醫(yī)院藥事工作制度匯編

1、 醫(yī)院藥事工作制度匯編藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度1、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會設(shè)主任委員1 人、副主任委員、委員若干人。由院長擔(dān)任主任委員，分別由副院長、醫(yī)教部部長及藥學(xué)部門主任擔(dān)任副主任委員，由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理（紀(jì)檢）等方面的專家為成員。 2、在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，藥事管理日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。3、組織傳達(dá)、學(xué)習(xí)藥品管理法規(guī)，并監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。 4、根據(jù)藥品管理法規(guī)建立健全藥事管理制度并組織督查落實。5、定期召開藥事管理例會，通報藥事管理工作情況，討論解決藥事管理工作問題。6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會議事規(guī)則：（1）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議由主任委員主持召開（或委

2、托副主任委員主持），全體委員參加，不得無故缺席。（2）藥事管理重大問題經(jīng)委員會討論決定，超過半數(shù)到會委員同意后通過。通過的決議報經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行，并通過文件或會議進(jìn)行公示。（3）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議按照藥事管理與藥物治療學(xué)委員會職責(zé)內(nèi)容開展。（4）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的會議和工作應(yīng)有完整的記錄，存檔備查。藥事質(zhì)量管理制度1、定期進(jìn)行全院藥品質(zhì)量管理檢查、征求意見，記錄藥品使用管理情況，并匯總報告。2、每月進(jìn)行全院合理用藥監(jiān)控檢查，記錄合理用藥管理情況，并匯總報告。3、每月對醫(yī)療用急救藥品、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品進(jìn)行檢查，確保帳物相符，管理符合法規(guī)、制度要求。4、每月對藥房

3、調(diào)劑工作人員進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、考核，確保處方調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。5、每月對藥品購進(jìn)渠道及藥品質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。藥事質(zhì)量管理監(jiān)督考核制度根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測管理辦法等相關(guān)法規(guī)，為了保證用藥安全，促進(jìn)合理用藥，提高處方書寫質(zhì)量，按照“綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”制定醫(yī)院“藥事質(zhì)量管理監(jiān)督考核制度”。 1、藥品質(zhì)量管理監(jiān)督考核（1）藥品質(zhì)量管理考核工作在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)教部、藥械科及護(hù)理部組織實施。（2）按照“藥品質(zhì)量管理規(guī)范”項目由藥械科每月對各科室的藥品管理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、通報、協(xié)調(diào)整改，定期總結(jié)。2、藥

4、學(xué)質(zhì)量管理考核（1）藥學(xué)質(zhì)量管理考核工作在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)教部、藥械科和財務(wù)科組織實施，定期考核。（2）按照“處方點評”內(nèi)容由臨床藥學(xué)組對醫(yī)師的“合理用藥”及處方、病歷醫(yī)囑進(jìn)行檢查、分析、匯總上報。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，處方質(zhì)量問題（包括醫(yī)囑處方）進(jìn)行通報。（4）藥師必須認(rèn)真按照“四查十對”制度認(rèn)真審核處方，對漏審查的不合格處方按照上述規(guī)定處罰藥師。3、考核結(jié)果的落實（1）考核結(jié)果由藥械科、醫(yī)教部審核后報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批，交財務(wù)科落實。（2）定期安排醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“藥學(xué)知識”培訓(xùn)、考核，對考核不及格的醫(yī)師暫停處方權(quán)。（3）檢查情況、考核結(jié)果定期向科室予以通報。藥品質(zhì)量與安全管理制

5、度1、藥械科具體負(fù)責(zé)各科室藥品質(zhì)量與安全的定期督查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行分析、整改。2、認(rèn)真落實藥品采購、入庫、貯存、出庫、科室藥品使用及管理制度。3、藥房應(yīng)按照“四查十對”認(rèn)真調(diào)配處方，確保發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤。4、對藥庫、藥房及臨床科室的藥品應(yīng)定期檢查，保證無變質(zhì)、過期失效的藥品。5、對藥品使用中發(fā)生的異常情況，應(yīng)及時上報并調(diào)查原因。6、為保證臨床及患者用藥安全、有效，按衛(wèi)健委醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定規(guī)定，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。確需退藥時，按退藥管理制度執(zhí)行，藥房做好記錄，做到可追蹤藥品流轉(zhuǎn)信息。7、對毒、麻、精、放特殊藥品，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理并監(jiān)督使用。8、發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)應(yīng)立即處理，及時報告。新

6、藥引入遴選制度（修訂）1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織評審專家負(fù)責(zé)新藥的引人遴選。2、“新藥”應(yīng)為我院從未使用過的、符合GMP標(biāo)準(zhǔn)，安全有效，價格合理，取得國家標(biāo)準(zhǔn)的品種；我院已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型或因各種原因停用三個月以上的藥品亦按新藥管理。3、新藥引入遴選，首先由臨床科室填寫“新藥引進(jìn)申請審批表”，說明主要作用用途，提出申請使用理由，提供相關(guān)資料，由申請科室主任簽字后，交藥械科查詢、復(fù)核。4、藥械科根據(jù)臨床科室“新藥引進(jìn)申請審批表”申請品種查詢、復(fù)核我院現(xiàn)有該類品種、規(guī)格、價格情況，收集申請品種的相關(guān)資料，包括：“藥品經(jīng)營（或生產(chǎn)）企業(yè)許可證”“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”

7、，企業(yè)質(zhì)量達(dá)標(biāo)證書，藥品說明書，藥品價格資料等。5、以入“基本藥物、新農(nóng)合、社?！庇盟幠夸浾邇?yōu)先，優(yōu)先配備和合理使用國家基本藥物，嚴(yán)格審核輔助用。；6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會定期（或不定期）召開討論評審會議，通報新藥申請信息情況，由評審專家進(jìn)行討論、評價、表決。7、經(jīng)參加會議專家討論后，表決過半數(shù)通過的品種為引進(jìn)品（抗菌藥物表決2/3通過），通過的新藥品種，經(jīng)院長審批后按計劃采購。 8、新藥中的搶救品種、?？破贩N及特需品種等臨時急需時，由所在臨床科室主任提出書面申請，并填寫臨時特殊用藥審批表，藥械科、醫(yī)教部、主管院長審核通過后由藥械科負(fù)責(zé)組織一次性采購，不作為常規(guī)性采購。9、同一通用名稱藥

8、品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量、規(guī)格的超出“一品兩規(guī)”的藥品，需經(jīng)過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的論證和審批。10、新藥引入遴選資料、討論記錄及工作情況存檔備查。藥品淘汰制度1、嚴(yán)格執(zhí)行法定淘汰，對國家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號的藥品，按規(guī)定淘汰，不得使用。2、在院藥品，如符合以下條件者，報送藥事委員會討論予以淘汰：（1）藥品雖然有效但不良反應(yīng)（主要為毒副反應(yīng)）大，對患者有不可逆轉(zhuǎn)的危害性；（2）藥品雖有一定療效或療效較差，但有一定的不良反應(yīng)（主要為毒副反應(yīng)），且已有較好的藥品可以代替；（3）藥品無療效或療效不確，較長時間藥廠不生產(chǎn)，醫(yī)生也已不用

9、；（4）雖然已進(jìn)入醫(yī)院藥品目錄，但長期（6個月）呆滯不用，報送藥事委員會討論予以淘汰。3、XX省統(tǒng)一招標(biāo)采購落標(biāo)品種，按規(guī)定予以淘汰，不再使用。貴重藥品遴選制度 根據(jù)XX省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)貴重藥品、高值醫(yī)用耗材和昂貴醫(yī)用設(shè)備采購使用管理工作的通知、衛(wèi)健委、 國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的通知等藥事管理規(guī)范制定我院貴重藥品遴選制度。1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)貴重藥品、高值醫(yī)用耗材遴選，并根據(jù)臨床需要，對貴重藥品目錄進(jìn)行適宜性、必要性、經(jīng)濟(jì)性評估，及時優(yōu)化調(diào)整貴重藥品使用目錄。2、貴重藥品采購一律執(zhí)行網(wǎng)上陽光采購。嚴(yán)格控制使用原研藥、專

10、利藥和單獨定價藥等高價藥品，占藥品采購總金額的比例不得高于15%。因診療需要必須采購使用非掛網(wǎng)的貴重藥品時，嚴(yán)格按照臨時特殊用藥審批辦法報批后方可采購。3、貴重藥品合理使用監(jiān)測考核制度（1）貴重藥品為：原研藥、專利藥和單獨定價藥。（2）使用貴重藥品，要在因病施治的前提下，實施“分級醫(yī)療”原則。要根據(jù)患者年齡、疾病分期、經(jīng)濟(jì)承受能力等情況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼桨福瑑?yōu)先使用療效確定且價格低廉的藥品。（3）對患者使用貴重藥品應(yīng)履行告知義務(wù)、簽定知情同意書。（4）嚴(yán)格控制使用自費藥品（非醫(yī)保、非新農(nóng)合目錄藥品）占藥品采購總金額的比例。超標(biāo)按醫(yī)保、新農(nóng)合辦考核規(guī)定規(guī)定處罰醫(yī)生組。（5）定期對貴重藥品采購使

11、用情況動態(tài)監(jiān)測評估，加強(qiáng)從采購、保管、發(fā)放、使用、效果評價、不良事件報告等環(huán)節(jié)控制，形成從準(zhǔn)入到臨床安全使用的可追溯性全過程綜合管理機(jī)制，對使用情況異常的科室、人員進(jìn)行分析、點評，及時糾正不合理使用等行為。（6）加強(qiáng)對廣大醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓(xùn)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先合理使用國家基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險目錄品種，切實減輕患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度（新增）1、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定有關(guān)要求，建立孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度。2、按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱嚴(yán)格選用、購進(jìn)藥物。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會要定期對本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄中孕產(chǎn)婦及兒童藥物進(jìn)行評估，盡可能購

12、進(jìn)兒童專用藥品和劑型。4、對發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物及時采取停購、清退等措施，保障臨床用藥安全。5、其它相關(guān)事項按照醫(yī)院“新藥引入遴選制度”進(jìn)行。孕產(chǎn)婦及兒童藥物臨床應(yīng)用評估制度（新增） 1、孕產(chǎn)婦藥物治療要遵循合理用藥原則，盡量減少藥物對子代的影響，努力做到最小有效劑量、最短有效療程、最小毒副作用。2、兒童藥物治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除成人用藥原則外，必須嚴(yán)格掌握兒童用藥的藥物選擇、給藥方法、劑量計算、藥物不良反應(yīng)及禁忌證等，避免或減少不良反應(yīng)和藥源性損害。3、醫(yī)師和藥師要做好對孕產(chǎn)婦及兒童患者的用藥前指導(dǎo)，告知患者及其家屬藥物治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、預(yù)后情況等，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

13、4、要嚴(yán)密觀察住院孕產(chǎn)婦及兒童患者用藥過程中藥物療效和不良反應(yīng)，對出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)要及時妥善處理。5、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及兒童用藥處方和醫(yī)囑審核，定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對孕產(chǎn)婦及兒童用藥情況進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估，開展專項處方和醫(yī)囑點評，有針對性地提出干預(yù)和改進(jìn)措施。臨時購藥審批管理制度1、臨時購藥是指由于臨床醫(yī)療、教學(xué)或科研需要，經(jīng)批準(zhǔn)短期定向使用的藥品品種。2、臨時購藥需臨床醫(yī)師提出申請，填寫“臨時特殊用藥審批表”，內(nèi)容包括：藥品通用名、患者臨床診斷、預(yù)計藥物用量、藥品規(guī)格、用藥理由。3、臨時購藥申請必須由所在科室主任簽署意見、經(jīng)藥械科品種規(guī)格查詢、醫(yī)教部簽署意見、藥械科審簽后上報主管院長審批、

14、藥品采購根據(jù)審批意見，按采購程序購進(jìn)。4、臨時購藥僅限于一次性按照審批數(shù)量購進(jìn)，不列入常規(guī)性采購計劃。申請科室必須根據(jù)臨床治療需要量申購，若發(fā)生藥品積壓、過期失效，造成經(jīng)濟(jì)損失的，由申購醫(yī)師、科室主任承擔(dān)藥品進(jìn)價的全部損失。5、臨時購藥供應(yīng)流程：科室主任或?qū)I(yè)醫(yī)生申請科室主任審核醫(yī)教部審核藥械科審核藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核組織采購入庫、出庫藥房通知科室或?qū)？漆t(yī)生。用藥錯誤監(jiān)測報告制度1、監(jiān)測范圍（1）臨床用藥過程中的用藥錯誤：如醫(yī)囑錯誤、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯誤及護(hù)士加藥或輸液錯誤等。（2）藥品調(diào)劑過程中的用藥錯誤：如調(diào)劑錯誤或由于發(fā)藥交待不清造成的用藥錯誤。2、監(jiān)測報告責(zé)任（1）臨床科室負(fù)責(zé)本科室

15、用藥錯誤的補救及報告工作。（2） 藥械科負(fù)責(zé)藥品調(diào)劑錯誤的補救及報告工作。（3）用藥錯誤及調(diào)劑錯誤均應(yīng)立即報告醫(yī)教部。3、 HYPERLINK :/hxyjw/job/list.asp?CodeNo=01 醫(yī)生、護(hù)士或藥學(xué)人員發(fā)生發(fā)（用）藥差錯后要立即采取補救措施，以減少和消除由于用藥差錯造成的不良后果。4、科室要建立發(fā)（用）藥差錯登記本，及時登記發(fā)（用）藥差錯的經(jīng)過、原因及后果。5、科室應(yīng)定期對出現(xiàn)的發(fā)（用）藥差錯組織討論、分析，并提出防范、整改措施。藥品召回管理制度及處置流程（新增） 為了加強(qiáng)藥品安全使用的管理，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品召回管理辦法的有關(guān)規(guī)定，制定本制度。1、藥品召回

16、，是指按照規(guī)定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的藥品。2、有下列情況發(fā)生的必須召回藥品（1）藥品調(diào)配、發(fā)放錯誤。（2）已證實或高度懷疑藥品被污染。（3）藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)或患者投訴并證實為不合格藥品。（4）藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品、假藥、劣藥、召回藥品。（5）已過期失效的藥品。（6）生產(chǎn)商、供應(yīng)商主動召回的藥品。3、醫(yī)院藥品召回處理流程 （1）接到上級部門的藥品召回通知或國家通報的問題藥品，藥械科立即電話通知藥房、庫房及各病區(qū)停止使用該藥品，并將該藥品從各病區(qū)和藥房退回藥庫封存。（2）臨床科室發(fā)現(xiàn)所用藥品出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后，應(yīng)及時與臨床藥學(xué)組聯(lián)系并在填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表，

17、臨床藥學(xué)組對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分析、評價；藥械科封存并暫停使用該藥品，并報告主管領(lǐng)導(dǎo)。（3）如系藥品質(zhì)量問題，使用部門應(yīng)及時與藥械科聯(lián)系，藥械科封存并暫停使用該藥品，由藥庫通知配送公司，聯(lián)系退藥事宜；并報告主管領(lǐng)導(dǎo)。（4）藥品召回按其緊急程度分為兩級一級召回：24小時內(nèi)召回藥庫（藥房）。查找處方、病歷，找到用藥患者，通知其停止服用并取回藥品。僅限于繼續(xù)使用這種藥品將對患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響的藥品召回。二級召回：一周內(nèi)召回藥庫（藥房）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥品缺陷，但這種缺陷藥品使用后不會對患者健康產(chǎn)生不良影響。（5）藥械科負(fù)責(zé)組織召回藥品，并填報藥品召回記錄，藥庫專人妥善保管于指定場所。根據(jù)不同情況上報質(zhì)量

18、管理部門、主管領(lǐng)導(dǎo)；必要時向醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、地方食品藥品監(jiān)督管理部門、質(zhì)量檢驗部門請示，按規(guī)定程序處理藥品。（6）藥械科及相關(guān)部門對召回藥品處理應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的記錄，并向省、市藥品監(jiān)督管理部門報告。必須銷毀的藥品，應(yīng)當(dāng)在藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督下銷毀。在召回完成后，應(yīng)當(dāng)對召回效果進(jìn)行評價，評價結(jié)果存檔備查。4、藥品召回的管理（1）藥品質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)藥品安全隱患的調(diào)查與評估。對藥品安全使用信息進(jìn)行分析、評價，并負(fù)責(zé)對藥品質(zhì)量安全信息的處理進(jìn)行歸類存檔。（2）藥械科負(fù)責(zé)藥品召回中相關(guān)報告程序落實及藥品召回的具體執(zhí)行。退藥管理規(guī)定及程序（修訂）1、按照衛(wèi)健委醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。

19、確需退藥，應(yīng)符合下列條件之一：（1）因藥物過敏不能使用或不適宜使用的藥品；（2）因微機(jī)操作員錄入有誤的藥品；（3）因病人治療無效死亡有剩余的藥品；（4）因病情變化需要轉(zhuǎn)院的病人；（5）病區(qū)不需要使用的藥品；（6）因特殊情況需要退藥，由藥械科主任把關(guān)。2、門診、住院病人退藥管理門診患者：符合退藥條件之一，由藥房組長認(rèn)真核對所退藥品的外觀、品名、規(guī)格、批號、效期和數(shù)量，質(zhì)量符合要求，從藥品管理操作系統(tǒng)上沖減，在退藥申請單上簽名，方可退費給患者，并將退藥申請單留存?zhèn)洳椤Ｗ≡夯颊撸海?）因微機(jī)操作員錄入有誤的藥品，由工作人員使用藥品管理操作系統(tǒng)沖減。（2）由患者主管醫(yī)師提出的退藥申請，需符合退藥條件之

20、一，填寫退藥申請單，所在科室主任、護(hù)士長簽字后，藥械科審批，總辦護(hù)士憑該退藥申請單和藥品欠條到住院藥房給予退藥，并將退藥申請單留存?zhèn)洳椤Ｋ幤诽蕴冑|(zhì)失效報損管理制度1、藥品庫房、藥房、病房的備用藥品，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)定期檢查藥品的效期、質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行“先產(chǎn)先出、近期先出、按批號出庫”的出庫原則，做好近效期藥品（效期在6個月內(nèi)）警示，盡快調(diào)節(jié)使用，防止積壓、變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，立即停止使用，單獨保存。2、藥品庫房、藥房、病房的毒、麻、精神藥品，應(yīng)定期檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時報告。對于毒、麻、精神藥品的“失效”、“變質(zhì)”情況必須按照有關(guān)管理規(guī)定向藥品監(jiān)督管理部

21、門進(jìn)行報批，并按照規(guī)定程序、方法進(jìn)行銷毀處理。3、藥械科對庫房、藥房、病房備用藥品，定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、精神藥品管理是否符合規(guī)定。4、淘汰藥品、變質(zhì)藥品、近效期藥品應(yīng)由庫房報采購及時聯(lián)系供應(yīng)商退換貨，不能退換時按報損程序報主管院長審批后銷毀。由庫房統(tǒng)計制定報廢藥品申請單，藥品會計核定數(shù)量，報藥械科主任、分管院長、院長審批后集中銷毀處理。銷毀藥品要進(jìn)行記錄，內(nèi)容為：藥品名稱、規(guī)格、銷毀數(shù)量、銷毀原因、經(jīng)手人、銷毀時間、地點、方式等。5、工作人員要有高度的責(zé)任意識，盡量減少藥品報廢，如因責(zé)任心問題導(dǎo)致藥品報廢，追究當(dāng)事人責(zé)任。6、處置流程淘汰、變質(zhì)、過期失

22、效-報損藥品庫房制表統(tǒng)計藥械科復(fù)核 財務(wù)科核定 主管院長審批 庫房銷毀處理記錄藥品有效期動態(tài)監(jiān)管制度1、實行藥品采購、貯存、使用全過程動態(tài)管理，防止藥品過期失效，確保藥品質(zhì)量。2、計劃采購，嚴(yán)格驗收。距藥品有效期截止日期不足6個月的藥品為近效期藥品，對有效期不足6個月的藥品（經(jīng)批準(zhǔn)的特殊用藥除外）不得驗收入庫。3、合理儲存，近期先銷。實行藥品效期儲存管理，藥品應(yīng)按批號進(jìn)行儲存，根據(jù)藥品的有效期相對集中存放，按效期遠(yuǎn)近依次堆碼，在貨位上有近效期標(biāo)志或標(biāo)牌，庫房內(nèi)設(shè)“效期藥品一覽表”，將每批藥品失效期分別標(biāo)明，使之一目了然。要定期檢查，按效期先后及時間調(diào)整貨位，做到近期先銷。4、細(xì)致養(yǎng)護(hù)，及時發(fā)出

23、。通過電腦軟件設(shè)置近效期藥品報警，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時發(fā)出。5、出庫檢查，仔細(xì)核對。藥品出庫時，應(yīng)遵循“四先出”原則：先產(chǎn)先出、先進(jìn)先出、易變先出、近期先出，如果“近期先出”及“先進(jìn)先出”出現(xiàn)矛盾，應(yīng)優(yōu)先遵循“近期先出”的原則。6、已超過有效期的藥品不得出庫、不得銷售。科室備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補充管理制度（修訂） 為加強(qiáng)各科室備用藥品的領(lǐng)用、補充管理，規(guī)范領(lǐng)用、補充流程，保證藥品質(zhì)量，確保患者用藥安全有效，制定本制度。1、急救等備用藥品是按照各科室實際需要儲存于科室供臨床急救和周轉(zhuǎn)的必備藥品，固定品種及基數(shù)（見急救藥品目錄）。2、藥品品種目錄由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會與護(hù)理部統(tǒng)一制定

24、。3、科室根據(jù)專業(yè)特點配備藥品種及基數(shù)由科主任、護(hù)士長申請，上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后，方可配置。4、備用藥品品種及基數(shù)審批后，原則上不再變動。因臨床需要，確需增減品種、數(shù)量的，須科主任書面寫明詳細(xì)理由、列出變動藥品明細(xì)，上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后，方可變動。5、各科室小藥柜所有備用藥品，只能便于病人應(yīng)急時使用，其他人員不得私自取用?；鶖?shù)藥品取用后應(yīng)及時到藥房進(jìn)行補充基數(shù)藥品。6、麻醉、精神等特殊藥品，應(yīng)按特殊藥品的管理規(guī)定管理，按需要保持一定基數(shù)，使用后，由醫(yī)師開專用處方，到藥房領(lǐng)回，每日要進(jìn)行交接班。藥械科每月定期檢查麻醉、精神等特殊藥品的管理和使用是否符合規(guī)定。7、各

25、科室備用小藥柜、冰箱存放的藥品，由專人負(fù)責(zé)，口服藥、外用藥、注射藥分開放置，每月查對。急救車、急救箱，隨時檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。8、護(hù)士長對本科室的所有備用藥品負(fù)責(zé)（包括精神藥品和麻醉藥品）。9、各科室每個月定期檢查備用藥品的有效期及損壞情況。近效期藥品優(yōu)選使用，到期的備用藥品，應(yīng)及時列出明細(xì)表，由科主任、護(hù)士長簽字后和實物一并報藥品分管領(lǐng)導(dǎo)審批后定期集中銷毀；損壞的備用藥品應(yīng)及時列出明細(xì)表，由科主任、護(hù)士長簽字后報藥品分管領(lǐng)導(dǎo)審批后更換。特殊管理藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。10、各科室專人負(fù)責(zé)本科室備用藥品效期、儲存、養(yǎng)護(hù)等管理工作，藥械科對急救等備用藥品管理情況每月檢查

26、一次，對存在的問題督促科室及時整改。病區(qū)藥品管理制度（急救、基數(shù)、特殊藥品）1、急救藥品管理制度（1）備用急救藥品的種類、數(shù)量要確保滿足臨床急救需要。（2）凡急救藥品，必須置于急救車或急救柜（箱）內(nèi)。（3）建立急救藥品清單（種類、規(guī)格、單位、數(shù)量、有效期、批號等），隨時備查。（4）急救藥品登記本放于急救車外，藥品落實班班交接，實行護(hù)士長周查。（5）急救備用藥只供本科室急危重患者使用，嚴(yán)禁外借。（6）定期檢查急救備用藥效期，失效前3個月到藥房更換。（7）急救藥品管理做到三定（定種類、定量保管、定點放置），三無（無過期、無變質(zhì)、無失效），二及時（及時檢查、及時補充并登記），一專（專人管理），標(biāo)記明

27、顯。2、病區(qū)基數(shù)藥藥品管理制度（1） 病區(qū)內(nèi)基數(shù)藥品應(yīng)根據(jù)臨床需要保存一定基數(shù)，供住院患者臨時醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。（2）基數(shù)藥品的清單一式二份，一份由藥房保存，一份由科室保存。（3）基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理，定期檢查，做到帳藥相符。（4）基數(shù)藥品應(yīng)定位，定點，按藥品種類、性質(zhì)存放。（5）臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對病區(qū)效期藥品的管理，做到近效期先用的原則，如需更換近效期藥品，應(yīng)提前六個月在藥房更換。3、麻醉藥品，精一藥品管理制度（1）麻醉、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，班班交接。（2）麻醉、第一類精神藥品，按醫(yī)囑供本科患者使用。（3）麻醉藥品、第一類精神藥品必須用專用處方開具，項目填寫齊

28、全，不得缺項，字跡清晰，不得涂改，醫(yī)生簽全名。（4）建立麻醉、第一類精神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、日期、時間、護(hù)士簽名等，使用后及時憑專用處方和空安瓿補充基數(shù)。（5）麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負(fù)責(zé)，專冊登記，專柜加鎖，專用處方和專用賬冊的“五專”管理，有醒目標(biāo)識，數(shù)量固定，做到班班交接，帳物相符。（6）發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶、騙取或者冒領(lǐng)的，立即向醫(yī)院藥學(xué)部門和保衛(wèi)部門報告。（7）科室定期檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)沉淀變色，過期，標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，應(yīng)停止使用并報藥械科處理。相關(guān)職能部門定期檢查科室管理是否規(guī)范。（8）患者使用麻醉藥品、第一類精神

29、藥品貼劑時，應(yīng)當(dāng)要求患者將用過的貼劑交回，并記錄回收的廢貼數(shù)量。（9） 患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品，第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，由醫(yī)院按規(guī)定規(guī)定銷毀處理。處方點評制度為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)處方管理辦法及醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）制定我院處方點評制度。1、由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門組成處方點評工作小組，負(fù)責(zé)每月進(jìn)行醫(yī)師處方的點評。2、處方點評標(biāo)準(zhǔn)按照處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等進(jìn)行。3、每月抽查門急診處方不應(yīng)少于總處方量的1%，且每月點評處方

30、數(shù)不應(yīng)少于300張；病區(qū)醫(yī)囑單不應(yīng)少于1%（按出院病歷數(shù)計），且每月點評出院病歷不應(yīng)少于30份。4、認(rèn)真填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。5、對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，暫停其處方權(quán)。6、不合理處方評判標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)健委醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）規(guī)定，凡存在下列問題之一者，為不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者

31、與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診

32、處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)XX處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)癥不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的

33、；（9）其它用藥不適宜情況的。超常處方：（1）無適應(yīng)癥用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（5）處方的開具日期超過3日的（特殊情況需XX有效期的，由開具該處方的醫(yī)師注明）。7、對于開具不規(guī)范、不適宜及超常處方的醫(yī)師按照醫(yī)院處方管理辦法實施細(xì)則和臨床合理用藥管理辦法的規(guī)定予以處罰。不合格處方、不合理用藥干預(yù)制度（修訂）為了落實衛(wèi)健委處方管理辦法，加強(qiáng)處方的管理，根據(jù)我院合理用藥的有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。1、門診不合格處方的處理（1）嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)現(xiàn)明顯用藥錯誤、配伍禁忌的不予調(diào)劑，原處方退回并

34、填寫處方審核反饋表，通知處方醫(yī)師更改后方可調(diào)劑。（2）屬于書寫規(guī)范不合格的情況，在不影響患者的用藥情況下，調(diào)劑發(fā)藥，而后由藥房組長通知處方醫(yī)師更改。（3）處方評價檢查出的問題處方，集中上報醫(yī)教部處理。（4）藥械科調(diào)劑室將處方審核反饋表統(tǒng)一收集匯總。2、住院患者不合理用藥醫(yī)囑的處理（1）檢查出的不合理或不適應(yīng)用藥醫(yī)囑單記錄填寫處方審核反饋表通知醫(yī)囑處方醫(yī)生。（2）臨床藥學(xué)查房發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，修改。（3）醫(yī)院各委員會活動檢查出的問題，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處罰，以醫(yī)院通報的形式通報。3、培訓(xùn)提高與處罰相結(jié)合，提高合理用藥水平（1）帶有普遍性的問題由醫(yī)院在全院進(jìn)行通報，提醒醫(yī)生注意。（2）

35、及時舉行全院性的合理用藥的知識培訓(xùn)，提高處方（用藥醫(yī)囑）的水平。（3）按照衛(wèi)健委處方管理辦法的規(guī)定，對超常處方3次以上的醫(yī)師提出警告，未改正仍連續(xù)2次超常處方的，醫(yī)院取消其處方權(quán)。國家基本藥物管理和使用制度（修訂）為積極推進(jìn)國家基本藥物制度，保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)健委國家基本藥物制度的實施意見及XX省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法的要求特制定本制度。1、不定期對全院醫(yī)師、護(hù)師、藥師進(jìn)行合理使用基本藥物相關(guān)知識培訓(xùn)。內(nèi)容包括國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)保、農(nóng)合補助藥品的實際應(yīng)用方法。2、做好基本藥物目錄的遴選、采購、配送工作。醫(yī)院臨床應(yīng)用的基本藥物全

36、部從XX省基本藥物招標(biāo)采購平臺采購，并做好基本藥物的入庫驗收、在庫養(yǎng)護(hù)。3、按照國家相關(guān)基本藥物價格政策，核定基本藥物的零售價格。4、鼓勵臨床醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物。醫(yī)院基本藥物使用比例達(dá)到XX省二級醫(yī)院考核指標(biāo)的要求。5、臨床藥師參與臨床藥物治療，發(fā)揮規(guī)范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供有效保障。6、醫(yī)院處方點評小組負(fù)責(zé)對醫(yī)院基本藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，定期對臨床科室基本藥物的使用進(jìn)行通報、考核，實施獎懲。 國家基本藥物使用監(jiān)督考評制度（修訂）按照XX省對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定，為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家基本藥物制度，制定我院“國家基本藥物使用監(jiān)督考評制度”。 1、藥

37、械科在院內(nèi)公示基本藥物品種、規(guī)格、價格等信息，接受公眾監(jiān)督。2、定期完善基本藥物信息標(biāo)識，并按國家和XX省相關(guān)文件及時更新，及時準(zhǔn)確向相關(guān)部門提供基本藥物監(jiān)督考核所需數(shù)據(jù)。3、根據(jù)國家基本藥物制度，鼓勵臨床治療應(yīng)根據(jù)病情優(yōu)先選擇國家基本藥物，并將國家基本藥物使用情況進(jìn)行考核。4、考核工作由醫(yī)教部、藥械科和財務(wù)部組成的考核小組進(jìn)行，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)定期對科室的基本藥物使用情況進(jìn)行督查、分析和反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。5、將基本藥物考核指標(biāo)按科室進(jìn)行分解，力爭基本藥物使用比例達(dá)到XX省二級醫(yī)院考核指標(biāo)的要求。6、考核結(jié)果定期向科室通報。藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告制度1、醫(yī)生、護(hù)士或臨床藥師等

38、一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥品不良反應(yīng)/事件，應(yīng)立即進(jìn)行處理并填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表，由科室兼職報告人報告臨床藥學(xué)組。2、臨床藥學(xué)組在收到藥品不良反應(yīng)/事件報告表或報告電話后，藥師應(yīng)及時前往核實，要與臨床醫(yī)師構(gòu)通，降低病人用藥風(fēng)險，分析因果，按規(guī)定程序上報。其中，新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件應(yīng)在15日內(nèi)通過國家不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)在線報告；一般的藥品不良反應(yīng)/事件應(yīng)在30日內(nèi)通過國家不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)在線報告。3、新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件（1）對新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件需要重點監(jiān)測。（2）醫(yī)生、護(hù)士或臨床藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件，應(yīng)積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥

39、品、物品的留樣，立即進(jìn)行處理并填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表，由科室兼職報告人報告臨床藥學(xué)組；臨床藥師應(yīng)立即對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析和上報。（3）定期對嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件進(jìn)行分析匯總。4、醫(yī)生應(yīng)在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。5、臨床醫(yī)師與臨床藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。 6、定期分析、評價、通報藥品不良反應(yīng)報告情況，對嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分析，制定整改措施。7、醫(yī)教部及臨床藥學(xué)組，應(yīng)將發(fā)生的藥品不良反應(yīng)及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。8、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告工作的考核（1）醫(yī)院將藥品不良反應(yīng)

40、監(jiān)測報告工作列為科室目標(biāo)考核內(nèi)容，按年度考核。（2）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告工作的考核由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)教部、藥械科、財務(wù)科負(fù)責(zé)。（3）臨床科室每年報告數(shù)量不得少于規(guī)定指標(biāo)。（4）報告一例獎勵科室40元，對沒有完成報告數(shù)量的，每少一例扣80元，并與科室年度目標(biāo)考核掛鉤。（5）對患者發(fā)生了藥品不良反應(yīng)而醫(yī)師漏報的，每一例扣本人績效40元。臨床合理用藥監(jiān)控工作制度1、各科室必須將用藥比例控制在本科室藥品控制比例范圍之內(nèi)，科主任為本科室監(jiān)控第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對“大處方”，首選“高檔”品種及其它不合理用藥問題進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。2、定期修訂醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法，制定全院用藥考核比例（29%）

41、和各臨床科室及 門（急）診各專業(yè)醫(yī)生藥品比例標(biāo)準(zhǔn)。3、以月、季度和年度為獎懲考核單位，按醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格考核：門（急）診各專業(yè)醫(yī)生、臨床科室 均按當(dāng)月實際超出金額的50%暫扣罰科室（醫(yī)生組），季度、年度考核達(dá)標(biāo)者進(jìn)行等額返還。4、臨床合理用藥管理專家組定期或不定期組織專家對門診處方、運行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點檢查對象：（1）所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷； （2）當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師； （3）實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室； （4）抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)考核。5、以月為獎懲考

42、核單位，一般缺陷處方扣5元/張，嚴(yán)重缺陷處方扣20元/張，落實到責(zé)任醫(yī)生。6、臨床合理用藥監(jiān)控工作流程（另附）藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度 根據(jù)衛(wèi)健委、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）相關(guān)要求，結(jié)合我院“藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度”、“處方點評制度”、“臨床合理用藥監(jiān)控工作制度”等，制定我院“藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警實施細(xì)則”。1、監(jiān)測實施部門每季度由藥械科對全院使用的藥品，使用金額前十位及抗菌藥物使用金額前十位的品種進(jìn)行統(tǒng)計排名。由臨床藥學(xué)組對門急診處方進(jìn)行點評，對住院病例合理用藥進(jìn)行檢查。分析匯總考核意見后報院領(lǐng)導(dǎo)審批。2、監(jiān)測實施措施院內(nèi)監(jiān)測措施：（1）對藥品

43、用量排名前三位的抗菌藥物、非抗菌藥物及中藥制劑進(jìn)行重點超常監(jiān)測。（2）通過“處方點評”、“住院病歷合理用藥抽查”、“住院病歷抗菌藥物合理使用情況抽查”，對處方點評及病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析后，立即以書面形式通報相關(guān)科室進(jìn)行整改。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的科室普遍超常問題，由科室拿出整改措施，立即整改；對檢查中發(fā)現(xiàn)的個別醫(yī)生重點超常問題，除通知本人說明情況外，對違規(guī)問題分別采取經(jīng)濟(jì)處罰，暫停處方權(quán)，限制使用品種等方法進(jìn)行處理。（4）對特殊病人臨時用藥品種，臨床科室必須寫明預(yù)計使用數(shù)量，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后藥械科只能按臨床申請該病人需要用量采購，不得擴(kuò)大采購用量用于其它病人。（5）根據(jù)各臨床科室用藥特

44、點制定病區(qū)藥品使用控制方案，結(jié)合以往用藥情況，制定各臨床科室用藥比例及基本藥物使用比例，均納入科室醫(yī)療質(zhì)量和目標(biāo)管理進(jìn)行考核。（6）發(fā)揮臨床藥師的作用，加強(qiáng)對藥物使用的監(jiān)督和管理。實行臨床藥師定期深入臨床科室開展合理用藥監(jiān)督和指導(dǎo)制度，堅持每周下臨床科室參XX房、會診，與臨床醫(yī)生探討和調(diào)整治療方案，提供用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)。對配送企業(yè)的監(jiān)測措施：（1）對藥品用量異常波動品種涉及的配送企業(yè)進(jìn)行通知警告，對有可疑促銷行為品種的藥品一經(jīng)查實，終止購銷合同。（2）對藥品使用量連續(xù)增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，報院領(lǐng)導(dǎo)同意，限制該品種的采購量和出庫量或降價采購。3、藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警工作流程

45、（另附）醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核制度 根據(jù)衛(wèi)健委處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）及XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購管理暫行辦法相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核制度。 1、處方用藥數(shù)量排名考核（1）醫(yī)院每月對醫(yī)生處方合理用藥實施考核，處方點評小組對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、匯總、通報、考核及上報。（2）處方點評小組與臨床藥學(xué)組結(jié)合“科室用藥比例”、“基本藥物使用比例”、“抗菌藥物使用指標(biāo)”等進(jìn)行考核及用藥合理性進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果落實獎、懲。2、門急診單張?zhí)幏接盟帞?shù)量考核（1）門急診病人每張?zhí)幏剿幤凡坏贸^5種。（2）門診處方不得

46、超過7日用量，急診處方不得超過3日用量，根據(jù)病情需要超過規(guī)定時間的，處方中必須注明原因。（3）違反上述規(guī)定的按照不合理用藥考核，對重復(fù)違規(guī)的加倍處罰。3、處方用藥品種選擇的考核處方用藥必須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，治療作用相似的藥品品種，優(yōu)先選擇及合理使用國家基本藥物。4、超藥品說明書用藥的考核（1）超藥品說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法。包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。（2）臨床藥學(xué)組負(fù)責(zé)超說明書用藥的追蹤、分析、評價，提供專業(yè)技術(shù)的支持。 （3）

47、對需要超說明書用藥的品種必須提前申請，提供有效的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)審核同意后方可使用。（4）對違規(guī)超說明書用藥的醫(yī)師給予通報，并按照不合理用藥進(jìn)行處罰，對超說明書用藥造成不良后果者，將與年終考核、職稱晉升掛鉤，情節(jié)及后果嚴(yán)重的取消其處方權(quán)。5、對藥品供應(yīng)商違規(guī)行為管理辦法簽訂陽光采購合同及醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)健委“九不準(zhǔn)”的各項規(guī)定，對有違規(guī)促銷行為的品種一以查實，停止采購合同。6、科室用藥比例考核規(guī)定 為了合理收入結(jié)構(gòu)，對科室用藥比例按醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法進(jìn)行嚴(yán)格考核。7、陽光采購指標(biāo)對藥械科進(jìn)行考核（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)上網(wǎng)藥品采購金額的比例應(yīng)占采購藥品總金額的98%以上。（2）采購

48、基本藥物品規(guī)占總采購品規(guī)的比例不得低于50%。（3）基本藥物采購金額占總采購金額的比例不得低于50%；。（4）采購上網(wǎng)藥品中原研藥品、單獨定價和專利藥品金額占網(wǎng)上藥品采購總金額的比例不得高于15%。（5）采購自費藥品（非醫(yī)保、非新農(nóng)合目錄藥品）金額不得高于5%。（6）價廉的中草藥、中藥飲片采購金額的比例不得低于5%。（7）采購省內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品總金額占網(wǎng)上藥品總金額的比例不低于30%。（8）陽光采購得分不得低于95分。 8、醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核流程（另附）。麻醉藥品和第一類精神藥品安全管理制度1、麻醉藥品和第一類精神藥品實行五專管理（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）和庫

49、房、藥房、病區(qū)三級管理。2、藥庫貯存麻醉藥品、第一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負(fù)責(zé)。藥庫與各調(diào)劑部門，各調(diào)劑部門與臨床用藥科室實行基數(shù)管理，基數(shù)注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，人員變更時，須辦理變更手續(xù)。3、麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。4、對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。5、對麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。6、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者廢貼交

50、回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。7、各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。8、收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。9、患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回，按照規(guī)定銷毀處理。10、發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報告：（1）在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；（2）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。麻醉藥品

51、、第一類精神藥品“五?！惫芾碇贫?、專人管理 （1）藥庫由專人合理申報計劃，保持合理庫存（庫存量一般不超過一個季度的用量）。藥品采購人員須經(jīng)過批準(zhǔn)，憑“印鑒卡”向省、市的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。計劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)由藥品經(jīng)營企業(yè)送到藥庫，采購、保管人員不得自行提貨。（2）入庫驗收，必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。（3）入庫驗收采用專簿記錄，包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字等內(nèi)容。（4）在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙

52、人清點登記，上報科主任和分管院長批準(zhǔn)，并加蓋公章后再由藥品采購人員向供貨單位查詢、處理。 2、專柜加鎖 （1）藥庫、藥房、各病區(qū)、手術(shù)室儲存麻醉藥品第一類精神藥品必須配備保險柜。藥庫安裝有防盜門（窗），并安裝報警裝置；藥房安裝有防盜門（窗）；各病區(qū)、麻醉科存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。 （2）保險柜實行雙人開啟，一人保管鑰匙，另一人保管密碼。 3、專用賬冊（1）計劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品驗收入庫和各藥房出庫必須進(jìn)行專用賬冊登記，登記內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、入庫數(shù)量、出庫數(shù)量、結(jié)存數(shù)、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商、質(zhì)量情況、驗收/發(fā)貨人領(lǐng)藥

53、人、復(fù)核人簽字等內(nèi)容。（2）專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。（3）各藥房麻醉藥品、第一類精神藥品實行基數(shù)管理。藥房憑請領(lǐng)單同時附上與請領(lǐng)單內(nèi)容相符麻醉藥品、第一類精神藥品處方到藥庫領(lǐng)取藥品。麻醉藥品、第一類精神藥品的處方由藥庫統(tǒng)一保管。領(lǐng)取后的麻醉藥品、第一類精神藥品數(shù)量不得超過固定基數(shù)。（4）麻醉藥品、精神藥品出庫應(yīng)雙人復(fù)核，并由發(fā)藥人、復(fù)核人簽署姓名。（5）對出庫的麻醉藥品、精神藥品應(yīng)逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字。 （7）出庫后及時核對庫存，出庫單據(jù)上發(fā)藥和領(lǐng)用部門均需雙

54、簽名、專用帳冊至少保存至藥品有效期滿后2年。4、專用處方（1）醫(yī)院可自行組織麻醉藥品和精神藥品處方及調(diào)劑培訓(xùn)和資格授權(quán)工作。（2）培訓(xùn)和考核對象為醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。（3）培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行考核，考核方式為考試。成績合格者可分別授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格及調(diào)劑資格。（4）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)健委制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、精神藥品處方。（5）開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。（6）處方的調(diào)配人、核對人，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、精神藥品處方，對不符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。調(diào)配人、核對人在雙人完成處方調(diào)劑后，

55、應(yīng)當(dāng)分別在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 （7）各藥房對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。（8）麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，XX類精神藥品處方保存期限為2年。 5、專冊登記（1）各藥房對麻醉藥品、精神藥品處方分品種、規(guī)格進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、藥品批號、處方編號等。（2）專冊登記保存期限為3年。（3）藥房、病區(qū)儲存麻醉藥品、第一類精神藥品為周計劃量，建立賬冊或賬卡。每天結(jié)算，賬物、批號相符，建立交接班制度并有交接班記錄。麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度（修訂）1、藥庫入庫驗收及出入庫管理 （1）麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗

56、收及領(lǐng)用管理 定點批發(fā)企業(yè)雙人配送麻精藥品到貨后由藥品保管員對實物進(jìn)行雙人按照驗收、核對程序進(jìn)行驗收。 保管員雙人簽字做好相關(guān)登記后入庫。 藥品保管員嚴(yán)格按照麻精藥品“專柜加鎖”管理原則保管儲存。（2）麻醉藥品、第一類精神藥品出庫管理 各藥房麻醉藥品、第一類精神藥品實行基數(shù)管理。藥房憑請領(lǐng)單同時附上與請領(lǐng)單內(nèi)容相符的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，按照相關(guān)管理規(guī)定到藥庫領(lǐng)取藥品。 2、藥房請領(lǐng)及發(fā)放管理（1）藥房建立基數(shù)，經(jīng)藥學(xué)部門同意后按基數(shù)至藥庫請領(lǐng)麻精藥品。（2）各病區(qū)向藥房傳送患者用藥信息。工作人員持醫(yī)師開具的規(guī)范的麻精藥品專用處方與藥房打印的麻精藥品發(fā)藥單到藥房領(lǐng)取。 （3）藥師按規(guī)定

57、審核領(lǐng)藥單及處方，無誤后回收注射劑空安瓿。 3、病區(qū)基數(shù)管理 （1）病區(qū)根據(jù)實際使用情況提交書面申請，報藥學(xué)部門和醫(yī)教部審批同意，建立病區(qū)基數(shù)。 （2）病區(qū)人員持基數(shù)表至藥房，由藥房負(fù)責(zé)人確認(rèn)后發(fā)藥并記錄。 （3）麻精藥品放入病區(qū)麻精藥品專柜，由專人負(fù)責(zé)，醫(yī)師開具專用處方取藥，并專冊登記。（4）藥學(xué)部門定期到病區(qū)檢查麻精藥品的使用登記情況。 （5）患者停止使用麻精藥品，立即停止發(fā)藥，將剩余藥品無償交回藥房。麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序（修訂） 為加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品管理，保障患者用要安全，保證開具的藥品可溯源到患者，對麻醉藥品、第一類精神藥品實行批號管理。制定如下相關(guān)程序

58、，各藥品使用單元遵照執(zhí)行。1、麻醉藥品、第一類精神藥品在購入驗收時必須認(rèn)真仔細(xì)逐一查驗核對至最小包裝。2、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫時必須嚴(yán)格按照批號入庫，并有專人復(fù)核，并記錄。3、麻醉藥品、第一類精神藥品出庫時必須嚴(yán)格按照批號出庫，并有專人復(fù)核，并記錄。 4、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用時，應(yīng)仔細(xì)核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期、生產(chǎn)廠家等。5、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用后時，要及時、如實填寫入庫登記本。6、發(fā)出麻醉藥品、第一類精神藥品，須詳細(xì)如實填寫麻醉藥品、第一類精神藥品每日發(fā)放及空安瓿、貼劑登記冊登記本（包括藥品名稱、發(fā)放日期、科室、數(shù)量、批號、發(fā)放人簽名、回收的空安瓿及

59、貼劑數(shù)量、批號、回收人簽名等），并將收回的安瓿或廢貼妥善保管。 7、藥品發(fā)出后藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。 專用帳冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。 8、病區(qū)建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記表，對麻醉藥品、第一類精神藥品使用詳細(xì)登記，包括患者姓名、住院號、診斷、醫(yī)囑者、用藥劑量及批號等。麻醉藥品和第一類精神藥品采購、驗收、保管、銷毀制度1、藥械科指派專人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定，負(fù)責(zé)向市衛(wèi)健局申辦、換發(fā)“印鑒卡

60、”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購買藥品之用外，不得帶出醫(yī)院。2、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。3、在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點登記，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。4、存放麻醉藥品、第一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負(fù)責(zé)制。麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進(jìn)