第四部分診斷試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)

1、 診斷試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)第四部分 用于臨床疾病診斷的試驗(yàn)方法很多，而且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的新診斷試驗(yàn)方法被應(yīng)用于臨床。 評(píng)價(jià)一種新的診斷試驗(yàn)方法的基本程序是與診斷某病的金標(biāo)準(zhǔn) 作盲法 和同步 比較 第一節(jié) 評(píng)價(jià)的基本程序（步驟）確立金標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象樣本大小估計(jì)同步評(píng)價(jià)根據(jù)試驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)診斷價(jià)值 一、確立金標(biāo)準(zhǔn) 要評(píng)價(jià)一種新的診斷試驗(yàn)方法，首先要確定一個(gè)參照標(biāo)準(zhǔn) 即金標(biāo)準(zhǔn)（gold standard）。 金標(biāo)準(zhǔn)是指一種疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，即當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、可靠的、診斷某病的診斷方法，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)能較正確區(qū)分患某種疾病的人和不具有該病的人。 一

2、項(xiàng)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確程度只有在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病人組和非病人組中進(jìn)行考核，才能得到正確的評(píng)價(jià)。二、選擇研究對(duì)象 在診斷試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象包括兩組：一是被金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例組，另一組是金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)無(wú)該病的人群，即對(duì)照組。 所有的研究對(duì)象都要有代表性，病例組和對(duì)照組都應(yīng)代表各自的總體。三、樣本大小估計(jì) 評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的樣本含量用下列公式計(jì)算： n = z2p(1p)/2 注：p為試驗(yàn)的預(yù)期特異度或靈敏度；為允許 誤差；為第一類誤差的概率（=0.05或0.01）， z值由z界值表查得。 四、同 步 評(píng) 價(jià) 用被評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行同步檢查，采用盲法觀察。 目 的： 消除研究對(duì)象心理情緒上的波動(dòng)或

3、異常 而影響試驗(yàn)結(jié)果 避免研究者的主觀意愿 而影響試驗(yàn)結(jié)果。 五、根據(jù)試驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)診斷價(jià)值如試驗(yàn)結(jié)果是定性資料，可以整理成如下表格形式： 診斷性試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)資料整理表 試驗(yàn)結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn) 合 計(jì) 有 病 無(wú) 病 陽(yáng) 性 a（真陽(yáng)性） b（假陽(yáng)性） a+b 陰 性 c（假陰性） d（真陰性） c+d 合 計(jì) a+c b+d n (a+b+c+d) 第二節(jié) 評(píng) 價(jià) 指 標(biāo) 對(duì)一個(gè)診斷試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)包括多方面， 在技術(shù)上主要包括兩方面： 可靠性（reliability） 真實(shí)性（validity）一、可 靠 性 評(píng) 價(jià) 可靠性也稱重復(fù)性（repeatability）或精確性（precision），指

4、一項(xiàng)試驗(yàn)在相同條件重復(fù)使 用獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度（stsbility） 評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)方法的可靠性通過(guò)測(cè)量變異的大 小來(lái)判斷。 結(jié)果是定量數(shù)據(jù)的可靠性判定 變異系數(shù)（coefficient of variation, CV） 判定定量數(shù)據(jù)的可靠性 ： 變異系數(shù)（CV）= 標(biāo)準(zhǔn)差 / 算數(shù)均數(shù) 結(jié)果是定性數(shù)據(jù)的可靠性判定 符合率：即粗一致率（crude agreement, CA）是指試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致性 CA=(真陽(yáng)性+真陰性)/受試者總?cè)藬?shù)=(a+d)/(a+b+c+d)100% 符合率受人為因素影響較多，一般用調(diào)整符合率（adjusted agreement, AA）： AA=1/4

5、a/(a+c)+d/(b+d)+a/(a+b)+d/(c+d) 100% Kappa值：表示兩種試驗(yàn)的一致性程度 觀察一致率(P0 )： P0= (a+d）/ (a+b+c+d) 機(jī)遇一致率(Pc )： Pc= (a+b) (a+c)/ (a+b+c+d)+ (c+d) (b+d)/ (a+b+c+d)/ (a+b+c+d) Kappa = ( P0Pc)/(1Pc) Kappa值越高，表示一致性程度越好。 Kappa值（在01之間）： 0.751之間為一致性高 0.400.74為一般 0.39以下為一致性差二、真 實(shí) 性 評(píng) 價(jià) 任何檢查或測(cè)量結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)相比，有下列四種情況：正確結(jié)果： 真

6、正有病的人試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性（真陽(yáng)性 a） 真正無(wú)病的人試驗(yàn)結(jié)果陰性（真陰性 d）錯(cuò)誤結(jié)果： 真正有病的人試驗(yàn)結(jié)果陰性（假陰性 c） 真正無(wú)病的人試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性（假陽(yáng)性 b）真實(shí)性是指測(cè)量值與實(shí)際值的符合程度 一項(xiàng)試驗(yàn)方法得出的正確結(jié)果越多，則該試驗(yàn)的真實(shí)性越高。評(píng)價(jià)試驗(yàn)方法的真實(shí)性包括兩個(gè)方面，即對(duì)有病和無(wú)病的識(shí)別能力。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)如下： 靈敏度（sensitivity） 特異度（specificity） 似然比（likelihood ratio, LR） Youden指數(shù)（Youdens Index, YI） 靈敏度（sensitivity） 靈敏度 (真陽(yáng)性率)是真正有病的人中試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的百分

7、率，其表示試驗(yàn)方法對(duì)疾病的檢出能力。 靈敏度越高，說(shuō)明試驗(yàn)方法對(duì)疾病的檢出能力越強(qiáng)，病人漏診機(jī)會(huì)越少。 與靈敏度相對(duì)的是漏診率 (假陰性率) 。 靈敏度(Se)=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)100%=a/(a+c)100%漏診率=1靈敏度 = 假陰性/(真陽(yáng)性+假陰性)100%=c/(a+c)100% 特異度（specificity） 特異度 (真陰性率)是無(wú)病的人中試驗(yàn)結(jié)果陰性的百分率，其表示試驗(yàn)方法對(duì)無(wú)病的檢出能力。 特異度越高，說(shuō)明試驗(yàn)方法對(duì)無(wú)病的判斷能力越強(qiáng)，無(wú)病的人被誤診機(jī)會(huì)越少。 與特異度相對(duì)的是誤診率(假陽(yáng)性率)。特異度(Sp)=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)100%=d/(b+d)1

8、00%誤診率=1特異度=假陽(yáng)性/(真陰性+假陽(yáng)性)100%=b/(b+d)100% 似然比（likelihood ratio, LR） 陽(yáng)性似然比(LR)=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率=靈敏度/誤診率 陽(yáng)性似然比指正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)判陽(yáng)性可能性的倍數(shù)，表明診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)患病與不患病的比例，其比值越大，試驗(yàn)的診斷價(jià)值越高。 陰性似然比(LR)=假陰性率/真陰性率=漏診率/特異度 陰性似然比指錯(cuò)判陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù)，表明診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)患病與不患病的比例，其比值越小，試驗(yàn)的診斷價(jià)值越高。 Youden指數(shù)（Youdens Index, YI ） 靈敏度和特異度是反映一項(xiàng)診

9、斷試驗(yàn)的兩個(gè)基本指標(biāo)，兩者之和減去一，即為Youden指數(shù)。 Youden指數(shù)（YI）越大，試驗(yàn)的真實(shí)性越高。Youden指數(shù)(YI) = 靈敏度特異度1 = a/(a+c)+d /(b+d)1 = 1漏診率誤診率Youden指數(shù)也稱正確指數(shù)舉例：見教材 P243 302例高度疑為肝癌的病人肝穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)），病理報(bào)告明確診斷為肝癌234例，非肝癌68例。對(duì)上述病人行血中甲胎蛋白檢測(cè)，結(jié)果為，陽(yáng)性236例（其中肝癌者205例），陰性66例（其中肝癌者29例），試評(píng)價(jià)甲胎蛋白檢測(cè)作為診斷肝癌的價(jià)值。 請(qǐng)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)，并對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果作出恰當(dāng)解釋。 甲胎蛋白診斷肝癌的評(píng)價(jià)資料整理表甲胎蛋白 肝癌（肝

10、穿刺） 合 計(jì)試驗(yàn)結(jié)果 有 病 無(wú) 病 陽(yáng) 性 205 (真陽(yáng)性) 31 (假陽(yáng)性) 236 陰 性 29 (假陰性) 37 (真陰性) 66 合 計(jì) 234 68 302解答：1、資料可整理為如下表格：2、計(jì)算有關(guān)指標(biāo)及評(píng)價(jià) 可靠性評(píng)價(jià) 定性數(shù)據(jù)的可靠性判定用符合率和一致性評(píng)價(jià)： 符合率(CA)=(真陽(yáng)性+真陰性)/受試者總?cè)藬?shù)=(205+37)/302 = 80.13 % 調(diào)整符合率(AA)=1/4真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)+真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性)+真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)+真陰性/(假陰性+真陰性) 100% = 1/4205/(205+29)+37/(31+37)+205/(20

11、5+31)+37/(29+37) 100% = 1/4205/234+37/68+205/236+37/68 100% = 71.24 % Kappa值= ( P0Pc)/(1Pc) P0= (a+d）/ (a+b+c+d) =（205+37）/302 = 0.8013 Pc= (a+b) (a+c)/ (a+b+c+d)+ (c+d) (b+d)/ (a+b+c+d)/ (a+b+c+d) = (236234)/302+(6668)/302/302 = (55224+4488)/91204 = 0.6547 Kappa = (0.80130.6547)/(10.6547)= 0.1466/0

12、.3453 = 0.4246 由于 0.40 Kappa 0.74，表示兩種試驗(yàn)的一致性程度為一般，因此，甲胎蛋白檢測(cè)作為診斷肝癌的指標(biāo)可靠性一般。 真實(shí)性評(píng)價(jià) 真實(shí)性判定用靈敏度、特異度、 Youden指數(shù)等評(píng)價(jià) 靈敏度（Se）= 真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性) 100% =205/234 100% = 87.61 % 漏診率(假陰性率) = 1靈敏度 = 假陰性/(真陽(yáng)性+假陰性) 100% = 12.39 % 特異度（Sp）= 真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性) 100 =37/68 100% = 54.41 % 誤診率(假陽(yáng)性率) = 1特異度 = 假陽(yáng)性/(真陰性+假陽(yáng)性) 100% = 45.

13、59 % 陽(yáng)性似然比 = 真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率 = 靈敏度/誤診率=0.8761/0.4559 = 1.92 Youden指數(shù)（YI ）=靈敏度特異度-1=0.8761+0.5441-1= 0.4202 表明甲胎蛋白檢測(cè)作為診斷肝癌的指標(biāo)敏感性較高，而判斷為無(wú)病及正確指數(shù)為一般。舉例：論文：強(qiáng)迫震蕩法呼吸系統(tǒng)有效阻力頻率依賴性的測(cè)定及臨床應(yīng)用目的：提出一種檢出小氣道早期病變的新方法（R2HZ-4HZR5HZ-7HZ）金標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)有的診斷小氣道早期病變較好指標(biāo)（FEF25-75% ；FEF75-85% ；V50；V25 ） 之正常組的均值1.65標(biāo)準(zhǔn)差（95%可信限）為異常判斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果見下表： 表1

14、 二組R2HZ-4HZR5HZ-7HZ測(cè)定值 組別 例數(shù) R2HZ-4HZR5HZ-7HZ 正常組 45 0.420.115 吸煙組 44 0.750.256 表2 二組五項(xiàng)指標(biāo)檢出的異常例數(shù)和異常率（%） 組別 例數(shù) FEF25-75% FEF75-85% V50 V25 R2HZ-4HR5HZ-7HZ 正常組 45 3（6.7） 1（2.2） 2（4.4） 2（4.4） 3（6.7） 吸煙組 44 10（22.7） 1（2.3） 9（20.5）6（13.6） 16（36.4）注：兩組對(duì)象均為男性，體檢正常，半年內(nèi)胸片正常，年齡有可比性；唯吸煙組吸煙年限10-30年，吸煙量10-20支/日

15、試分析新方法（R2HZ-4HZR5HZ-7HZ）是否是檢出小氣道早期病變的好指標(biāo)解答： 1. 可靠性評(píng)價(jià)：定量數(shù)據(jù)的可靠性判定用變異系數(shù)評(píng)價(jià)： 變異系數(shù)（CV） = 標(biāo)準(zhǔn)差 / 算數(shù)均數(shù)，根據(jù)表1的數(shù)據(jù)計(jì)算，兩組R2HZ-4HR5HZ-7HZ的測(cè)定值CV均很小，表明該指標(biāo)是可靠的。 2. 真實(shí)性評(píng)價(jià)：真實(shí)性判定用靈敏度、特異度等評(píng)價(jià) 靈敏度：靈敏度（Se）= 真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性) 100% Se（FEF25-75%）=22.7% Se（FEF75-85%）=2.3% Se（V50）=20.5% Se（V25）=13.6% Se（R2HZ-4HR5HZ-7HZ）=36.4% 顯示R2HZ-

16、4HR5HZ-7HZ檢出小氣道早期病變的靈敏度明顯高于其他四項(xiàng)指標(biāo) 特異度：特異度（Sp）= 真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性) 100% Sp（FEF25-75% ）=93.3% Sp（ FEF75-85% ）=97.8% Sp（V50）=95.6% Sp（V25）=95.6% Sp（R2HZ-4HR5HZ-7HZ）=93.3% 顯示R2HZ-4HR5HZ-7HZ對(duì)無(wú)小氣道早期病變的判斷能力與其他四項(xiàng)指標(biāo)相近因此，可以得出結(jié)論，新方法（R2HZ-4HZR5HZ-7HZ）是檢出小氣道早期病變較敏感的好指標(biāo)。第三節(jié) 預(yù) 測(cè) 值 在試驗(yàn)結(jié)果（陽(yáng)性或陰性）已知的條件下，有無(wú)疾病的概率稱為試驗(yàn)的預(yù)測(cè)值（pre

17、dicative value, PV）。 當(dāng)一個(gè)試驗(yàn)對(duì)一個(gè)人群進(jìn)行檢查時(shí)，僅了解其靈敏度和特異度是不夠的，還必須了解： 試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的人中患有這種疾病的概率，即陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predicative value, PPV） 試驗(yàn)結(jié)果陰性的人中不患該疾病的概率，即陰性預(yù)測(cè)值（negative predicative value, NPV） 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)=真陽(yáng)性/試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性人數(shù)=a/(a+b)100% 它表示試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者可能患有該病的概率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，診斷價(jià)值越高。影響陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的因素有試驗(yàn)方法本身（靈敏度和特異度）以及患病率。三者的升高都能提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值?；疾÷什蛔?/p>

18、的條件下，特異度的升高比靈敏度升高使陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高的影響更大；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與被檢人群的預(yù)期患病率呈正相關(guān)。 第四節(jié) 提高試驗(yàn)效率的方法一、選擇合適的方法和指標(biāo) 盡量選擇客觀指標(biāo)，對(duì)指標(biāo)的測(cè)量應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法。若有多個(gè)指標(biāo)可供選擇，應(yīng)根據(jù)靈敏度、特異度大小來(lái)決定。二、選擇患病率較高的人群進(jìn)行檢查 對(duì)患病率較高的人群進(jìn)行檢查，可以獲得較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。 三、采用聯(lián)合試驗(yàn) 一種方法的靈敏度或特異度不能滿足要求時(shí)，可以采用聯(lián)合試驗(yàn)，有兩種方式： 平行（并聯(lián)）試驗(yàn) 平行試驗(yàn)（parallel test）指同時(shí)做幾項(xiàng)試驗(yàn)，只要有一個(gè)試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)果即判為陽(yáng)性。平行試驗(yàn)可以提高靈敏度，但降低特異度。在臨床工作

19、中，當(dāng)某病需要一種靈敏度很高的診斷試驗(yàn)，而目前尚無(wú)一種試驗(yàn)?zāi)軡M足要求時(shí)，可采用幾種不太靈敏的試驗(yàn)進(jìn)行平行試驗(yàn)，以提高靈敏度。 系列（串聯(lián)）試驗(yàn) 系列試驗(yàn)（serial test）指幾項(xiàng)試驗(yàn)中只要有一個(gè)試驗(yàn)陰性即診斷為陰性，只有每項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性，最后結(jié)果才判為有病。系列試驗(yàn)可以提高特異度，但靈敏度下降。9、靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。9月-229月-22Sunday, September 18, 202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。21:36:2321:36:2321:369/18/2022 9:36:23 PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。9月-2221:36:2321:36Sep-2218

20、-Sep-2212、故人江海別，幾度隔山川。21:36:2321:36:2321:36Sunday, September 18, 202213、乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問(wèn)年。9月-229月-2221:36:2321:36:23September 18, 202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見青山。18 九月 20229:36:23 下午21:36:239月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。九月 229:36 下午9月-2221:36September 18, 202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。2022/9/18 21:36:2321:36:2318 September 202217、做前，能

21、夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。9:36:23 下午9:36 下午21:36:239月-229、沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。9月-229月-22Sunday, September 18, 202210、很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒(méi)有。21:36:2321:36:2321:369/18/2022 9:36:23 PM11、成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。9月-2221:36:2321:36Sep-2218-Sep-2212、世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無(wú)限完美。21:36:2321:36:2321:36Sunday, September 18, 202213、不知香積寺，數(shù)里入云峰。9月-229月-2221:36:2321:36:23September 18, 202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。18 九月 20229:36:23 下午21:36:239月-2215、楚塞三湘接，荊門九派通。九月 229:36 下午9月-2221:36September 18, 202216、少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。2022/9/18 21:36:2321:36:2318 September 202217、空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。9:36:23 下午9:3