2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案

1、第73頁共73頁2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案方案一、醫(yī)療控費(fèi)的必須性(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障的主要形式城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會(huì)保障的重要組成部分，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的具體形式，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障工作。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，各級(jí)政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立與完善，對健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理涉及政府、參保對象

2、、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、高效、可及的醫(yī)療服務(wù)，以及充分利用有限的醫(yī)?；?，努力為群眾提供較高水平的保障，維護(hù)各方合法權(quán)益成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。(二)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長給醫(yī)?；鸢踩珟砭薮笸{根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制綜合改革及公立醫(yī)院改革，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為改革的主要目標(biāo)。主要方法是藥1品集中招標(biāo)采購，實(shí)行藥品零差價(jià)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，總體不增加群眾負(fù)擔(dān)。從目前運(yùn)行的情況看，藥品價(jià)格是價(jià)了，藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的比例大幅下降，但醫(yī)療總費(fèi)用并沒有象當(dāng)初制度設(shè)想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高，且醫(yī)療服

3、務(wù)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一的利潤來源，大量購買醫(yī)療儀器設(shè)備，增大醫(yī)療服務(wù)供給，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍現(xiàn)象。醫(yī)療總費(fèi)用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為斷增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟?，基層面臨出險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長與醫(yī)保基金的有限性成為管理中的主要矛盾，如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，成為醫(yī)保管理的重要課題。二、醫(yī)療控制的主要措施承辦機(jī)構(gòu)將與醫(yī)保行政管理等相關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取多種舉措，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。(一)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結(jié)合混合支付方式。年度醫(yī)?；鹂傤~、醫(yī)療費(fèi)用增幅、次均費(fèi)用控制等指標(biāo)均在

4、協(xié)議中予以明確，對切實(shí)減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更好地維護(hù)人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。(二)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率、強(qiáng)化質(zhì)量安全管理、嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療2服務(wù)管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，努力改善患者就醫(yī)感受。1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑由國家衛(wèi)計(jì)委或委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布。淮陰區(qū)要求各級(jí)各類

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大臨床路徑應(yīng)用工作實(shí)施力度，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。至_年底，二、三級(jí)醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率分別達(dá)到_%、_%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目也以臨床路徑表單為基礎(chǔ)，超出表單的診療項(xiàng)目一律不予支付。2.嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)省衛(wèi)計(jì)委制訂的“三合理”規(guī)范，堅(jiān)持因病施治。貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定，采取處方負(fù)面清單管理，對抗菌藥物不合理應(yīng)用，不規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用加強(qiáng)干預(yù)。同時(shí)要求優(yōu)先配備使用基本藥物和低價(jià)藥品，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價(jià)廉的適宜技術(shù)。要根據(jù)患者

6、病情實(shí)際需要開具檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，凡是通過費(fèi)用較低的檢驗(yàn)檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其它同類檢查項(xiàng)目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實(shí)施檢驗(yàn)檢查；嚴(yán)格3整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽性率，二級(jí)及以上醫(yī)院大型_線設(shè)備檢查陽性率總體達(dá)_%以上，ct、mri檢查陽性率總體達(dá)_%以上，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率總體達(dá)_%以上。3.實(shí)施檢查結(jié)果互認(rèn)。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委_開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見(蘇衛(wèi)醫(yī)_號(hào))文件精神，只要檢驗(yàn)檢查結(jié)果可靠、臨床確認(rèn)不需再次檢驗(yàn)檢查的項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)行實(shí)行互認(rèn)，不得重復(fù)檢查，增加群眾負(fù)擔(dān)及基金支出。4.鼓勵(lì)開展日間手術(shù)。以省人

7、社廳印發(fā)的_開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日_(蘇人社發(fā)_號(hào))為依據(jù)，結(jié)合淮陰區(qū)實(shí)際，合理確定病種價(jià)格，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)，持續(xù)縮短平均住院日。5.實(shí)行部分病種同病同價(jià)。為配合分級(jí)診療制度實(shí)施，根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委要求，積極探索在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)行部分病種同病同價(jià)工作。在國家、省衛(wèi)生計(jì)生部門推薦的日間手術(shù)術(shù)種目錄內(nèi)，選擇三個(gè)一級(jí)手術(shù)病種，在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)行同病同價(jià)差別化支付。6.合理控制收治病人數(shù)。一是出臺(tái)住院病人控制數(shù)。為規(guī)范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機(jī)構(gòu)將與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織談判，合理確定收治病人數(shù)。二是嚴(yán)格把握收

8、治標(biāo)準(zhǔn)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省衛(wèi)4計(jì)委印制的社區(qū)門診診療指南，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強(qiáng)稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點(diǎn)，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低收治門檻收治病人的行為。7.實(shí)行出院患者次均費(fèi)用控制。為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)及基金壓力，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者次均費(fèi)用增幅列入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。同時(shí)對同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者出院患者的次均費(fèi)用提出要求，即同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者出院患者的次均費(fèi)用不得超過該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者次均費(fèi)用的_%，超過部分基金不予以支付。(三)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理政策要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)

9、格執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格管理責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格及藥品價(jià)格公示制度、費(fèi)用清單和查詢制度，完善計(jì)算機(jī)價(jià)格管理系統(tǒng)，增加收費(fèi)透明度。要把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立健全醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制和管理制度，提高依法收費(fèi)的自覺性。嚴(yán)禁自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，尊重患者知情權(quán)，廣泛接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。(四)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金總額控制堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原因，科學(xué)做好收支預(yù)算管理。51.門診實(shí)行全區(qū)基層醫(yī)療單位總額控制。在年度預(yù)算時(shí)，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運(yùn)

10、行情況，加強(qiáng)預(yù)算管理，合理確定全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。2.住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。同門診預(yù)算一樣，區(qū)合管辦在年度預(yù)算時(shí)，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運(yùn)行情況，加強(qiáng)預(yù)算管理，合理確各定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。(五)切實(shí)規(guī)范績效工資分配管理1.加強(qiáng)衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入貫徹落實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法等規(guī)范和規(guī)定。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，始終把患者的利益放在首位，培養(yǎng)良好的職業(yè)情操。

11、進(jìn)一步創(chuàng)新教育形式，宣傳先進(jìn)典型與開展警示教育相結(jié)合，增強(qiáng)教育針對性和吸引力，特別要強(qiáng)化新進(jìn)人員、重點(diǎn)崗位、敏感崗位職業(yè)規(guī)范教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法、規(guī)范執(zhí)業(yè)意識(shí)，努力使遵守和執(zhí)行“九不準(zhǔn)”成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。堅(jiān)持廉潔行醫(yī)，嚴(yán)禁收受紅包和回扣，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。要建立和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫(yī)務(wù)人員的診療行為納入醫(yī)院考核范圍，把6合理檢查、合理用藥、合理治療的執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升職稱掛鉤。2.完善績效工資分配指標(biāo)體系。根據(jù)國家和我省有關(guān)文件要求，制定體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和崗位職責(zé)要求的績效考核指標(biāo)體系

12、，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學(xué)的績效考核制度和機(jī)制。要突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規(guī)范、技術(shù)能力、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等考核指標(biāo)，嚴(yán)格實(shí)施全員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)。建立健全醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等，完善醫(yī)師服務(wù)不良行為記錄登記制度。(六)加強(qiáng)基金稽核管理在加強(qiáng)協(xié)議管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)及行為等管理的同時(shí)，加強(qiáng)稽核工作，規(guī)范基金支出。1.嚴(yán)格規(guī)范意外傷害基金支出。利用承辦機(jī)構(gòu)自身網(wǎng)絡(luò)及專業(yè)優(yōu)勢，對意外傷害

13、責(zé)任進(jìn)行調(diào)查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。2.規(guī)范老年人健康體檢費(fèi)用支出。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年要對_周歲以上老年人進(jìn)行健康體檢，體檢項(xiàng)目核定，費(fèi)用從公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中列支。加大基金支出力度，嚴(yán)厲查自一邊享受公共衛(wèi)生服務(wù)7補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，一邊將體檢費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的行為。3.規(guī)范保健保健管理費(fèi)用支出。嬰幼作健康體檢、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢等費(fèi)用應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的部分不得納入醫(yī)保報(bào)銷。三、強(qiáng)化組織落實(shí)(一)強(qiáng)化衛(wèi)生部門的監(jiān)管責(zé)任。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是醫(yī)改重要目標(biāo)和任務(wù)，衛(wèi)生計(jì)生行政部門要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直

14、接抓、相關(guān)職能部門具體抓的組織責(zé)任體系，建立各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。要制定本地區(qū)加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的實(shí)施意見和方案，明確各級(jí)各類公立醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)及監(jiān)督考核細(xì)則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)落實(shí)。各級(jí)各類公立醫(yī)院承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主體責(zé)任，院長作為第一責(zé)任人要高度重視強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度，有序有效落實(shí)各項(xiàng)措施，努力緩解群眾看病就醫(yī)問題。(二)加強(qiáng)與相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)體格改革、人事分配制度改革等。承辦機(jī)構(gòu)將充分運(yùn)用省有關(guān)部門出臺(tái)的配套政策措施，積極主動(dòng)協(xié)調(diào)、推動(dòng)、

15、參與各項(xiàng)改革，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格綜合改革、醫(yī)保支付方式改革，加快建立分級(jí)診療制度，努力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系。充分發(fā)揮建立現(xiàn)代8醫(yī)院管理制度、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、落實(shí)財(cái)政投入政策、醫(yī)保引導(dǎo)調(diào)控等的協(xié)同作用，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)的目標(biāo)。(三)加大監(jiān)管力度。承辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，切實(shí)履行對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能，積極探索科學(xué)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方式，建立考核問責(zé)機(jī)制。要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測，建立監(jiān)測指標(biāo)體系，在綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用歷史情況、醫(yī)療服務(wù)需求增加情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

16、功能定位和診療特點(diǎn)、物價(jià)情況等因素的基礎(chǔ)，科學(xué)測算，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制的年度和階段性目標(biāo)，以信息化為基礎(chǔ)，真實(shí)、準(zhǔn)確、全面監(jiān)測醫(yī)療費(fèi)用情況。(四)健全公示制度。進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)信息公布制度，按照分級(jí)公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關(guān)、容易理解的工作量、醫(yī)療質(zhì)量、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用等方面的適宜指標(biāo)信息，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)測情況，按季度在當(dāng)?shù)刂髁髅襟w或官方網(wǎng)站及時(shí)動(dòng)態(tài)向社會(huì)公布，公布的醫(yī)療費(fèi)用情況要有專項(xiàng)分析。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用公示制度，接受廣大人民群眾監(jiān)督。(五)營造良好氛圍。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、改善醫(yī)療服務(wù)

17、、控制醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系到群眾的切身利益，是改善民9生的重要舉措之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，向醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)群眾宣傳控制醫(yī)療費(fèi)用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)”、控制醫(yī)療費(fèi)用方面的先進(jìn)典型等手段，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化以病人為中心的服務(wù)理念，切實(shí)減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，共同維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益。102022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案（二）為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)效益，維護(hù)以參保人為重點(diǎn)的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行，必須加強(qiáng)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出真實(shí)性、合理性在內(nèi)的醫(yī)保

18、稽核工作，制訂確實(shí)可行醫(yī)?；朔桨?。一、稽核的必要性隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入逐年增加，社會(huì)保障水平不斷提高。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯踔硫_?，F(xiàn)象屢見報(bào)端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會(huì)各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參保患者盲目“點(diǎn)菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r(shí)

19、有發(fā)生。面對定點(diǎn)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。二、醫(yī)保稽核的原則(一)依法合理依據(jù)相關(guān)法律、法復(fù)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件，遵循工作規(guī)程。(二)客觀公正以事實(shí)為，公平公對待稽核對象，正確履行職責(zé)。(三)廉潔高效遵守稽核紀(jì)律，優(yōu)化工作流程，提高工作量與效率。三、稽核組織建設(shè)目前，稽核工作主要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進(jìn)第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)?；斯ぷ?，甚至有的地方直接通

20、過政府購買服務(wù)由具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司第三方來承擔(dān)包括稽核在內(nèi)的社保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。不管是社保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是第三方承擔(dān)稽核工作，都必須加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)，為稽核工作提供必要的條件。稽核人員必須具體一定文化基礎(chǔ)與一定的專業(yè)知識(shí)，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊(duì)伍：具有大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷；具備醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)、法律、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；掌據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；取得開展社會(huì)保險(xiǎn)核工作的相關(guān)證件?；巳藛T必須為稽核對象、舉報(bào)人保守秘密、保護(hù)個(gè)人隱私?；私M織要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等

21、必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。四、稽核內(nèi)容、措施、方式(一)基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：1.兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)(購藥)管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算情況。2.兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等規(guī)定情況。4.相關(guān)單位或個(gè)人涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情況。就目前實(shí)際情況而言，應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反社區(qū)門診診療指南降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違反價(jià)格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費(fèi)行為；變通診療項(xiàng)目套取基金行為；違

22、反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個(gè)人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括三種類型：_日常辭核。按照核計(jì)劃定期對核對象進(jìn)行稽核。2.專項(xiàng)稽核。針對一定時(shí)期內(nèi)存在的普遍或突出問題進(jìn)行稽核。3.舉報(bào)核。根據(jù)投訴舉報(bào)，對有關(guān)稽核對象進(jìn)行稽核?；斯ぷ髦?，應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。(三)稽核方式可采用以下方式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：1.實(shí)地稽核。到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或其他相關(guān)場所進(jìn)行稽核。2.書面稽核。根據(jù)稽核對象提供的相關(guān)書面材料進(jìn)行稽核。3.網(wǎng)絡(luò)稽核。利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核。4.約談

23、稽核。利用與稽核對象進(jìn)行當(dāng)面了解、核實(shí)情況進(jìn)行稽核。5.第三方稽核。對異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性可以通過購買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性進(jìn)行稽核。五、稽核的實(shí)施(一)制訂工作流程制訂科學(xué)、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實(shí)施，保證稽核的公平、公正。(二)確定稽核對象及內(nèi)容依據(jù)年度稽核計(jì)劃、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、投訴舉報(bào)、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內(nèi)容。(三)制訂稽核工作方案根據(jù)稽核對象及內(nèi)容，明確稽核要點(diǎn)、稽核依據(jù)、稽核方式，人員組成及分工、時(shí)間安排等。(四)稽核工作通知可視工作需要，提前通知或不通知。(五)稽核實(shí)施1.采用實(shí)地方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售

24、藥店或參保人實(shí)施稽核時(shí)，應(yīng)通過查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。2.采用書面方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施核時(shí)，應(yīng)要求稽核對象提供所需書面材料進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地方式實(shí)施稽核。3.采用網(wǎng)絡(luò)方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行稽核時(shí)，可向稽核對象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測結(jié)果，通過稽核對象核實(shí)與反饋進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地稽核方式、約淡稽核方式進(jìn)行稽核。4.采用網(wǎng)絡(luò)方式對參保人實(shí)施確核時(shí)，可結(jié)合用約談方式對參保人進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合果用實(shí)地稽核方式進(jìn)行稽

25、核。5.采用約談方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施核時(shí)，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實(shí)況進(jìn)行調(diào)查取證。(六)調(diào)查取證1.在查閱核資料時(shí)，對有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明，填寫社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄表2.在收集證據(jù)時(shí)，對需要帶走或留存待查的核資料包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等)，應(yīng)進(jìn)行登記并出具材料清單，詳細(xì)寫明材料名稱、頁數(shù)(份數(shù))等內(nèi)容經(jīng)稽對象核對后簽字或章確認(rèn)。3.對需要作為活留存的資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)制或照相，注明來源和時(shí)間，并由稽核對象簽字或益章確認(rèn)。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對需留作證據(jù)的現(xiàn)場情況，應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。4.在調(diào)查詢問時(shí)，應(yīng)制作社

26、會(huì)保險(xiǎn)稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認(rèn)無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。5.實(shí)施實(shí)地稽核或約淡時(shí)，稽核人員不應(yīng)少于_人，并應(yīng)向稽核對象出示有效核證件。(七)結(jié)果告知與異議處理1.稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核論，并向稽核對象發(fā)出社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對象簽收，稽核對外拒不簽收的，采取留置送達(dá)。2.稽核機(jī)構(gòu)應(yīng)對稽核對象提出有異議的書面意見，進(jìn)一步核實(shí)或組織合議，并根據(jù)核實(shí)情況或合議結(jié)論，形成對異議的認(rèn)定結(jié)果?；藱C(jī)構(gòu)組織合議時(shí)，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會(huì)保險(xiǎn)稽核合議記錄。2.相關(guān)主管部門可獨(dú)立確

27、認(rèn)約異議問題，稽核機(jī)構(gòu)可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。(八)結(jié)果處理與應(yīng)用稽核者應(yīng)對稽核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并形成處理意見發(fā)給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的，按有關(guān)行政復(fù)議，政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對舉報(bào)投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知舉報(bào)投源。稽核機(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店根據(jù)核結(jié)果進(jìn)行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)稽核工作的有效開展；同時(shí)將核情況報(bào)告給社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，作為完善政策的參考?；私Y(jié)果應(yīng)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人的成信管理。(九)稽核材料整理歸檔。六、完善稽核工作的配套政策、措施(一)深化醫(yī)保結(jié)算辦法和支付方式改革在總額控制按病種

28、分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，綜合考量各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、信息化管理程度以及醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等因素，積極探索按病種付費(fèi)等更為先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算辦法，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約管理成本，能從源頭上減少醫(yī)院各種違規(guī)行為，以便于醫(yī)保稽核工作事半功倍。(二)加快醫(yī)保信息化建設(shè)，提高監(jiān)管成效在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院費(fèi)用清單等數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步，準(zhǔn)確及時(shí)的信息來分析篩查，消除醫(yī)院醫(yī)生因信息優(yōu)勢而產(chǎn)生違規(guī)行為的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)健全醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)，提提高監(jiān)管效率，為稽核提供技術(shù)支撐。(三)加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要依據(jù)和抓手。要細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，明確醫(yī)保病人就醫(yī)時(shí)醫(yī)院在各個(gè)環(huán)節(jié)的

29、要求和責(zé)任；要突出管理的重點(diǎn)，對分解住院、掛床等違規(guī)行為要有明確的界限規(guī)定和處罰措施。(四)加強(qiáng)稽核人才隊(duì)伍建設(shè)醫(yī)?；耸且豁?xiàng)技術(shù)性、政策性極強(qiáng)的工作。針對稽核人員，要加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保法律法規(guī)及政策培訓(xùn)，不斷提升稽核人員的履職能力。要優(yōu)化稽核隊(duì)伍專業(yè)結(jié)構(gòu)，滿足稽核工作的需要。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院既要監(jiān)管又要服務(wù)，要?jiǎng)?chuàng)新管理理念，正確樹立“監(jiān)管即服務(wù)”的觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，完善服務(wù)內(nèi)容，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，在服務(wù)中加強(qiáng)管理，不斷提高醫(yī)?；斯ぷ鞯墓芾砗头?wù)水平。2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案（三）【健龍】公司首創(chuàng)杜絕私收費(fèi)，控制人情檢查，請您選擇健龍。健龍公司現(xiàn)主要致力于醫(yī)療設(shè)備控費(fèi)系統(tǒng)的研究、開

30、發(fā)與生產(chǎn)。在此之前公司已有十幾年的醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)和投放經(jīng)驗(yàn)，尤其是將醫(yī)療設(shè)備投放在醫(yī)院與醫(yī)院進(jìn)行效益分成的工作，為我們積累了大量的管理經(jīng)驗(yàn)，也促使我們對醫(yī)療設(shè)備漏費(fèi)情況進(jìn)行硬件控制。這些為我們生產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)管理系統(tǒng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹挥惺煜?、了解醫(yī)療設(shè)備的基本原理、基本結(jié)構(gòu)、工作方法、使用方式、醫(yī)技人員的臨床操作習(xí)慣等，才能對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行精確控制，保證與醫(yī)療設(shè)備連接的安全，最大程度地滿足臨床要求。同時(shí)我公司也培養(yǎng)出了一大批醫(yī)療設(shè)備維修技術(shù)人員及電子技術(shù)人員，保證了我公司產(chǎn)品安裝的安全性及售后服務(wù)的及時(shí)性。除此之外，公司為了加強(qiáng)管理，保證產(chǎn)品產(chǎn)品質(zhì)量，公司已于_年通過了iso9001：200

31、0國際質(zhì)量體系認(rèn)證。公司從元器件的采購、生產(chǎn)到售后服務(wù)整個(gè)過程都是按照該標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行的。質(zhì)量方針：嚴(yán)格管理，精細(xì)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，滿足用戶。企業(yè)理念。提供客戶需要的全面醫(yī)療設(shè)備管理方案。管理方案精益求精，技術(shù)不斷創(chuàng)新。健全的品質(zhì)保證和服務(wù)體系，追求每個(gè)客戶都滿意?！窘↓垺酷t(yī)療設(shè)備控費(fèi)系統(tǒng)產(chǎn)品優(yōu)勢1、國內(nèi)首創(chuàng)，國家發(fā)明專利，擁有全部自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，是全國第一個(gè)用控制器對醫(yī)療設(shè)備漏費(fèi)進(jìn)行事前控制的產(chǎn)品。以前未從事過醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的公司，他們對醫(yī)療設(shè)備了解不夠，大多抓不住醫(yī)療設(shè)備的核心，不能對所有設(shè)備進(jìn)行事前控制。所謂事前控制就是不交檢查或治療費(fèi)，醫(yī)療設(shè)備將不能正常工作，而不是最終簡單統(tǒng)計(jì)例次進(jìn)行事后監(jiān)督。

32、從管理角度上看，事前控制管理嚴(yán)格，能徹底實(shí)現(xiàn)由“人管機(jī)器”變成“機(jī)器管人”，同時(shí)能實(shí)現(xiàn)事前控制對控制器控制精度要求非常高，而事后監(jiān)督只能給院方提供是否作弊的依據(jù)，最終管理還需要人監(jiān)督實(shí)現(xiàn)，增加管理人員的工作量和管理難度。2、用戶量大，經(jīng)驗(yàn)豐富。目前在國內(nèi)用戶已有1000多家。通過對1000多家用戶的裝機(jī)，我公司對醫(yī)療設(shè)備的原理、機(jī)制、工作方法、使用方式，醫(yī)技人員的臨床操作習(xí)慣等有了深刻了解，又從各種各樣的不同廠家的眾多醫(yī)療設(shè)備中，通過歸納、對比、總結(jié)出它們的共性，劃分類別，分別加以控制，同時(shí)，對醫(yī)院的現(xiàn)有管理體系有深入的了解，只有這豐富的經(jīng)驗(yàn)才能設(shè)計(jì)出符合醫(yī)院實(shí)際管理情況的管理方案。3、控制方

33、式的靈活性。既能用ic卡進(jìn)行單機(jī)控制，又能實(shí)現(xiàn)與his系統(tǒng)的無縫對接。每臺(tái)控制終端都預(yù)留ic卡插孔，比如當(dāng)醫(yī)院his系統(tǒng)有問題時(shí)，隨時(shí)可以更換成用ic卡來進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)管理，這樣就保證了即使his系統(tǒng)有問題，不會(huì)影響對醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)的管理。4、控制的精確性。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目刂圃砑由细呔芏葌鞲衅?，確保控制的精確性。控制的精確性主要表現(xiàn)在：控制終端能夠清楚知道檢查什么時(shí)間開始，什么時(shí)間結(jié)束，在此基礎(chǔ)上我公司產(chǎn)品還能夠識(shí)別做的是哪個(gè)部位檢查，比如：b超做的是腹部還是心臟，ct做的是頭部還是體部，可以識(shí)別是螺旋掃描還是分層掃描，分層掃了多少層，螺旋掃了多少序列，為控制終端精確控制提供了依據(jù)，這些都是別的公

34、司無法比擬的。5、對臨床的適應(yīng)性：對臨床的適應(yīng)性主要表現(xiàn)在。比如具有復(fù)查功能。在臨床醫(yī)學(xué)檢查中，常常會(huì)遇到病人交一次費(fèi)，需要在同一個(gè)設(shè)備上反復(fù)間斷地進(jìn)行檢查的情況，這時(shí)，醫(yī)療設(shè)備控制終端就必須具有復(fù)查功能才能滿足臨床的需要。為此我們專門開發(fā)了具有復(fù)查功能的控制終端(具有此功能是國內(nèi)的第一家)。醫(yī)生可視病人的需要，按控制終端的“登錄鍵”記錄病人的生物特征，當(dāng)病人來復(fù)查時(shí)，再按“復(fù)查鍵”提取存儲(chǔ)的生物特征，與來復(fù)查病人的生物特征進(jìn)行自動(dòng)比對，一致的，允許復(fù)查，可使用醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行正常檢查。不一致的，則認(rèn)為不是該人，不允許復(fù)查，該功能是某些醫(yī)療設(shè)備控制終端的必備功能。6、連接的安全性：本產(chǎn)品是醫(yī)療設(shè)備

35、控制裝置，要同醫(yī)療儀器相連，因此其可靠性和安全性是我們從研發(fā)時(shí)就重點(diǎn)考慮的因素，也是該項(xiàng)目是否成功的關(guān)鍵。在與醫(yī)療設(shè)備相連時(shí)，我們遵守以下原則：a、不改變醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；b、不影響醫(yī)療設(shè)備的正常功能和操作；c、對大型醫(yī)療設(shè)備做到?jīng)]有電連接。從目前裝機(jī)情況看，產(chǎn)品的可靠性和安全性均達(dá)到設(shè)計(jì)的要求。7、系統(tǒng)的穩(wěn)定性：產(chǎn)品已經(jīng)過幾千臺(tái)的臨床實(shí)際使用，結(jié)果表明，產(chǎn)品能夠滿足醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備管理的需求，產(chǎn)品安裝簡便，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，結(jié)果可靠。產(chǎn)品于_年通過了河南省衛(wèi)生廳適宜推廣技術(shù)產(chǎn)品的審核，作為成熟技術(shù)產(chǎn)品已向全省醫(yī)療衛(wèi)生單位推薦使用。本產(chǎn)品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)q/zjy001-_已通過技術(shù)監(jiān)督局的評(píng)審備案。產(chǎn)

36、品已做型式檢驗(yàn)，各項(xiàng)檢測指標(biāo)均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求?！窘↓垺酷t(yī)療設(shè)備控費(fèi)系統(tǒng)功能1、事前控制功能：病人交費(fèi)后，交費(fèi)信息將自動(dòng)顯示在管理終端，通過點(diǎn)選交費(fèi)信息，便可做正常收費(fèi)檢查；如無交費(fèi)信息，醫(yī)療儀器將不能進(jìn)行正常檢查工作。2、實(shí)時(shí)監(jiān)控功能：(1)可實(shí)時(shí)監(jiān)視醫(yī)療儀器的工作和運(yùn)行狀態(tài)，自動(dòng)顯示各醫(yī)療儀器工作情況和運(yùn)行狀態(tài)及各醫(yī)技科室值班人員_。(2)可實(shí)時(shí)監(jiān)視操作人員對醫(yī)療設(shè)備的使用情況和檢查工作進(jìn)程，比如ct掃到第幾層。3、統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能：(1)工作量的統(tǒng)計(jì)?？蓪?shí)時(shí)按人、按單機(jī)、按科室查詢、統(tǒng)計(jì)和打印工作量表。(2)對操作人員行為規(guī)范化統(tǒng)計(jì)。(3)操作人員工作成本統(tǒng)計(jì)。4、綠色通道：通過院長授權(quán)分級(jí)審查、

37、審批，錄入檢查交費(fèi)信息，處理一些應(yīng)急或特殊的問題。5、急診的處理：針對個(gè)別急診需先檢查后交費(fèi)的現(xiàn)象，特設(shè)急診處理功能。具體過程如下：根據(jù)醫(yī)院情況每個(gè)工作站可以預(yù)設(shè)幾條有效信息，如有未交費(fèi)的急診患者需做檢查時(shí)，點(diǎn)選該信息，患者補(bǔ)交費(fèi)后，交費(fèi)信息傳至工作站，由操作大夫?qū)υ撔畔⑦M(jìn)行急診補(bǔ)交。6、體檢批量錄入功能：集中體檢人員比較多，又不逐個(gè)到收費(fèi)窗口交費(fèi)，鑒于這種情況，為系統(tǒng)設(shè)計(jì)了體檢批量錄入功能，同時(shí)每個(gè)工作站都具有體檢信息和正常交費(fèi)信息兩個(gè)不同的界面，有體檢時(shí)通過切換界面，點(diǎn)選相應(yīng)的信息來進(jìn)行檢查。2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案（四）【健龍】公司首創(chuàng)杜絕私收費(fèi)，控制人情檢查，請您選擇健龍。健龍公

38、司現(xiàn)主要致力于醫(yī)療設(shè)備漏費(fèi)管理系統(tǒng)的研究、開發(fā)與生產(chǎn)。在此之前公司已有十幾年的醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)和投放經(jīng)驗(yàn)，尤其是將醫(yī)療設(shè)備投放在醫(yī)院與醫(yī)院進(jìn)行效益分成的工作，為我們積累了大量的管理經(jīng)驗(yàn)，也促使我們對醫(yī)療設(shè)備漏費(fèi)情況進(jìn)行硬件控制。這些為我們生產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)管理系統(tǒng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹挥惺煜?、了解醫(yī)療設(shè)備的基本原理、基本結(jié)構(gòu)、工作方法、使用方式、醫(yī)技人員的臨床操作習(xí)慣等，才能對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行精確控制，保證與醫(yī)療設(shè)備連接的安全，最大程度地滿足臨床要求。同時(shí)我公司也培養(yǎng)出了一大批醫(yī)療設(shè)備維修技術(shù)人員及電子技術(shù)人員，保證了我公司產(chǎn)品安裝的安全性及售后服務(wù)的及時(shí)性。除此之外，公司為了加強(qiáng)管理，保證產(chǎn)品產(chǎn)品質(zhì)

39、量，公司已于_年通過了iso9001：2000國際質(zhì)量體系認(rèn)證。公司從元器件的采購、生產(chǎn)到售后服務(wù)整個(gè)過程都是按照該標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行的。質(zhì)量方針：嚴(yán)格管理，精細(xì)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，滿足用戶。企業(yè)理念。提供客戶需要的全面醫(yī)療設(shè)備管理方案。管理方案精益求精，技術(shù)不斷創(chuàng)新。健全的品質(zhì)保證和服務(wù)體系，追求每個(gè)客戶都滿意?！窘↓垺酷t(yī)療儀器控費(fèi)系統(tǒng)產(chǎn)品優(yōu)勢1、國內(nèi)首創(chuàng)，國家發(fā)明專利，擁有全部自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，是全國第一個(gè)用控制器對醫(yī)療設(shè)備漏費(fèi)進(jìn)行事前控制的產(chǎn)品。以前未從事過醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的公司，他們對醫(yī)療設(shè)備了解不夠，大多抓不住醫(yī)療設(shè)備的核心，不能對所有設(shè)備進(jìn)行事前控制。所謂事前控制就是不交檢查或治療費(fèi)，醫(yī)療設(shè)備將不能正

40、常工作，而不是最終簡單統(tǒng)計(jì)例次進(jìn)行事后監(jiān)督。從管理角度上看，事前控制管理嚴(yán)格，能徹底實(shí)現(xiàn)由“人管機(jī)器”變成“機(jī)器管人”，同時(shí)能實(shí)現(xiàn)事前控制對控制器控制精度要求非常高，而事后監(jiān)督只能給院方提供是否作弊的依據(jù)，最終管理還需要人監(jiān)督實(shí)現(xiàn)，增加管理人員的工作量和管理難度。2、用戶量大，經(jīng)驗(yàn)豐富。目前在國內(nèi)用戶已有1000多家。通過對1000多家用戶的裝機(jī)，我公司對醫(yī)療設(shè)備的原理、機(jī)制、工作方法、使用方式，醫(yī)技人員的臨床操作習(xí)慣等有了深刻了解，又從各種各樣的不同廠家的眾多醫(yī)療設(shè)備中，通過歸納、對比、總結(jié)出它們的共性，劃分類別，分別加以控制，同時(shí)，對醫(yī)院的現(xiàn)有管理體系有深入的了解，只有這豐富的經(jīng)驗(yàn)才能設(shè)計(jì)

41、出符合醫(yī)院實(shí)際管理情況的管理方案。3、控制方式的靈活性。既能用ic卡進(jìn)行單機(jī)控制，又能實(shí)現(xiàn)與his系統(tǒng)的無縫對接。每臺(tái)控制終端都預(yù)留ic卡插孔，比如當(dāng)醫(yī)院his系統(tǒng)有問題時(shí)，隨時(shí)可以更換成用ic卡來進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)管理，這樣就保證了即使his系統(tǒng)有問題，不會(huì)影響對醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)的管理。4、控制的精確性。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目刂圃砑由细呔芏葌鞲衅?，確?？刂频木_性。控制的精確性主要表現(xiàn)在：控制終端能夠清楚知道檢查什么時(shí)間開始，什么時(shí)間結(jié)束，在此基礎(chǔ)上我公司產(chǎn)品還能夠識(shí)別做的是哪個(gè)部位檢查，比如：b超做的是腹部還是心臟，ct做的是頭部還是體部，可以識(shí)別是螺旋掃描還是分層掃描，分層掃了多少層，螺旋掃了多少序列，

42、為控制終端精確控制提供了依據(jù)，這些都是別的公司無法比擬的。5、對臨床的適應(yīng)性：對臨床的適應(yīng)性主要表現(xiàn)在。比如具有復(fù)查功能。在臨床醫(yī)學(xué)檢查中，常常會(huì)遇到病人交一次費(fèi)，需要在同一個(gè)設(shè)備上反復(fù)間斷地進(jìn)行檢查的情況，這時(shí)，醫(yī)療設(shè)備控制終端就必須具有復(fù)查功能才能滿足臨床的需要。為此我們專門開發(fā)了具有復(fù)查功能的控制終端(具有此功能是國內(nèi)的第一家)。醫(yī)生可視病人的需要，按控制終端的“登錄鍵”記錄病人的生物特征，當(dāng)病人來復(fù)查時(shí)，再按“復(fù)查鍵”提取存儲(chǔ)的生物特征，與來復(fù)查病人的生物特征進(jìn)行自動(dòng)比對，一致的，允許復(fù)查，可使用醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行正常檢查。不一致的，則認(rèn)為不是該人，不允許復(fù)查，該功能是某些醫(yī)療設(shè)備控制終端的

43、必備功能。6、連接的安全性：本產(chǎn)品是醫(yī)療設(shè)備控制裝置，要同醫(yī)療儀器相連，因此其可靠性和安全性是我們從研發(fā)時(shí)就重點(diǎn)考慮的因素，也是該項(xiàng)目是否成功的關(guān)鍵。在與醫(yī)療設(shè)備相連時(shí)，我們遵守以下原則：a、不改變醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；b、不影響醫(yī)療設(shè)備的正常功能和操作；c、對大型醫(yī)療設(shè)備做到?jīng)]有電連接。從目前裝機(jī)情況看，產(chǎn)品的可靠性和安全性均達(dá)到設(shè)計(jì)的要求。7、系統(tǒng)的穩(wěn)定性：產(chǎn)品已經(jīng)過幾千臺(tái)的臨床實(shí)際使用，結(jié)果表明，產(chǎn)品能夠滿足醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備管理的需求，產(chǎn)品安裝簡便，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，結(jié)果可靠。產(chǎn)品于_年通過了河南省衛(wèi)生廳適宜推廣技術(shù)產(chǎn)品的審核，作為成熟技術(shù)產(chǎn)品已向全省醫(yī)療衛(wèi)生單位推薦使用。本產(chǎn)品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)q/z

44、jy001-_已通過技術(shù)監(jiān)督局的評(píng)審備案。產(chǎn)品已做型式檢驗(yàn)，各項(xiàng)檢測指標(biāo)均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。【健龍】醫(yī)療儀器控費(fèi)系統(tǒng)功能1、事前控制功能：病人交費(fèi)后，交費(fèi)信息將自動(dòng)顯示在管理終端，通過點(diǎn)選交費(fèi)信息，便可做正常收費(fèi)檢查；如無交費(fèi)信息，醫(yī)療儀器將不能進(jìn)行正常檢查工作。2、實(shí)時(shí)監(jiān)控功能：(1)可實(shí)時(shí)監(jiān)視醫(yī)療儀器的工作和運(yùn)行狀態(tài)，自動(dòng)顯示各醫(yī)療儀器工作情況和運(yùn)行狀態(tài)及各醫(yī)技科室值班人員_。(2)可實(shí)時(shí)監(jiān)視操作人員對醫(yī)療設(shè)備的使用情況和檢查工作進(jìn)程，比如ct掃到第幾層。3、統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能：(1)工作量的統(tǒng)計(jì)?？蓪?shí)時(shí)按人、按單機(jī)、按科室查詢、統(tǒng)計(jì)和打印工作量表。(2)對操作人員行為規(guī)范化統(tǒng)計(jì)。(3)操作人員工作成

45、本統(tǒng)計(jì)。4、綠色通道：通過院長授權(quán)分級(jí)審查、審批，錄入檢查交費(fèi)信息，處理一些應(yīng)急或特殊的問題。5、急診的處理：針對個(gè)別急診需先檢查后交費(fèi)的現(xiàn)象，特設(shè)急診處理功能。具體過程如下：根據(jù)醫(yī)院情況每個(gè)工作站可以預(yù)設(shè)幾條有效信息，如有未交費(fèi)的急診患者需做檢查時(shí)，點(diǎn)選該信息，患者補(bǔ)交費(fèi)后，交費(fèi)信息傳至工作站，由操作大夫?qū)υ撔畔⑦M(jìn)行急診補(bǔ)交。6、體檢批量錄入功能：集中體檢人員比較多，又不逐個(gè)到收費(fèi)窗口交費(fèi)，鑒于這種情況，為系統(tǒng)設(shè)計(jì)了體檢批量錄入功能，同時(shí)每個(gè)工作站都具有體檢信息和正常交費(fèi)信息兩個(gè)不同的界面，有體檢時(shí)通過切換界面，點(diǎn)選相應(yīng)的信息來進(jìn)行檢查。2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案（五）結(jié)課作業(yè)班級(jí)：工商

46、102班學(xué)號(hào)：_013918姓名：潘玄星農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)調(diào)查方案一、調(diào)查背景因病致貧問題影響著我國農(nóng)村地區(qū)的穩(wěn)定。農(nóng)村居民因病致貧的主要原因有兩個(gè)：就醫(yī)保障水平下降和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)急增。因此，解決農(nóng)村居民因病致貧的基本思路為，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長以降低農(nóng)村居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)療保障體制以增加農(nóng)村居民的抗就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。這就為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)提供了前提條件。二、調(diào)查目的要求詳細(xì)了解農(nóng)村關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的各方面情況，為我們了解農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村的實(shí)行情況提供依據(jù)。(1)全面摸清農(nóng)民對醫(yī)療保險(xiǎn)的了解情況和重視程度。(2)全面了解農(nóng)民對醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)建議和對此提出的不足方面。(3)全面調(diào)查農(nóng)民在

47、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的受益情況以及案例。三、調(diào)查內(nèi)容農(nóng)民對醫(yī)療保險(xiǎn)的了解情況、態(tài)度以及農(nóng)民在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中的受益情況。四、調(diào)查總體、樣本和資料收集與分析方法本次調(diào)查的總體為陜西省西安市_個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中所有_歲以上的居民(但不包括因?yàn)槟挲g太大等生理原因不能接受調(diào)查者)本次調(diào)查的樣本規(guī)模為。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)調(diào)查_戶居民，_個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)總共成功調(diào)查_戶居民。本次調(diào)查的分析單位為戶。本次調(diào)查資料的收集方法為一對一入戶結(jié)構(gòu)式訪問。資料分析主要包括單變量描述統(tǒng)計(jì)、單因方差分析、雙變量相關(guān)分析以及因子分析和多元回歸分析等等。五、抽樣方式、程序與具體方法1、樣本的抽取采用隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行。(1)從陜西省西安市中隨機(jī)抽取_個(gè)

48、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。(2)從每一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有鄉(xiāng)村中抽取_個(gè)村(3)從抽取的每一個(gè)村中各抽取_戶居民家庭。2、具體方法：第一階段。從西安市中抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)。采用簡單隨機(jī)抽樣的方法，列出西安市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的_，然后順序編號(hào)，固定每一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的編號(hào)，采用抽簽的方法抽出這_個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)第二階段。從選中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽取村。同樣采用隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行，列出所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中所有村的_，同樣順序編號(hào)，規(guī)定每一個(gè)村在這次抽樣中的固定編號(hào)，然后同樣采用小紙條抽簽法，從所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中_個(gè)村。其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)如是進(jìn)行。這樣就抽出了_個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中_個(gè)村。第三階段：從村中抽取家庭(戶)事先與所在村負(fù)責(zé)人聯(lián)系，講明我們此次調(diào)查的目的、性質(zhì)、內(nèi)容與方法，請他們提供村中所在村現(xiàn)居村中家

49、庭戶的_，獲得_后，同樣順序編號(hào)，采用間隔隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽取家庭(戶)數(shù)。具體是用村中“居民戶總數(shù)/50”取整數(shù)_，然后將1_分別寫在小字條上，混合，隨機(jī)抽出一張y，那么從y開始每隔_戶抽一戶這樣就可以抽出我們所需要的_戶居民。六、調(diào)查進(jìn)度安排1.準(zhǔn)備階段：_月_號(hào)_月_號(hào)具體工作為設(shè)計(jì)調(diào)查問卷、組織此次調(diào)查隊(duì)伍成員、從西安市抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、聯(lián)系村負(fù)責(zé)人從而抽取居民戶、調(diào)查員培訓(xùn)、進(jìn)行試調(diào)查。2.調(diào)查實(shí)施階段：_月_號(hào)_月_號(hào)具體工作為進(jìn)行入戶一對一結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查，每天實(shí)地審核調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和開展補(bǔ)充調(diào)查問卷。3.調(diào)查資料整理階段：_月_號(hào)_月_號(hào)通過有關(guān)部門對數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)錄入、

50、檢驗(yàn)、處理后分別用電子郵件的方式傳給每一個(gè)調(diào)查人員。4.撰寫調(diào)查研究報(bào)告階段：_月_號(hào)_月_號(hào)每一個(gè)調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)完成西安市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)狀況調(diào)查報(bào)告一份，課題組則完成課題總報(bào)告一份。附件：調(diào)查問卷您好，我是西北農(nóng)林科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院工商管理專業(yè)的暑期實(shí)踐隊(duì)的。首先感謝您能夠在百忙之中來填寫這份有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的問卷調(diào)查，此次問卷調(diào)查旨在了解陜西農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施情況并收集群眾的相關(guān)意見。這份問卷是與您密切相關(guān)的，望您能夠如實(shí)填寫，并提出您的寶貴意見，我們在這里再次感謝您的參與和配合。1、您所處的年齡階段。a.18_歲b.30_歲c.45_歲2、您目前是否有農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。a.是的

51、b.沒有3、您對現(xiàn)行的醫(yī)療制度是否清楚。a.很清楚b.比較清楚c.不太清楚d.不清楚4、您是通過哪些渠道了解到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的。a.親朋好友b.醫(yī)療工作人員c.報(bào)刊d.其他5、您認(rèn)為醫(yī)?？床∈欠穹奖恪.很方便b.比較方便c.一般d.不方便6、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后您是否發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障水平有了提高。a.提高很大b.稍微有所提高c.感覺沒變化d.感覺有所下降7、您知道醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的途徑嗎。a.不知道b.知道8、您覺得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的便利之處。(可多選)a.就醫(yī)方便b.醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減少c.報(bào)銷途徑方便d.報(bào)銷費(fèi)用清算及時(shí)9、您認(rèn)為在就醫(yī)過程中您個(gè)人能夠接受的負(fù)擔(dān)比例。a._%b._%c._%d.其他10、您是否享

52、受過農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的好處。a.是的b.沒有11、您覺得現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)有什么不足之處。a.報(bào)銷率太低b.公平性不夠c.言過其實(shí)d.覆蓋面不高12、您是否覺得國家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)之后可以很大程度的提高農(nóng)民的生活水平。a.得到很大提高b.稍微得到提高c.沒有得到提高13、您覺得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)可以體現(xiàn)出國家對“三農(nóng)”問題的關(guān)注嗎。a.是的，很能體現(xiàn)b.稍微可以體現(xiàn)c.沒有體現(xiàn)14、您住院時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)要求您出示醫(yī)療證并核對身份嗎。a.經(jīng)常會(huì)b.偶爾會(huì)c.從來不會(huì)下面一題您可以自由發(fā)揮。15、您認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中還有哪些地方有待改進(jìn)和好的建議。2022年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案（六）為充分發(fā)揮醫(yī)保基金的社

53、會(huì)效益，維護(hù)以參保人為重點(diǎn)的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行，必須加強(qiáng)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出真實(shí)性、合理性在內(nèi)的醫(yī)?；斯ぷ鳎朴喆_實(shí)可行醫(yī)保稽核方案。一、稽核的必要性隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入逐年增加，社會(huì)保障水平不斷提高。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見報(bào)端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重。近期，_、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會(huì)各界的高度_，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小

54、病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參?；颊呙つ俊包c(diǎn)菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r(shí)有發(fā)生。面對定點(diǎn)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。二、醫(yī)?；说脑瓌t(一)依法合理依據(jù)相關(guān)法律、法復(fù)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件，遵循工作規(guī)程。(二)客觀公正以事實(shí)為，公平公對待稽核對象，正確履行職責(zé)。(三)廉潔高效遵守稽核紀(jì)律，優(yōu)化工作流程，提高工作量與效率。三、稽核_建設(shè)目前，稽

55、核工作主要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進(jìn)第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)?；斯ぷ鳎踔劣械牡胤街苯油ㄟ^政府購買服務(wù)由具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司第三方來承擔(dān)包括稽核在內(nèi)的社保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。不管是社保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是第三方承擔(dān)稽核工作，都必須加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)，為稽核工作提供必要的條件?；巳藛T必須具體一定文化基礎(chǔ)與一定的專業(yè)知識(shí)，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊(duì)伍：具有大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷；具備醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)、法律、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；掌據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；取得開展社會(huì)保險(xiǎn)核工作的相關(guān)證件?；巳藛T必須為稽核對象、_人

56、保守_、保護(hù)個(gè)人隱私?；薩要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。四、稽核內(nèi)容、措施、方式(一)基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：1.兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)(購藥)管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算情況。2.兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等規(guī)定情況。4.相關(guān)單位或個(gè)人涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情況。就目前實(shí)際情況而言，應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反社區(qū)門診診療指南降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治

57、療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違反價(jià)格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費(fèi)行為；變通診療項(xiàng)目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個(gè)人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括三種類型：_日常辭核。按照核計(jì)劃定期對核對象進(jìn)行稽核。2.專項(xiàng)稽核。針對一定時(shí)期內(nèi)存在的普遍或突出問題進(jìn)行稽核。3._核。根據(jù)投訴_，對有關(guān)稽核對象進(jìn)行稽核。稽核工作中，應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。(三)稽核方式可采用以_式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：1.實(shí)地稽核。到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或其他相關(guān)場所進(jìn)行稽

58、核。2.書面稽核。根據(jù)稽核對象提供的相關(guān)書面材料進(jìn)行稽核。3.網(wǎng)絡(luò)稽核。利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核。4.約談稽核。利用與稽核對象進(jìn)行當(dāng)面了解、核實(shí)情況進(jìn)行稽核。5.第三方稽核。對異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性可以通過購買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性進(jìn)行稽核。五、稽核的實(shí)施(一)制訂工作流程制訂科學(xué)、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實(shí)施，保證稽核的公平、公正。(二)確定稽核對象及內(nèi)容依據(jù)年度稽核計(jì)劃、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、投訴_、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內(nèi)容。(三)制訂稽核工作方案根據(jù)稽核對象及內(nèi)容，明確稽核要點(diǎn)、稽核依據(jù)、稽核方式，人

59、員組成及分工、時(shí)間安排等。(四)稽核工作通知可視工作需要，提前通知或不通知。(五)稽核實(shí)施1.采用實(shí)地方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施稽核時(shí)，應(yīng)通過查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。2.采用書面方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施核時(shí)，應(yīng)要求稽核對象提供所需書面材料進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地方式實(shí)施稽核。3.采用網(wǎng)絡(luò)方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行稽核時(shí)，可向稽核對象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測結(jié)果，通過稽核對象核實(shí)與反饋進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地稽核方式、約淡稽核方式進(jìn)行稽核。4.

60、采用網(wǎng)絡(luò)方式對參保人實(shí)施確核時(shí)，可結(jié)合用約談方式對參保人進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合果用實(shí)地稽核方式進(jìn)行稽核。5.采用約談方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施核時(shí)，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實(shí)況進(jìn)行調(diào)查取證。(六)調(diào)查取證1.在查閱核資料時(shí)，對有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明，填寫社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄表2.在收集證據(jù)時(shí)，對需要帶走或留存待查的核資料包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等)，應(yīng)進(jìn)行登記并出具材料清單，詳細(xì)寫明材料名稱、頁數(shù)(份數(shù))等內(nèi)容經(jīng)稽對象核對后簽字或章確認(rèn)。3.對需要作為活留存的資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)制或照相，注明來源和時(shí)間，并由稽核