骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防PPT

1、關(guān)于骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成 肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高術(shù)式DVT (%)PE (%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.

2、1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻: 靜脈血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453該人群處于VTE極高危狀態(tài) 國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率 02-0703-03亞洲19個中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術(shù)96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國：北京協(xié)和 北大人民

3、 上海六院 中國臺灣 韓國 馬來西亞 菲律賓 印尼 泰國 結(jié)果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 VTE 的危險因素VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子Leiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合

4、征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。 第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的診斷約 50% 80% 的 DVT 可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于

5、對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一） DVT 的診斷 1 有癥狀和體征的 DVT 臨床特點（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans 征和 Neuhofs 征陽性。Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小

6、腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗。 第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的診斷（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致 PTE ( 見后 ) 。2靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（1）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography )：通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95% 以上

7、的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng) 57d后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。（3）放射性核素血管掃描檢查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對 DVT 診斷有價值的無創(chuàng)檢查。第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的診斷（4）螺旋 CT 靜脈造影 （computed tomo-venog

8、raphy，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影 (venography)：是確定診斷的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。（6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀 DVT 的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。（7）血漿 D 二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（99%）。急性 DVT 或 PTE 時 D 二聚體多大于 500

9、g/L，故 D 二聚體 500g/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500g/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷 DVT 時，應(yīng)同時考慮有無 PTE 存在，反之亦然。第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE 的診斷1.PTE 的臨床表現(xiàn)（1）無論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是 P

10、TE 最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 線片上可有實變。（2）迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示 PTE 的唯一癥狀。 （3）暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學反應(yīng)的中心型 PTE 病人的特點，常伴有血流動力學改變及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和（ 或 ）急性右心衰竭的臨床體征。 第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PET的診斷2.PTE 的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等

11、做如下選擇：（1）胸部 X線片：通常有異常表現(xiàn)，最常見兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異，主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。（2）血氣分析：PTE 通常伴有低氧血癥，但超過20 的患者動脈血氧分壓正常。（3）心電圖：PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn) （ SQT 圖形，1 V3 導聯(lián) 波倒置，右束支阻滯 ），但這種改變通常與嚴重的 PTE 相關(guān)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時也可以出現(xiàn)。（4）放射性核素肺掃描檢查：是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，應(yīng)用安全，但特異性有限，對可疑的 PTE 診斷有一定價值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時，

12、患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99mTc標記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細血管床，而毛細血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床無微粒分布，在隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。 第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PET的診斷（5）螺旋 CT 肺動脈造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：由于敏感性、特異性可達 95%，已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接觀察到肺動脈內(nèi)的血栓，

13、表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積不等的胸膜浸潤。（6）肺血管造影：使用指征為非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果，有極高出血危險的罕見情況(如神經(jīng)外科術(shù)后)，肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?，使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過敏的禁忌證及肺血管造影的相對禁忌證。相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓 ( 平均肺動脈壓 40mmHg )。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血

14、管完全阻塞 （ 最好是造影劑柱有凹的邊緣 ） 或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。（7）超聲心動圖：可在床邊進行。對鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況有重要價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷，如顯示肺動脈近端血栓可確診。（8）血漿 D 二聚體測定：如前所述，其診斷或鑒別診斷的價值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度 判斷指標低度危險手術(shù)時間45 40歲 無危險因素中度危險手

15、術(shù)時間45 4060歲 無危險因素手術(shù)時間45 40歲 無危險因素高度危險手術(shù)時間3.0增加出血風險 易受藥物及食物影響第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)防注意事項 注意藥物使用說明、注意事項和副作用 肝腎功能損害者 LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者 椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi) 避免用抗凝藥物 區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢） 注意用藥 停藥及拔管時間第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項阿司匹林 術(shù)前5天停用華 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48hr后拔管L M W H 末次給藥18hr后拔管肝 素 末次給藥812hr后拔管磺達

16、肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)防禁忌證 近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR） 髖

17、部周圍骨折手術(shù) 基本預(yù)防 + 物理預(yù)防 + 藥物預(yù)防第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月THR及TKR后的藥物預(yù)防 LMWH 術(shù)前12hr內(nèi)不再使用 術(shù)后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常規(guī)劑量 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復(fù)常規(guī)劑量 華法林 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用 監(jiān)測INR(2.02.5) 3.0第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月磺達肝癸鈉2.5mg 皮下注射 術(shù)后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）開始利伐沙班10mg 口服 1次/日 術(shù)后610h開始（硬膜外管拔除后610開始）Xa因子抑制劑 第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

18、THR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE高出血風險患者 建議物理預(yù)防 風險下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時內(nèi)手術(shù)者術(shù)后1224hr（硬膜外腔導管拔除后24hr）皮下 常規(guī)劑量LMWH 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日常規(guī)劑量磺達肝癸鈉 2.5mg 術(shù)后624hr 皮下注射術(shù)前或術(shù)后當晚用華法林者 需監(jiān)測INR(2.02.5) 調(diào)整藥物劑量第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防延遲手術(shù)者 入院即開始綜合預(yù)防 術(shù)前12小時停用LMWH 術(shù)前不建議用磺達肝癸鈉（半衰期長） 若術(shù)前已用藥物抗凝 盡量避免硬膜外麻醉 術(shù)后用法同12小時內(nèi)手術(shù)者