對預激綜合征房室旁路的最新認識及射頻消融治療

1、對預激綜合征房室旁路的最新認識及射頻消融治療中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院：孫英賢編者按：本文詳細的介紹了對預激綜合征房室旁道的認識，從開始的把Kent發(fā)現(xiàn)的經(jīng)心房和心室之間的連接稱為旁路，到目前認為典型的房室旁路即心內(nèi)膜旁路，它的解剖是像Becker在1985年報道的那樣走行于房室瓣葉的根部的纖細心肌組織。通過新的認識完善了、對預激綜合征房室旁道的診斷及射頻消融治療。 對預激綜合征房室旁道的認識可追溯到約一百多年前，Kent在對動物的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，在心臟房室瓣環(huán)的心房側有類似房室結樣組織，這些組織有的與心室相連，其后Kent在對人的解剖研究中，又有同樣的發(fā)現(xiàn)。當時Kent推斷房室之間通過這些類似房室

2、結樣組織有多處相連，并有電傳導功能。隨著人類對心臟解剖及心電活動認識的深入，人們發(fā)現(xiàn)在正常人群中心房與心室之間的電傳導只有一個通路，即房室結、希氏束及其分支的傳導系統(tǒng)，其他部分的房室瓣環(huán)是絕緣的，沒有電傳導功能。這樣人們把Kent發(fā)現(xiàn)的經(jīng)心房和心室之間的連接稱為旁路。上世紀三十年代，Wolff、Parkinson、White在對心電圖研究中發(fā)現(xiàn)一種寬QRS伴有預激波并伴有心動過速患者的心電圖表現(xiàn)，他們推斷這種心電圖表現(xiàn)及心動過速是由Kent發(fā)現(xiàn)的旁路引起的，就是我們今天所說的WPW綜合征。四十年代人們在有這種心電圖表現(xiàn)伴心動過速的死亡病人解剖中證實了旁路的存在，這種旁路與Kent解剖中發(fā)現(xiàn)的類

3、結節(jié)樣組織有所不同，它是連接心房與心室的一種非常纖細的肌組織，具有電傳導功能。直到上世紀七十年代，才有更多的預激綜合征死亡患者的解剖學道，并發(fā)現(xiàn)房室旁道的共同規(guī)律。臨床上所見預激綜合征就是這種纖細的肌組織所引起,它走形于房室環(huán)根部，兩端與心房、心室相連，非?？拷膬?nèi)膜1。 在射頻消融治療的時代之前，人們認為對預激綜合征WPW的認識已經(jīng)很完善，甚至對一些解剖發(fā)現(xiàn)也不引起重視。80年代有研究在預激綜合征伴 HYPERLINK /jibing/fangchan.htm t _blank 房顫的患者死亡患者解剖中發(fā)現(xiàn)有的旁道是由憩室引起的，當時人們認為這只是預激綜合征中一些特殊的病人。90年代隨著射頻

4、消融技術的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)在旁道患者中尤其是在后間隔旁道及左室后旁道中，一部分病人在心內(nèi)膜消融極難成功，而在位于心外膜的冠狀靜脈竇中可成功消融旁路，人們稱這些旁道為心外膜旁道。當時人們認為心外膜旁道是與心內(nèi)膜旁道一樣的旁道，只是旁道在瓣環(huán)上的位置不同而已。直到本世紀初我們的研究發(fā)表后，對心外膜旁路才有一個系統(tǒng)的認識。心外膜旁道與普通旁道不同，是冠狀靜脈竇參與的旁道。冠狀靜脈竇的近端與心房有廣泛的連接，心中靜脈（MCV），心后靜脈（PV）及憩室上面有心肌覆蓋，電生理證實這些肌組織與其它心房肌組織有電傳導功能，如果這些部位的肌束或者憩室上的肌束與心室肌相連，就形成心外膜旁道2。此類旁道位于心外膜而遠

5、離心內(nèi)膜, 在心內(nèi)膜標測無旁道電位，A、V波不融合，反復放電不能阻斷旁道。它是導致后間隔區(qū)旁道消融失敗的主要原3-6心內(nèi)膜及外膜旁道的解剖心內(nèi)膜旁路的解剖特點并不是像Kent當年研究所發(fā)現(xiàn)的那樣。典型的房室旁路即心內(nèi)膜旁路，它的解剖是像Becker在1985年報道的那樣走行于房室瓣葉的根部的纖細心肌組織。在人類胚胎心臟形成的早期，心房與心室是連接成一體的肌性組織，在胚胎心臟發(fā)育中位于心內(nèi)膜的房室墊向心內(nèi)生長，形成房室瓣瓣葉，同時向外生長形成瓣葉的根部。位于心外膜的房室溝中的脂肪組織向內(nèi)生長，與瓣葉根部相融合，形成房室瓣環(huán)。兩者融合后，瓣環(huán)應是絕緣的，無電傳導功能。如果兩者融合不好，有一束或幾束

6、肌組織殘留，這些殘留的肌組織與心房和心室都有連接，并有電傳導功能，這些殘留的肌組織就是心內(nèi)膜旁路。這可能就是心內(nèi)膜旁路形成的機制。心外膜旁道是與普通旁道完全不同的另一種旁道。表面上看他們的區(qū)別為一個位于心內(nèi)膜，另一個位于心外膜。它們的實質(zhì)區(qū)別有以下二個方面：第一是旁道的解剖和電生理特點不同。普通旁道位于房室瓣環(huán)根部，是一束纖細的肌組織，異常電傳導通過此肌組織連接心房與心室。而心外膜旁道廣義上講包括了冠狀靜脈竇，冠狀靜脈竇分支（或者憩室）和與靜脈相連的異常肌束，其電傳導經(jīng)過較長的通路。心外膜旁道與心房端有廣泛的連接，從冠狀靜脈竇到左心房都有連接，換言之心房與冠狀靜脈竇的連接就是旁道與心房的連接端

7、。旁道通過竇狀靜脈竇口上的異常傳導束或者憩室上的異常肌束與心室連接，構成旁路的心室端。它們之間的另一個區(qū)別是胚胎起源的不同。普通旁路與瓣環(huán)的形成有關，心外膜旁路則與冠狀靜脈竇的形成相關。在人類胚胎心臟發(fā)育的早期，心房與靜脈之間是靜脈竇。在相對低等動物中靜脈竇一直存在，其上面也有肌組織并有收縮功能。人的靜脈竇在發(fā)育過程中，右角逐漸溶入右心房，進而形成上、下腔靜脈之間的右心房平滑部分，而左角與左心房相連接形成冠狀靜脈竇，在這一發(fā)育過程中，靜脈竇左角可能發(fā)育不良而形成憩室或者其分支表面上的肌組織可能在發(fā)育中與心室相連，并有電傳導功能，就形成了我們今天見到的心外膜旁道。我們的研究發(fā)現(xiàn)2，在心外膜旁道中

8、約70的冠狀靜脈竇解剖是正常的，這些病人的異常連接是經(jīng)過心中靜脈或者心后靜脈與心室相連，其中絕大多數(shù)是經(jīng)心中靜脈與心室相連。約20的病人伴有憩室，憩室表面有肌組織，有收縮功能。這些病人的異常傳導束就是憩室上的肌組織，它與心室相連。另外有約10的病人有心中靜脈、心小靜脈的異常擴張，其表面的肌束與心室相連接而形成旁道。我們的研究提示，在201例未進行過消融治療的病人中只有4發(fā)現(xiàn)有憩室，而在發(fā)現(xiàn)憩室的36例病人中至少32例已經(jīng)接受過至少一次消融治療，其中34例的心外膜旁道與憩室相關。憩室在大小和形狀上有很大的不同，可以從5-50mm。有的憩室伴有多個分葉，大多數(shù)有明顯的頸部。這種靜脈畸形可以分布在從

9、靠近冠狀靜脈竇開口部至心大靜脈處，但是多數(shù)位于冠狀靜脈竇開口部近端1.5cm以內(nèi)。25的憩室起源于MCV，在這些病例中絕大多數(shù)通過心中靜脈上的肌束連接憩室，憩室再與心室相連，一少部分通過心后靜脈及冠狀靜脈竇上的肌組織與心室相連 (圖2)。圖由冠狀靜脈竇肌袖形成的心外膜旁道傳導示意圖（引自Yingxian Sun,et al. Circulation. 2002;106:1362-1367.） 診斷所有旁路有預激出現(xiàn)時，心電圖表現(xiàn)為PR間期縮短，delta波出現(xiàn)，QRS波群增寬及繼發(fā)性ST、T改變。心內(nèi)膜旁路在心電圖不同的導聯(lián)，其delta波可隨旁路部位的不同出現(xiàn)各種各樣的改變，并且心電圖特點可

10、用來判定心內(nèi)膜旁路的部位。而心外膜旁路，其心電圖可有一些表現(xiàn)，提示旁路可能位于心外膜。后間隔區(qū)心外膜旁道有一些心電圖表現(xiàn)。Arruda等根據(jù)I,aVL，II，III，aVF導聯(lián)的預激波極性將后間隔旁道分為右后間隔旁道、左后間隔旁道和位于冠狀靜脈竇及心中靜脈的旁道。右后間隔旁道的aVF導聯(lián)85以上預激波呈正向，左后間隔旁道aVF導聯(lián)預激波可呈負向、等電位線或正向，位于冠狀靜脈竇或心中靜脈內(nèi)的旁道，既心外膜旁路，表現(xiàn)為II導聯(lián)預激波和QRS波負向7。我們后來對心外膜旁路心電圖進行了研究，這些心電圖包括了Arruda當時報道的病例，我們發(fā)現(xiàn)，II導聯(lián)預激波呈負向對心外膜旁道的預測價值并不很高，但它仍

11、可做為一個預測指標，術前提示這部分病人可能有心外膜旁道。根據(jù)心內(nèi)電生理診斷心外膜旁道的主要依據(jù)是在心外膜記錄到比心內(nèi)膜更早的前傳心室激動，在冠狀靜脈竇肌束處記錄到最早的逆?zhèn)骷?，另外在心?nèi)膜標測無旁道電位，而在冠狀靜脈竇內(nèi)記錄到代表冠狀靜脈竇肌束激動的高振幅的旁道電位是心外膜旁道的重要指標。當滿足以下條件時可以診斷為經(jīng)心外膜旁道前向傳導2:在距離三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)偏心尖側1cm處記錄的最早心內(nèi)膜心室激動落后于遠場心室電位15ms；在心中靜脈、心后靜脈和冠狀靜脈竇憩室處記錄到的心室激動提前于心內(nèi)膜心室激動；在心中靜脈、心后靜脈或者冠狀靜脈竇憩室頸部可以記錄到領先于遠場心室電位之前的前傳旁道電位；

12、以及用心室期外刺激可以使冠狀靜脈竇肌束 電位與局部心房和心室激動分離（圖3）。當滿足以下條件時可以診斷為經(jīng)心外膜旁道逆向傳導2：在心中靜脈、心后靜脈或者冠狀靜脈竇憩室頸部記錄到最早的推測由冠狀靜脈竇肌束（冠狀靜脈竇肌性延伸）產(chǎn)生的高頻電位（相當于逆?zhèn)鞯呐缘离娢唬辉诠跔铎o脈開口部，冠狀靜脈竇肌束電位領先于冠狀靜脈竇肌袖電位；冠狀靜脈竇肌束電位向左側傳導，相比右心房首先激動左心房；利用心房期外刺激可以使冠狀靜脈竇肌束電位與局部心房和心室激動分離。圖3：顯示在2cm長的心中靜脈內(nèi)記錄到冠狀靜脈竇肌束的前向傳導電位。 RAA:右心房，HB：希氏束，RV：右心室，CS：竇狀靜脈竇，MCV：心中靜脈，C

13、SE：竇狀靜脈竇肌束電位。（引自Yingxian Sun,et al. Circulation. 2002;106:1362-1367.） 標測 心內(nèi)膜旁路的標測是我們大家都很熟悉的內(nèi)容，這里不再細談。以下主要涉及心外膜旁路的標測。 常規(guī)送入標測導管至右心耳，希氏束，冠狀靜脈竇和右心室。分別在右心耳，冠狀靜脈竇后側部，右心室間隔前基底部（旁希氏束起搏）和后基底部（靠近旁道部位）進行程控刺激，證實存在后間隔區(qū)旁道。在三尖瓣環(huán)、冠狀靜脈竇及靜脈分支和二尖瓣環(huán)區(qū)標測旁道的前傳和逆?zhèn)鳌Ｔ跇藴y經(jīng)旁道前傳時在右心耳行心房起搏有助于使冠狀靜脈竇電圖上的心房電位和冠狀靜脈竇肌袖電位和心室電位分離。標測經(jīng)旁道逆

14、傳時在左心室基底后側部起搏有助于使冠狀靜脈竇電圖上的心室和心房電位分離。 根據(jù)體表心電圖和腔內(nèi)電生理特點提示可能為心外膜旁道時，仍應常規(guī)進行心內(nèi)膜標測。在心內(nèi)膜側標測間隔確定旁道不在心內(nèi)膜時，就應該考慮冠狀靜脈竇參與的心外膜旁道的可能。有研究提示冠狀靜脈竇肌袖參與的心外膜旁道的特點包括：存在冠狀靜脈竇憩室，II導聯(lián)負向預激波，aVR導聯(lián)較陡的正向預激波，V6導聯(lián)深S波。同時存在aVR導聯(lián)較陡的正向預激波和V6導聯(lián)RS波時，對預示需要在冠狀靜脈竇或者心中靜脈內(nèi)消融的陽性預測值為918。當存在著這些特點或者在三尖瓣環(huán)標測失敗時，應該進行冠狀靜脈竇血管造影，并且仔細標測冠狀靜脈竇近端，心中靜脈和心后

15、靜脈，以及任何可見的憩室。 冠狀靜脈竇血管造影的方法可以采用逆行靜脈造影法，即將一根頭端帶球囊，頂端有內(nèi)腔的導管送入冠狀靜脈竇和心大靜脈，向球囊內(nèi)注入0.5-1.5ml空氣封堵心大靜脈。然后緩慢注入5-15ml造影劑至球囊遠端，同時緩慢后撤導管使心中靜脈、心后靜脈包括心小靜脈的整個靜脈系統(tǒng)正向充盈，逐漸顯影。這種方法成像清晰，但操作相對復雜。也可以采用經(jīng)左冠狀動脈造影注射造影劑延遲顯影冠狀靜脈竇血管系統(tǒng)。我們的研究顯示冠狀靜脈竇肌束連接在伴有后間隔旁道的病人中占21，占在此區(qū)域既往消融失敗病例的47。這些肌性連接最多見于心中靜脈（82），其次為心后靜脈（11），二靜脈同時存在（5），二靜脈之間

16、的冠狀靜脈竇部位（2）。一般在靜脈分支口內(nèi)5-20mm處記錄到旁道電位2。 通常通過右股靜脈途徑在冠狀靜脈竇和心中靜脈內(nèi)進行標測，有時通過右頸內(nèi)靜脈或者左鎖骨下靜脈途徑能更方便導管在冠狀靜脈竇內(nèi)標測。后間隔旁道消融靶點的標準包括：局部的AV或者VA時間小于40msec，或者局部的心室激動提前體表心電圖預激波15msec以上。在心外膜旁道中，通?？梢杂涗浀筋愃婆缘离娢坏墓跔铎o脈竇肌袖電位，心外膜旁道標測中旁道電位出現(xiàn)的比例非常高，接近100。有研究提示，在后間隔旁道的消融靶點中，31-33位于冠狀靜脈竇近端，9-21位于冠狀靜脈竇憩室處9。 消融心內(nèi)膜旁路，其實并不在心內(nèi)膜，它位于房室瓣環(huán)瓣葉的

17、根部。這個部位在心內(nèi)膜消融時，無論消融導管位于房室瓣瓣葉上，還是瓣葉下，只要標測準確，消融時能量都可到達旁路所在的部位，消除旁路，達到旁路治療的目的。心內(nèi)膜旁路消融的靶點都選擇在心內(nèi)膜，標測中標測到V波或逆行A波最提前、且有旁路電位的部位。右側旁路主要在三尖瓣環(huán)心房側標測并確定靶點；左側旁路可在心室側二尖瓣下選擇消融靶點，也可通過穿刺房間隔的方法，在二尖瓣環(huán)心房側標測選擇消融靶點。心外膜旁道的消融與心內(nèi)膜旁道不同，在心內(nèi)膜消融這些部位能量很難穿透心外膜，成功率非常低。心外膜旁道的最佳消融點是在心中靜脈、心后靜脈或憩室中記錄到旁道電位的部位，在這些部位消融放電的成功率非常高。在冠狀靜脈竇和其近端

18、靜脈分支內(nèi)消融時，必須要注意消融靶點與右冠狀動脈之間的關系。我們的研究發(fā)現(xiàn)在沒有冠狀靜脈竇憩室的心外膜旁道病例中，2/3的病例在冠脈造影中發(fā)現(xiàn)理想消融靶點到動脈的距離小于等于2mm，在部分小于等于2mm距離的病例中消融放電約2/3的患者出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，有的甚至出現(xiàn)急性心肌梗死，可能需行冠狀動脈介入治療。因此當血管造影顯示消融靶點與右冠狀動脈之間距離大于2mm時，可以采用鹽水灌注消融，能量控制在12-15W。而當二者之間距離小于2mm時，為了避免冠狀動脈狹窄的出現(xiàn)，我們常將導管在心中靜脈中進深一點或退淺一點，來減少消融中可能出現(xiàn)的危險，但最好將導管遠端電極移動到距動脈大于5mm的部位。需要注意

19、的是，消融導管與右冠狀動脈之間的距離隨著心動周期的變化在不斷變化，我們所強調(diào)的距離是心動周期中最近的距離。消融術后應復查左冠狀動脈造影延遲顯影冠狀靜脈竇及常規(guī)超聲心動圖檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。有條件時采用冷凍能量消融是一個比較安全的選擇，但復發(fā)率高。在冠狀靜脈竇內(nèi)較深處及靜脈分支和憩室內(nèi)放電時，還要注意，由于冠狀靜脈壁及其周圍心房壁較薄，消融有引起血管破裂的可能。同時由于靜脈堵塞和冷卻效應下降，會使常規(guī)射頻能量消融時電極溫度過高，有效輸出能量下降，損傷面積減小，焦痂形成，導管貼附到靜脈壁上。因此在冠狀靜脈竇內(nèi)標測到較大的旁道電位是低能量有效消融的關鍵。放電能量宜小不宜大，胸痛明顯必須停止放電

20、，減少能量或者改為時間累積法放電消融。大頭電極撤出前電極頭應先在局部輕輕轉動，保證脫離接觸后再后撤。使用鹽水灌注消融系統(tǒng)可以獲得更大的輸出能量，并可以降低焦痂形成的風險。同樣，采用冷凍消融方法也可以減少對血管的損傷。有時冠狀靜脈竇內(nèi)標測阻抗過高，這時無法放電，需要調(diào)整導管位置，冷凍消融可解決這一問題。理論上講，在從心房到冠狀靜脈竇到心中靜脈，到心中靜脈與心室的異常肌束到其與心室的連接部的任何部位阻斷其傳導都可使旁道的消融成功。因此當無法在冠狀靜脈竇及分支靜脈內(nèi)進行消融時，另一種方法可以選擇消融心外膜旁道的插入端，如心房與冠狀靜脈竇的連接端。雖然這種消融方法可以避免損傷冠狀動脈，但是這種消融是非

21、常困難的。由于冠狀靜脈竇與心房之間有廣泛的連接，有時消融心房某個插入端只能改變逆行激動順序而不能終止心動過速，因此需要進行逐點消融，直到分離冠狀靜脈竇與左房及右房的所有連接點。而心外膜旁道的心室插入端通常只有一處，因此消融心室側可能會更加有效。還有一種消融方法是在心內(nèi)膜消融使其能量穿透到心外膜。它的消融方法是在心內(nèi)膜距心外膜旁道走行接近的地方標測旁道電位，在心內(nèi)膜上可能標測到遠場的旁道電位，它與心外膜標測到的局部旁道電位出現(xiàn)一致。在該部位消融，可能成功，但成功率不高，而且復發(fā)率高?？偟膩碚f，目前對心內(nèi)膜的認識早已清楚，對心外膜旁路的認識也已清楚，它是由冠狀靜脈竇參與的旁路。消融的最佳位置是在冠

22、狀靜脈竇分支靜脈和憩室內(nèi)，在該部位可記錄到旁路電位，并且消融的成功率很高，但由于該部位與冠狀動脈非常靠近，消融的主要風險是損傷冠狀動脈，尤其是右冠狀動脈的左室后分支。在經(jīng)驗不足者還應注意可能出現(xiàn)靜脈穿孔等風險9。參考文獻1 Becker AE, Anderson RH, Durrer D, et al. The anatomical substrate of Wolff-Parkinson-White syndrome: a clinicopathologic correlation in seven patiens. Circulation. 1978;57:870-879.Gerlis L

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28、thways. In Shoei K. Stephen Huang, Mark A. Wood(eds):Cather Ablation of Cardiac Arrhythmias. Philadelphia: Saunders,2006,pp 399-411. 尖峰樣電位是指在心臟的特殊部位可記錄到的形態(tài)銳利，短時程的電位。尖峰電位是由法國的Haissaguerre研究房顫的射頻消融時首次提出的。根據(jù)臨床觀察及文獻回顧，發(fā)現(xiàn)在多種心動過速均可標測到符合尖峰電位特征的電位，并對消融有指導作用。以下就對尖峰樣電位相關的心動過速進行歸納。 1 旁道電位 旁道是連接心房和心室非常纖細的心肌組織，具

29、有電傳導功能，與周圍組織絕緣。旁道電位(AP)其實為最早在臨床中發(fā)現(xiàn)的一種尖峰樣電位，1977 年Gallagher1首次在1 例預激綜合征心外膜標測中記錄并確認了旁道電位。1983年Jackman2用標測電極導管在1例右后間隔旁道伴Ebstein畸形的患者記錄到了旁道電位, 并應用直流電電擊成功中斷旁道。旁道電位的特征為高頻，銳利，短時程，符合尖峰電位的特點。為增加旁道電位的檢出率，Jackman發(fā)明了特殊的標測導管，該導管末端有三組電極呈正交分布, 每組電極有三個, 繞導管一周。1988年3他提出應用該導管在92的左側旁道患者記錄到旁道電位。 圖1 旁道前傳時標測電極記錄到旁道電位（AP）

30、 確定是否為旁道電位應具備以下主要條件1. 該電位即非心房電位的一部分。2. 非心室電位的一部分。2.與H波分裂區(qū)分。3.用記錄到旁道電位的導管起搏，刺激到心房及刺激到心室的時程與經(jīng)旁道逆?zhèn)鲿r旁道電位到心房和旁道前傳時旁道電位到心室的時程相等。但Josephson4對旁道電位有不同的看法，他認為在有些旁道患者冠狀竇內(nèi)記錄到的的尖峰樣電位可能是冠狀竇的肌袖電位。而真正的旁道電位僅在5-15的旁道患者記錄到。在旁道標測過程中記錄到的異常的較碎裂電位由旁道心房插入點附近激動的各向異性所致，但意味著此處為最早激動點。無論怎樣定義這些特殊的尖峰樣電位，該處均為有效的消融靶點。 Mahaim電位 Mahaim 纖維最早認為是連接房室結或希氏束與心室的結室纖維或束室纖維5。近年來發(fā)現(xiàn)心房-分支纖維或右房-室纖維較結室及束室纖維更多見，且心房-分支纖維具有M