伴有乙肝的腫瘤患者的抗病毒治療貴陽治療肝病醫(yī)院

1、（優(yōu)選）伴有乙肝的腫瘤患者的抗病毒治療貴陽治療肝病醫(yī)院第一頁，共二十八頁。治療流程慢性乙型肝炎代償性肝病失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者等HBeAg陽性HBeAg陰性ALT 2ULNHBV DNA 1105ALT 2ULN HBV DNA 104ALT 1 log 下降1 log)乙肝治療的線路圖-范例不改變治療方案且可延長隨訪間隔開始治療加強隨訪/考慮調(diào)整治療方案聯(lián)合用藥或換藥, 并縮短隨訪間隔第十四頁，共二十八頁。隨機、開放、多中心IIIb期研究顯示：24周從阿德福韋酯轉(zhuǎn)換至替比夫定的患者可見到快速明顯的病毒抑制且1年的病毒學反彈為零A替比夫定 600 mg/day (n = 45)基線

2、24周初步分析52周最終分析B阿德福韋酯 10 mg/day (n = 44)C替比夫定600 mg/day阿德福韋酯 10 mg/day (n = 46)C1年病毒學反彈:替比夫定: 4%阿德福韋酯: 2%阿德福韋酯轉(zhuǎn)換組:0%4.33.03.023456789100481216202428323640444852AdefovirAdefovir to TelbivudineTelbivudine第十五頁，共二十八頁。長期性的原因1、如何能徹底治愈 只有清除cccDNA2、如何清除cccDNA1）徹底抑制病毒復制，等待cccDNA和/或受染肝細胞耗竭，據(jù)推算至少需要14年?；虻却龣C體特異性免

3、疫 的恢復（個體差異很大）2）提高機體的特異性免疫, 目前在試驗階段，只能作為輔助治療。第十六頁，共二十八頁。長期治療有沒有壞處1、很多疾病需要長期（甚至終生）治療。如糖尿病，高血壓 等，慢性乙肝？2、兩個問題需要解決1）會不會有嚴重不良反應 :核苷類似物是相當安全的。干擾素也可較長期應用2）病毒會不會變異而耐藥 ？一些新的核苷類似物出現(xiàn)，也基本解決。第十七頁，共二十八頁。104周常見不良事件發(fā)生率替比夫定(n=680)%拉米夫定(n=687)%Total%AE患者817779上呼吸道感染171516鼻咽炎151314頭痛121413疲勞141213血CK升高12810咳嗽878流感788上腹

4、痛677醫(yī)學處置操作后疼痛767腹瀉766嘔吐756咽喉痛656頭暈565 關節(jié)痛555 消化不良4655%以上發(fā)生率的不良事件第十八頁，共二十八頁。如何長期應用核苷類似物： 長期連續(xù)應用，耐藥再加藥或換藥干擾素 ：達到低標準后，逐漸減量，長期小量維持；或間歇3-6月（每月復查）后進行3-6月抗復發(fā)治療，逐漸延長間歇期，縮短治療期。（均需要探索）第十九頁，共二十八頁。停止治療后如何監(jiān)測?對于應答者，監(jiān)測ALT 和HBV標志(包括HBV DNA)，前3個月每月1次以發(fā)現(xiàn)早期反跳，以后每3個月（肝硬化病人和HBeAg/HBV DNA仍然陽性者）到6個月1次 對于無應答者需要進一步的監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)延遲

5、應答，以及計劃下一步治療 第二十頁，共二十八頁。何時停止口服治療? 核苷類抗病毒藥物:替比夫定、恩替卡韋,拉米夫定, 或阿德福韋推薦的療程為：最少 “1 .5年” HBeAg 陽性病人，間隔6個月以上，2次均為 HBeAg 轉(zhuǎn)換，HBV DNA 陰性Liver International 2005:25:472-489 第二十一頁，共二十八頁。免疫抑制病人 接受免疫抑制治療或化療前，應篩查HBsAg如果 HBsAg 陽性，推薦在治療前6周至治療后應用替比夫定、恩替卡韋、拉米夫定或阿德福韋。免疫抑制病人如何處理?第二十二頁，共二十八頁。應用化療和免疫抑制劑治療的患者暴露后的時間（周）048121

6、6202428323652100化療慢性肝炎肝硬化ALT恢復急性肝炎HBV DNA免疫抑制免疫反彈急性肝衰竭死亡第二十三頁，共二十八頁。預防化療和免疫抑制劑治療中HBV再活動0/160/16(9/29)(6/29)p=0.05p0.0245 例患者接受化療，分為2組， 年齡、性別、類固醇以及化療兩組具有可比性第二十四頁，共二十八頁。因其他疾病接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素) 治療的HBsAg陽性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服核苷類似物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定），化療和免疫抑制劑治療停止后，應根據(jù)患者病情決定停藥時間。對耐藥者，改

7、用其他核苷 (酸) 類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應十分注意。 應用化療和免疫抑制劑治療的患者第二十五頁，共二十八頁。抗炎保肝治療肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的重要因素，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細胞破壞、延緩肝纖維化的發(fā)展。易善復、甘草酸制劑等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善生化學指標 。第二十六頁，共二十八頁。肝功能損傷肝細胞對有害物質(zhì)的耐受性下降解毒功能受損膜結(jié)合的酶(脂代謝酶和解毒酶)活性下降代謝功能受損肝細胞中ALT/AST溢出各種病因均導致肝細胞膜結(jié)構的破壞ALTAST胞膜破裂磷脂丟失,脂質(zhì)雙層結(jié)構破壞血液中A