傳染第八版配套課件 06螺旋體-04-萊姆@病

1、萊姆?。↙yme Disease）萊姆病是由伯氏疏螺旋體（Borrelia burgdorferi sensu lato）感染所致的多系統(tǒng)損害性傳染病。主要經(jīng)蜱叮咬人、畜而傳染。萊姆病在我國分布相當(dāng)廣泛、發(fā)病率高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對人類危害嚴(yán)重，是一種對人群健康危害嚴(yán)重的媒介傳染病。疾病的發(fā)展史1909年歐洲有學(xué)者首次報告患者被蜱叮咬后發(fā)生的慢性游走性紅斑。1977年由Steere報告在美國康涅狄克州萊姆鎮(zhèn)流行的青少年關(guān)節(jié)炎是一種獨立的疾病，稱為萊姆關(guān)節(jié)炎。 1982年Burgdorfer首次從蜱中發(fā)現(xiàn)和分離出萊姆病螺旋體。1984年Johnson根據(jù)其基因和表型特征命名為伯格多弗疏螺旋體（

2、Borrelia burgdorferi）。隨后的調(diào)查研究表明該病是一種能引起人體多系統(tǒng)器官損害的全身感染性疾病，命名為萊姆病。 我國的研究近況經(jīng)蜱叮咬后出現(xiàn)的紅斑、發(fā)熱等癥狀，曾被誤認(rèn)為是過敏或森林腦炎；關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管損害則被誤診為風(fēng)濕或其他病癥。1987年，從病原學(xué)上證實，上述癥狀是萊姆病。經(jīng)血清流行病學(xué)調(diào)查證實，我國有26個省市、自治區(qū)的人群存在萊姆病的感染。病原學(xué)研究證實，17個省市、自治區(qū)存在萊姆病的自然疫原地，人群中有萊姆病的發(fā)生和流行。病因病原體為伯氏疏螺旋體。由攜帶此病原體的硬蜱叮咬而發(fā)病。發(fā)病機(jī)制 萊姆病螺旋體侵入機(jī)體后，可引起多器官、多系統(tǒng)損害。其致病作用是多因素

3、共同作用的結(jié)果。局部致病機(jī)理病原體侵入皮膚，引起周圍皮膚的紅色斑丘疹，繼而擴(kuò)散形成環(huán)形紅斑（慢性游走性紅斑）或經(jīng)血傳遍全身；萊姆病螺旋體存在于局部炎癥部位；蜱叮咬時吐入的唾液可引起局部凝血障礙和免疫抑制，有利于螺旋體的局部皮膚感染；病原學(xué)機(jī)理致病性萊姆病螺旋體至少存在三個主要的基因型。不同的基因型與不同的臨床癥狀相關(guān)；萊姆病螺旋體的基因組由一個約950kb的線性染色體和較多的線性質(zhì)粒、環(huán)形質(zhì)粒組成。這些質(zhì)粒在其感染致病中發(fā)揮一定作用；萊姆病螺旋體的蛋白抗原和脂多糖在疾病的發(fā)生、晚期臨床癥狀的發(fā)生發(fā)展起重要作用。免疫學(xué)機(jī)理局部免疫：萊姆病螺旋體在細(xì)胞水平上的局部效應(yīng)是抑制免疫應(yīng)答，有利于螺旋體的

4、生長繁殖和病變的擴(kuò)展；細(xì)胞免疫：萊姆病螺旋體能促使某些細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，從而引起萊姆病的一些復(fù)雜的臨床癥狀的發(fā)生及加重；體液免疫：萊姆病螺旋體具有免疫活性抗原，可激活機(jī)體體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異IgG、IgM等免疫球蛋白，免疫復(fù)合物沉積及補(bǔ)體的參與，從而引起滑膜組織的損害，產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎；自身免疫：神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病患者可從血清中檢測出抗神經(jīng)軸突IgM抗體，可能與機(jī)體的自身免疫有關(guān)；流行病學(xué)1病原體：伯氏疏螺旋體（ 屬螺旋體屬，微嗜氧， 革蘭氏染色陰性）宿主動物（傳染源）：鼠、兔、蜥蜴、麝、狼、 鳥類等野生脊椎動物及 狗、馬、牛等家畜。傳播途徑： 1.媒介生物傳播：通過硬蜱屬中的某種蜱叮咬而傳染給動物和人

5、類（肩板硬蜱、蓖麻硬蜱、全溝硬蜱）； 2.非媒介生物傳播：接觸傳播、經(jīng)血傳播、垂直傳播；流行病學(xué)2流行特征：1.地區(qū)分布：呈全球性分布，我國有26個?。ㄊ?、自治區(qū)）存 在感染。疫區(qū)相對集中，呈地方性流行，我國的 主要疫區(qū)在東北、西北、華北的林區(qū)。2.時間分布：早期病例有明顯的季節(jié)性，初發(fā)于4月末，6月中 上旬達(dá)高峰，8月份以后僅見散在病例；晚期病例 一年四季均有發(fā)生，無明顯季節(jié)性。3.職業(yè)分布：主要見于林區(qū)工作者及居民以及旅游者。4.人群易感性：普遍易感。平均年齡分布288歲，以青壯年為 主，男女性別差異不大?？纱嬖谝徊糠蛛[性感染 人群。臨床表現(xiàn)潛伏期：332天，平均79天臨床分期：期：起病約

6、710天。早期感染期。局部性游 走紅斑及早期流感樣癥狀。期：起病數(shù)周或數(shù)月后。為播散性感染期，出 現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的損害。期：病后數(shù)月或數(shù)年。為持續(xù)性感染期，出現(xiàn) 間歇性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)系統(tǒng)（腦實 質(zhì)）、皮膚受累以及角膜炎、虹膜炎、肝 炎、睪丸炎或腎炎。游走性紅斑（EM）伯氏疏螺旋體經(jīng)蜱叮咬被注入人體后，在皮膚局部擴(kuò)散而形成；表現(xiàn)：于叮咬710天后于叮咬處出現(xiàn)紅色小斑或 小丘疹，逐漸擴(kuò)大而形成d約550cm的圓 形或橢圓形皮疹，外緣邊界鮮紅，中央逐漸 退色似正常皮膚；持續(xù)時間：14周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月；好發(fā)部位：軀干部多見。兒童多見于面部；非典型紅斑：蕁麻疹樣紅斑、肉芽腫、致密性紅斑；伴隨癥

7、狀：發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、流感樣癥狀；播散性感染 常見臨床表現(xiàn)有流感樣癥狀，全身多發(fā)性紅斑、面神經(jīng)麻痹、腦膜炎、神經(jīng)根炎、心臟損害、關(guān)節(jié)游走性疼痛（最常見顳頜關(guān)節(jié)炎）。常見癥狀面神經(jīng)麻痹：10播散感染期的病人可出現(xiàn)。單側(cè)較 雙側(cè)多見。腦膜炎：于感染后一個月內(nèi)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直 等癥狀及體征。CSF中以淋巴細(xì)胞增高為主。 可從CSF中檢測出抗體及分離出病原體。神經(jīng)根炎及周圍神經(jīng)炎：累及感覺或運(yùn)動神經(jīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的游走性神經(jīng)根痛及感覺異常。肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)損害。心臟損害：于感染后數(shù)周可出現(xiàn)。常見房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心包炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)心肌肥大及致死性全心臟炎。晚期感染（持續(xù)性感染期）多于

8、感染后一年出現(xiàn)，常見臨床表現(xiàn)如下：關(guān)節(jié)炎慢性萎縮性肢皮炎（Acrodermatitis Chronic Atrophicans,ACA）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：進(jìn)行性腦脊髓炎、亞急性腦 炎周圍神經(jīng)病變眼部損害：結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎、全葡萄膜 炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎其他：精神性格改變、肝炎、脾腫大、呼吸衰竭 等均有報道。關(guān)節(jié)炎于EM數(shù)月后發(fā)生，或無EM于感染后23年內(nèi)直接出現(xiàn)。表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，間歇性單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)于大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)），為關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛。持續(xù)時間長。病人血液中特異性抗體檢測呈陽性。ACAEM出現(xiàn)6個月或幾年后出現(xiàn)；皮膚變?yōu)樘m色或紫紅色，皮膚逐漸變硬變薄。出現(xiàn)萎縮性斑片

9、，數(shù)目不定，可經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年，萎縮邊緣由不清變得清楚，皮薄如紙，可見下面的血管。可累及骨骼系統(tǒng)；好發(fā)于四肢、手背，可累及軀干；可從萎縮病變處分離出病原體；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)行性腦脊髓炎：常無EM史。主要表現(xiàn)為類似多發(fā)性硬化的癥狀、顱神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直行輕癱、共濟(jì)失調(diào)、膀胱功能紊亂等。腦脊液中特異性抗體陽性是唯一的證據(jù)。亞急性腦炎：表現(xiàn)為中等程度的頭痛、記憶力減退、抑郁、語言障礙、神經(jīng)性耳聾等。頭MRI有白質(zhì)區(qū)的異常信號。腦脊液中特異性抗體陽性。周圍神經(jīng)病變主要癥狀為脊椎疼痛、肢端感覺異常、肢體無力；呈漸進(jìn)性，由第二期周圍神經(jīng)炎逐漸發(fā)展為慢性過程。實驗室特異性檢查特異性抗體的檢測：1.IFA法

10、及ELISA法: IFA檢測單份血清滴度，IgM1:64, IgG 1:128 或雙份血清抗體滴度呈4倍增高為陽性反應(yīng)。應(yīng)注意排除梅毒等可能引起假陽性的因素。2.蛋白印跡試驗（Western blot,WB）診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可參考下列兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.美國CDC于1990年制定的流行病學(xué)檢測病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物研究所于1990年進(jìn)行“中國萊姆病的調(diào)查”課題時所擬定的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.暴露史：指病前30天內(nèi)到過疫區(qū)的森林、灌木 叢或草地，而并不一定有蜱叮咬史； 2.EM或至少有一種晚期臨床表現(xiàn)： 晚期臨床表現(xiàn)指：骨骼系統(tǒng)

11、（間歇性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎）、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受累。 3.有意義的實驗室檢查結(jié)果； 此診斷標(biāo)準(zhǔn)用于流行病學(xué)的監(jiān)測，在診斷上有一定的傾向性，應(yīng)根據(jù)臨床判斷直接作出及時的處理。我國的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)病前數(shù)天或數(shù)月到過疫區(qū)，有蜱暴露史或叮咬史； （2）有典型的皮膚損害，EM直徑大于3cm; （3）有腦膜腦炎、顱神經(jīng)炎（面神經(jīng)麻痹）、神經(jīng)根炎或其他神 經(jīng)系統(tǒng)損害； （4）有心臟損害并能排除有關(guān)疾??； （5）有單個或多個關(guān)節(jié)損害； （6）病原檢查陽性或血清抗萊姆病螺旋體抗體陽性；疫區(qū)：具備（1）、（2）即可診斷；具備（1）、（6）及（2） （5）中的任何一條或一條以上者即可確診；非疫區(qū)：必須同時具備（2

12、）和（6），或（3）（5）中的任何兩 條加上（6）方可確診。鑒別診斷風(fēng)濕病：為反復(fù)發(fā)作的全身變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織 病，主要損害關(guān)節(jié)和心臟，對皮膚、漿 膜和神經(jīng)系統(tǒng)也有損害。鑒別點：風(fēng)濕 活動期ESR，ASO1：500，C反應(yīng) 蛋白陽性；萊姆病特異性血清抗體可以 鑒別。非萊姆病腦膜炎：從臨床癥狀上難以區(qū)分。鑒別主要依 賴CSF中萊姆病特異性抗體的檢測。硬皮?。撼霈F(xiàn)ACA者應(yīng)與之鑒別。在萎縮的皮膚上可以 分離出萊姆病病原體。治 療主要使用大劑量抗菌素治療；目前尚無有效疫苗；主要的預(yù)防措施在于防止被蜱叮咬，注意防護(hù)。藥物治療單純慢性游走性紅斑或伴有感冒樣癥狀者可口服強(qiáng)力霉素 （Duxycyline）或羥氨芐青霉素（Amoxicillin）、頭孢呋羅 （Cefuroxime）10-30天；疾病早期有面神經(jīng)麻痹者可予強(qiáng)力霉素100mg，bid,po;紅霉素250mg,qid,po(兒童30mg/kg/d,分4次服用)；penicillin80萬u,tid,i