2022年度-重癥監(jiān)護室院感質量考核標準

1、重癥監(jiān)護室院感質量考核標準,類別,分值,考核項目,扣分標準,扣分,一、醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求（5分）,5,1、科室內制定并落實相應的規(guī)章制度和工作流程。2、健全科內院感監(jiān)控小組，職責明確，落實到位，能解決實際問題。3、院感監(jiān)控小組開展日常院感管理工作，定期召開會議，分析、查找本科室院感管理工作中存在的問題，對本科室自我檢查和院內監(jiān)督檢查中發(fā)現的問題，及時整改，有持續(xù)整改措施。（能體現持續(xù)整改效果）4、無醫(yī)院感染責任暴發(fā)事件。,1、制度不健全或不完善，每項扣1分。2、持續(xù)改進措施不到位，每項扣1分。,1、查看制度和資料,1、制度不健全或不完善，每項扣1分；二、院感知識培訓

2、與教育（10分）,10,1、制定全年的院感知識培訓計劃，嚴格實施，效果良好。2、科室每月組織全員性院感知識培訓，并記錄?？苾仍焊兄R培訓資料、記錄保存完整，培訓內容充實。每月考試1次，有試卷，資料完整。3、接受院內組織的院感知識培訓，出勤率95%，合格率100%。4、醫(yī)務人員應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物合理應用、標準預防以及與醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、規(guī)范性文件等知識；應了解本科室醫(yī)院感染發(fā)病率及高發(fā)部位、常見病原菌及特殊病原體感染患者的防控等。5、衛(wèi)生保潔人員應該熟知有關消毒隔離知識。,1、無學習計劃和培訓記錄，扣2分。2、現場提問，學習未取得明顯效果，1人次扣1分。

3、3、醫(yī)院組織的培訓，出勤率、合格率達不到要求分別扣2分。,1、查看資料,1、無學習計劃和培訓記錄，扣2分；三、醫(yī)院感染防控措施落實（50分）,5,（一）環(huán)境要求1、建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，區(qū)域內房間設置及人、物和潔、污流向符合要求。2、床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換，住院時間超過一周時，應每周更換；枕芯、被褥、病床隔簾、床墊等應定期清洗與消毒，被血液體液污染時應及時更換、清洗與消毒。3、清潔病房或診療區(qū)域時，應有序進行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應遵循清潔單元化操作?；颊叱鲈?、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。4、檫

4、拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，檫拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換；不應將使用后或污染的抹布或地巾重復浸泡至清水、使用中清潔劑和消毒劑內，應分別清潔、消毒處理，晾干備用。不同區(qū)域的地巾應標記清楚，定點放置。5、病歷夾每周至少清潔消毒一次。6、對傳染病患者及用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。7、落實終末消毒制度。,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,查看現場,1項不符合要求扣1分,5,（二）治療室、換藥室要求1、保持室內物體表面、地面清潔。室內設流動水洗手池、洗手液、干手設備、速干手消毒劑等。2、醫(yī)護人員進入室內應衣帽整潔。嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

5、3、空氣消毒機或紫外線消毒裝置規(guī)范使用，并按要求做好監(jiān)測、登記。4、無菌物品存放符合要求，并在有效期內使用；一次性物品與非一次性物品分層擺放。5、治療室、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，銳器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。6、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢棄物袋內并及時密封。7、清潔用具用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,8,（三）安全注

6、射 1、有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落實到位。2、注射環(huán)境清潔，操作前半小時應停止清掃地面等工作，嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。3、配藥、皮試、注射、免疫接種等操作，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。切忌只換針頭不換注射器。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。5、無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在包裝外注明開啟時間，提倡使用小包裝。6、一次性小包裝的安爾碘、酒精、碘伏等皮膚消毒液，一經打開在7天內使用，注明開啟時間。7、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開

7、啟時間。8、各種注射嚴格執(zhí)行一人一針一管一帶，止血帶一用一更換，用后由供應室統(tǒng)一消毒發(fā)放。9、醫(yī)務人員操作前準備：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范著裝，嚴格按要求進行藥品、無菌物品檢查。10、注射過程中要求：熟練操作規(guī)程，嚴格無菌操作，正確皮膚消毒，一次性物品正確使用。做好醫(yī)療廢物的分類，處置符合要求。11、藥品保存應遵循廠家建議，不得保存在與患者密切接觸區(qū)域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,查看現場,1項不符合要求扣1分,8,（四）中醫(yī)臨床操作1、進行各項中醫(yī)操作前，均應做好手衛(wèi)生。2、進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒(

8、消毒液無菌棉球檫拭2遍、消毒范圍55cm、消毒棉球一穴一換，不得使用同一個棉球檫拭兩個以上部位）；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三菱針、小針刀等）應做到“一人一針一用一滅菌”或一次性使用。3、進行拔罐、刮痧、中藥浴足等操作時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關器具（火罐、刮痧板）和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用，用后按照醫(yī)療垃圾的分類分別處置；可重復使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行消毒或滅菌。,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,查看現場,1項不符合要

9、求扣1分,8,（五）醫(yī)療用品使用要求1、使用符合規(guī)定的醫(yī)療用品并在有效期內使用。2、一次性使用的醫(yī)療用品不得重復使用。3、非一次性使用的醫(yī)療用品統(tǒng)一到供應室清潔消毒滅菌。4、氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐的濕化液應采用無菌水。5、使用中的呼吸機外表面及面板每日清潔消毒12次；呼吸機外管路及配件一人一用一消毒/滅菌，長期使用者每周更換；呼吸機內部管路消毒符合要求。 ,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,查看現場,1項不符合要求扣1分,6,（六）各種置管后的感染防控措施1、呼吸機相關肺炎、導尿管相關泌尿系感染、中心靜脈置管相關血流感染防控措施落實到位。2、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加

10、強醫(yī)院感染監(jiān)測，定期對病人的分泌物、引流物等作細菌培養(yǎng)，發(fā)現感染或疑似感染，應立即采取措施，上報感染管理科。3、不論穿刺、動靜脈置管、氣管切開護理等均要遵守無菌原則。各種置入體內的導管不宜放置過久，每班嚴密觀察，發(fā)現異常及時處理。,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,查看現場,1項不符合要求扣1分,6,（七）多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施1、制定并完善科室內多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度、防控措施和工作流程。2、嚴格落實多重耐藥菌感染的防控措施：手衛(wèi)生、無菌操作、隔離措施、保潔和環(huán)境消毒、醫(yī)療垃圾處置等。3、多重耐藥菌感染控制有效，抗菌藥物使用合理。4、重點科室（重癥醫(yī)學科、肺病科、神經內科、腎病科

11、、心血管科等）了解多重耐藥菌發(fā)的檢出變化情況和感染趨勢。,1、查看資料，現場提問，1項不符合要求扣1分。,1、查看現場,1項不符合要求扣1分,4,（八）手術操作1、擇期手術患者術前清潔手術部位皮膚，備皮應當在手術當日進行，手術切口皮膚消毒范圍應當符合手術要求。2、對于需要引流的手術切口，應首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。術后保持引流通暢，根據病情盡早為患者拔除引流管。,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,查看現場,1項不符合要求扣1分四、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測（5分）,5,1、按計劃開展空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的細菌總數監(jiān)測，結果符合

12、要求。 2、使用中消毒劑監(jiān)測染菌量監(jiān)測：滅菌劑每月一次、消毒劑每季一次；結果符合標準要求。3、使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求；濃度監(jiān)測應遵循產品說明書；連續(xù)使用消毒劑每日使用前應進行有效濃度監(jiān)測；使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時，應現配現用，并在每次配置后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。4、 紫外線燈管強度監(jiān)測至少每半年一次，符合標準；使用記錄規(guī)范，燈管使用時間、累計照射時間、擦拭記錄、使用人簽名完整。5、監(jiān)測結果記錄單保存完整。監(jiān)測結果不符合要求應及時查找原因，并改進。,1、查看資料和記錄，1項不符合要求扣1分。 ,查看資料和記錄,1項不符合要求扣1分 五、感染病例監(jiān)測（5分）,5,1

13、、科內發(fā)現醫(yī)院感染病例時，應24小時內上報醫(yī)院感染病例報告卡。2、疑有醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時報告并按照醫(yī)院院內感染暴發(fā)處理流程的要求進行調查處理。3、醫(yī)院感染發(fā)病率、無菌切口感染率、醫(yī)院感染漏報率應達到標準要求。,1、查看現場，1項不符合要求扣1分。,查看現場,1項不符合要求扣1分六、醫(yī)務人員手衛(wèi)生及職業(yè)防護（10分）,10,1、按要求配備流動水洗手設備及手消毒設施，手衛(wèi)生用品滿足醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求。洗手池旁應有六步洗手圖，使用干式肥皂或皂液，盛放皂液的容器應當每周清潔和消毒，剩余的皂液應棄去；正確選擇干手用品，一人一用；手消毒劑注明開啟時間，有效期30天。（即根據說明書要求注明開啟時間）2

14、、有手衛(wèi)生知識的培訓計劃和培訓記錄；掌握正確的洗手方法及手消毒方法，普通科室正確率95%，重點科室100%；手衛(wèi)生知識的知曉率100%。3、醫(yī)務人員在診療護理操作過程中，嚴格掌握并落實手衛(wèi)生指征。4、醫(yī)務人員甲縫無污垢，指甲長度適中。洗手池及水龍頭保持清潔。5、正確使用銳器盒，防止銳器傷。如發(fā)生針刺傷，將職業(yè)暴露不良事件報告表報院感科，再按流程處理。6、提高防護意識，工作人員工作時穿工作服，診療、護理操作過程中按規(guī)定要求防護（戴帽子、外科口罩、手套、必要時穿隔離衣、戴護目鏡等）。7、不得穿工作服出入食堂及其他公共場所。手術衣只能在手術區(qū)域內穿著，不得穿手術衣進入病區(qū)。,1、查看現場。2、手消毒

15、劑和干手紙的領取記錄，符合工作量。3、手衛(wèi)生屬今年單項考核，1項不合格本項目不得分。4、發(fā)生職業(yè)暴露不良事件未上報，扣2分。,1、查看現場,1、手衛(wèi)生屬今年單項考核，1項不合格本項七、加強細菌耐藥監(jiān)測和臨床微生物標本檢測（10分）,10,1、嚴格按照抗菌藥物合理使用管理制度的要求，合理使用抗生素。2、在治療性應用抗菌藥物時，先留取相應標本送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果。接受抗菌藥物治療的住院患者， 抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于50%。發(fā)生醫(yī)院感染的患者， 醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率不低于90%。接受兩個或以上重點藥物聯用的住院患者，聯合使用前病原學送檢率應達到100%。,1、查閱

16、病歷。2、微生物標本送檢率屬今年單項考核內容，1項不合格本項目不得分。,查閱病歷,微生物標本送檢率屬今年單項考核內容，1八、醫(yī)療廢物管理（5分）,5,1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理辦法和醫(yī)療廢物管理條例。按照醫(yī)療廢物分類目錄正確分類收集。針頭、刀片等銳器應放入銳器盒內，外套黃色垃圾袋，銳器盒不得重復使用。2、醫(yī)療廢物包裝完好，無破損，至3/4滿時應立即收集，并將填寫有種類、重量、科室、日期的標識貼貼于垃圾袋的封口處。3、醫(yī)療廢物登記本，交接登記清楚，雙向簽字，記錄完整，資料至少保存5年。4、醫(yī)療廢物日產日清，不得在人員活動區(qū)域及露天存放，應專人管理。銳器盒存放不得超過48h。5、特殊感染患者產生的廢物應置于雙