口腔科治療項目同意書1

1、在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況 ,以利決定是否病史造成不良后果，由患者自行負責。1.藥物及麻醉過敏史、手術史2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況 ,以利決定是否病史造成不良后果，由患者自行負責。1.藥物及麻醉過敏史、手術史2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)3.全身系統(tǒng)性疾病

2、如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。拔牙注意事項1.1 ,輕輕吐出2.二十四小時內(nèi)不能刷牙漱口 ,不食過熱食物 ,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動3.二十四小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況 ,如為血塊應立即到醫(yī)院復診醫(yī)院復診4.拔牙后出現(xiàn)

3、感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥（如癥狀無法緩解需及時到醫(yī)院復診）5.一般拔牙后 1-3 月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療全部費用。4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥（如癥狀無法緩解需及時到醫(yī)院復診）5.一般拔牙后 1-3 月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療全部費用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字簽字日期根管治療知情同意書患者姓名性別年齡診斷1.牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國1.牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國2.2.根管治療是一種較

4、為復雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X 備、封藥、充填和拍攝多張X 線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。3.3.X 線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。

5、4.4.根管預備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。3.一步治療。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治需全部費用。患者或委托人簽字簽字人與患者關系上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治需全部費用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字簽字日期簽字日期冠橋修復知情同意書患者姓名性別年齡診斷牙缺失的一種方法。進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎，在術后出現(xiàn)一或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。冠橋修復的材料有金屬、金

6、屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字簽字日期各類修復體因金屬材料不同而價格不同對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金，當貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費相

7、應作出調(diào)整每單位修復體包含貴金屬含量克若超重則元/上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字簽字日期樁核修復知情同意書患者姓名性別年齡診斷1.當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固1.當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。2.2.的牙齒，修復后可能會出現(xiàn)根尖病變。3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。4.需要樁核修

8、復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現(xiàn)根裂。者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者或委托人簽字簽字人與患者關系醫(yī)生簽字簽字日期可摘局部義齒修復知情同意書患者姓名性別年齡診斷可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和

9、適應能力有關， 牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)?？烧植苛x齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物夜間睡眠不宜戴用假牙?？烧植苛x齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清 意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所

10、需全部費用?；颊呋蛭腥撕炞只颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字簽字日期醫(yī)生簽字簽字日期牙周手術知情同意書患者姓名性別年齡診斷擬 定 手 術 ：麻 醉 方式：經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件， 現(xiàn)將有關術前術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明：麻醉意外，暈厥，藥物過敏等術中出血及術后滲血或血腫術中根據(jù)情況改變手術方案或終止手術術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難術后傷口感染或裂開術后牙齦退縮，齦乳頭消失患牙承受合力過大會導致牙周繼續(xù)破壞或根折 8術后手術切口形成疤痕影響美觀全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大（或

11、理解，同意手術治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字患者或委托人簽字簽字人與患者關系醫(yī)生簽字簽字日期正畸治療知情同意書患者姓名 性別 年齡 診斷牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動到正常位置,因此療程比較長,一般乳牙和替1 ,1 3 年,以防復發(fā)。接受正畸治療必須注意的問題,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛35 而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈， 否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治

12、療。物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、 弓3 個月需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取組織器官的意外損傷。盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有須通過拔牙才能矯正。18 療時機。(TMD)發(fā)病率與TMD TMD 請向你的主診醫(yī)生說明。根吸收, 極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。保持問題治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預防延緩復發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器 1-2 年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復發(fā)情況，只能重新進行矯治并收取費用。矯正資料X 光片

13、是醫(yī)生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應配合患者或委托人簽字簽字人與患者關系醫(yī)生簽字簽字日期患者或委托人簽字簽字人與患者關系醫(yī)生簽字簽字日期總義齒修復知情同意書患者姓名性別年齡診斷對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導耐心使用?？偭x齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，

14、我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊呋蛭腥撕炞趾炞秩伺c患者關系醫(yī)生簽字簽字日期種植牙知情同意書患者姓名性別年齡診斷疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行口腔種植修復治療治療方案：手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復治療可能發(fā)生的一些風險， 有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，

15、 甚至危及生命。我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官， 如下頜神經(jīng)管等；骨側(cè)壁穿孔；調(diào)改、損傷鄰牙和對合牙；術中、術后出血；上頜竇穿孔；局部腫痛；各種感染（ 細菌、真菌、病毒等）局部皮下淤血及皮膚一時性變色；局部一時性或永久性麻木；頜骨骨折；誘發(fā)全身并發(fā)癥；種植體愈合不良；種植體脫落；修復體顏色與天然牙齒接近但不能完全相同， 牙齒顏色復雜者更難配色， 與天然牙齒存在色差；術中可能改變手術方案或終止手術；有時無法成功兼顧功能和美觀或美觀達不到預期，如特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外， 醫(yī)生會采取積極應對措施?；?/p>