重癥肺炎 肺真菌感染死亡病例討論記錄

1、附件1.2死亡病例討論記錄姓名科室ICU二科 年齡87歲 住院號(hào)426866死亡日期：2018-01-22 13： 41 討論日期：2018-01-23 18:24主持人：副主任醫(yī)師參加人員：討論經(jīng)過(guò)：住院醫(yī)師：匯報(bào)病例(略)。主治醫(yī)師：患者女，87歲，因“憋悶伴咳痰3天?！比朐?。既往“高 血壓”病史6余年，最高血壓220/110mmHg,自行口服降壓藥物，未 系統(tǒng)治療，血壓控制不詳。發(fā)現(xiàn)“血糖升高”3天，餐后兩小時(shí)血糖 最高16. 9mniol/L。近6年余反復(fù)多次因“肺病”住院治療，每年發(fā) 作1-2次，具體不詳。查體：T : 36. 5, P : 123次/分，R : 21 次/分，BP

2、: 112/58mmHgo 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等,鎮(zhèn)靜狀 態(tài),被動(dòng)體位,經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，A/C模式,PC20cniH2(), PEEP6cmH20, Fi02 60%0桶狀胸，雙肺呼吸音低,雙肺可聞及散在 少量干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心界無(wú)擴(kuò)大，心率123 次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無(wú)聞及病理性雜音。腹部平坦，腹 軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：2018-01-18 血?dú)馊?xiàng)：酸堿度7. 10 I I，二氧化碳分壓93.00 t f mmHg, 氧分壓 57. 00 I mmHg,血糖 20. 50 t mmol/L,乳酸 2. 20 mmol

3、/L, 碳酸氫根28.90 f mmol/L,血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.79 t 1(T9/L,中性粒細(xì)胞百分比0.917 t，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4. 18 10U2/L, 血紅蛋白128.0 g/L,血小板計(jì)數(shù)296 1CV9/L,急查B型鈉尿肽：303.0 f pg/mL,急查心肌酶-急查電解質(zhì)八急查腎功八急查肝功 （20180118）:谷丙轉(zhuǎn)氨酶（干）31.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶（干）63.0 t U/L,肌酎（干）99. Oumol/L,鉀（干）4. 4 mmol/L,鈉（干）130.0 I mmol/Lo入院完善輔助檢查，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通 氣，A/C 模式,PC20cmH20,

4、 PEEP6cmH20, Fi02 60%,并根據(jù)病情調(diào) 整呼吸參數(shù)。給予莫西沙星、舒普深抗感染治療，多巴胺、去甲腎 上腺素泵入維持血壓、止咳、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療，患 者查痰培養(yǎng)示煙曲霉，建議給予抗真菌藥物治療；患者血?dú)夥治鍪?酸中毒，且血肌酎升高，尿量少，根據(jù)患者病情建議行床旁血液凈 化治療，與患者家屬溝通病情，家屬表示拒絕應(yīng)用抗真菌藥物及血 液凈化治療，2018-01-22 13:26患者心率突然下降至54次/分，血 壓56/34mmHg,家屬拒絕心臟按壓、電除顫、搶救藥物等任何搶救措 施，簽字為證。13： 41患者血氧飽和度測(cè)不出、血壓測(cè)不出，患者 瞳孔散大、呼吸心跳停止，心電

5、圖示直線，患者死亡。主任醫(yī)師：患者主要診斷1.II型呼吸衰竭2.重癥肺炎3,感染性 休克4.慢性阻塞性肺病（急性加重期）5.慢性支氣管炎6.高血壓病 （3級(jí)，很高危）7. 2型糖尿病8.低鈉血癥。呼吸衰竭是由各種原因 引起的肺通氣和/或換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下亦不能維 持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，從而引起一系 列生理功能和代謝紊亂的綜合征。呼吸衰竭的治療應(yīng)以糾正缺氧為 優(yōu)先目標(biāo)，維持重要器官的氧供給，但應(yīng)盡量避免氧療或機(jī)械通氣等的并發(fā)癥，而且在改善缺氧的同時(shí)，積極治療原發(fā)病和引起病情 加重的因素，并應(yīng)積極改善心、腎等器官功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂， 及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合

6、性治療。該患者入院病情危重，已經(jīng)出現(xiàn)呼 吸、腎臟等多系統(tǒng)受損，經(jīng)積極治療仍無(wú)法阻止病情逐漸惡化、加 重，2018-01-22 13:26患者心率突然下降至54次/分，血壓 56/34mmHg,家屬簽字拒絕任何搶救措施。13： 41患者瞳孔散大、呼 吸心跳停止，心電圖示直線，患者死亡。主任藥師：患者住院期間相關(guān)用藥合理，符合各項(xiàng)規(guī)范，無(wú)藥物 禁忌及藥物不良反應(yīng)。護(hù)士長(zhǎng)：該患者病情危重，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，中心靜 脈置管、尿管等引流管路，護(hù)理工作繁重?；颊咴谖铱谱≡浩陂g， 護(hù)理無(wú)差錯(cuò)，密切配合醫(yī)師對(duì)患者的治療，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，配合搶 救。討論小結(jié)：同意以上醫(yī)師、藥師及護(hù)士長(zhǎng)意見?；颊卟∏槲Ｖ貜?fù)雜，合 并呼吸、腎臟等多臟器系統(tǒng)受損，治療難度大，搶救成功率低，隨時(shí)可 能出現(xiàn)惡性心律失常、心跳驟停危及生命，該患者最終因疾病自然進(jìn)程, 搶救無(wú)效，死亡。死亡診斷為：1.重癥肺炎 肺真菌感染2. II型呼吸衰 竭3.感染性休克4.慢性阻塞性肺?。毙约又仄冢?.慢性支氣管炎6. 高血壓病（3級(jí)，很高危）7. 2型糖尿病8.腎功能不全9.低蛋白血癥 10.電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥 高鉀血癥11