伴有乙肝的腫瘤患者的抗病毒治療貴陽治療肝病醫(yī)院

1、（優(yōu)選）伴有乙肝的腫瘤患者的抗病毒治療貴陽治療肝病醫(yī)院第一頁，共二十八頁。治療流程慢性乙型肝炎代償性肝病失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者等HBeAg陽性HBeAg陰性ALT 2ULNHBV DNA 1105ALT 2ULN HBV DNA 104ALT 1 log 下降1 log)乙肝治療的線路圖-范例不改變治療方案且可延長隨訪間隔開始治療加強隨訪/考慮調(diào)整治療方案聯(lián)合用藥或換藥, 并縮短隨訪間隔第十四頁，共二十八頁。隨機、開放、多中心IIIb期研究顯示：24周從阿德福韋酯轉(zhuǎn)換至替比夫定的患者可見到快速明顯的病毒抑制且1年的病毒學(xué)反彈為零A替比夫定 600 mg/day (n = 45)基線

2、24周初步分析52周最終分析B阿德福韋酯 10 mg/day (n = 44)C替比夫定600 mg/day阿德福韋酯 10 mg/day (n = 46)C1年病毒學(xué)反彈:替比夫定: 4%阿德福韋酯: 2%阿德福韋酯轉(zhuǎn)換組:0%4.33.03.023456789100481216202428323640444852AdefovirAdefovir to TelbivudineTelbivudine第十五頁，共二十八頁。長期性的原因1、如何能徹底治愈 只有清除cccDNA2、如何清除cccDNA1）徹底抑制病毒復(fù)制，等待cccDNA和/或受染肝細(xì)胞耗竭，據(jù)推算至少需要14年?；虻却龣C體特異性免

3、疫 的恢復(fù)（個體差異很大）2）提高機體的特異性免疫, 目前在試驗階段，只能作為輔助治療。第十六頁，共二十八頁。長期治療有沒有壞處1、很多疾病需要長期（甚至終生）治療。如糖尿病，高血壓 等，慢性乙肝？2、兩個問題需要解決1）會不會有嚴(yán)重不良反應(yīng) :核苷類似物是相當(dāng)安全的。干擾素也可較長期應(yīng)用2）病毒會不會變異而耐藥 ？一些新的核苷類似物出現(xiàn)，也基本解決。第十七頁，共二十八頁。104周常見不良事件發(fā)生率替比夫定(n=680)%拉米夫定(n=687)%Total%AE患者817779上呼吸道感染171516鼻咽炎151314頭痛121413疲勞141213血CK升高12810咳嗽878流感788上腹

4、痛677醫(yī)學(xué)處置操作后疼痛767腹瀉766嘔吐756咽喉痛656頭暈565 關(guān)節(jié)痛555 消化不良4655%以上發(fā)生率的不良事件第十八頁，共二十八頁。如何長期應(yīng)用核苷類似物： 長期連續(xù)應(yīng)用，耐藥再加藥或換藥干擾素 ：達(dá)到低標(biāo)準(zhǔn)后，逐漸減量，長期小量維持；或間歇3-6月（每月復(fù)查）后進行3-6月抗復(fù)發(fā)治療，逐漸延長間歇期，縮短治療期。（均需要探索）第十九頁，共二十八頁。停止治療后如何監(jiān)測?對于應(yīng)答者，監(jiān)測ALT 和HBV標(biāo)志(包括HBV DNA)，前3個月每月1次以發(fā)現(xiàn)早期反跳，以后每3個月（肝硬化病人和HBeAg/HBV DNA仍然陽性者）到6個月1次 對于無應(yīng)答者需要進一步的監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)延遲

5、應(yīng)答，以及計劃下一步治療 第二十頁，共二十八頁。何時停止口服治療? 核苷類抗病毒藥物:替比夫定、恩替卡韋,拉米夫定, 或阿德福韋推薦的療程為：最少 “1 .5年” HBeAg 陽性病人，間隔6個月以上，2次均為 HBeAg 轉(zhuǎn)換，HBV DNA 陰性Liver International 2005:25:472-489 第二十一頁，共二十八頁。免疫抑制病人 接受免疫抑制治療或化療前，應(yīng)篩查HBsAg如果 HBsAg 陽性，推薦在治療前6周至治療后應(yīng)用替比夫定、恩替卡韋、拉米夫定或阿德福韋。免疫抑制病人如何處理?第二十二頁，共二十八頁。應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者暴露后的時間（周）048121

6、6202428323652100化療慢性肝炎肝硬化ALT恢復(fù)急性肝炎HBV DNA免疫抑制免疫反彈急性肝衰竭死亡第二十三頁，共二十八頁。預(yù)防化療和免疫抑制劑治療中HBV再活動0/160/16(9/29)(6/29)p=0.05p0.0245 例患者接受化療，分為2組， 年齡、性別、類固醇以及化療兩組具有可比性第二十四頁，共二十八頁。因其他疾病接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素) 治療的HBsAg陽性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服核苷類似物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定），化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時間。對耐藥者，改

7、用其他核苷 (酸) 類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意。 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者第二十五頁，共二十八頁?？寡妆８沃委煾闻K炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的重要因素，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞、延緩肝纖維化的發(fā)展。易善復(fù)、甘草酸制劑等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善生化學(xué)指標(biāo) 。第二十六頁，共二十八頁。肝功能損傷肝細(xì)胞對有害物質(zhì)的耐受性下降解毒功能受損膜結(jié)合的酶(脂代謝酶和解毒酶)活性下降代謝功能受損肝細(xì)胞中ALT/AST溢出各種病因均導(dǎo)致肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞ALTAST胞膜破裂磷脂丟失,脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)破壞血液中A