廣州市母子健康手冊(cè)

1、廣州市母子健康手冊(cè)1. 填表日期 填空題 *_2. 孕婦基本信息矩陣文本題 *姓名：_電話：_身份證號(hào)碼：_3. 孕婦基本情況矩陣文本題 *年齡：_國(guó)籍：_民族：_文化程度：_工作單位：_4. 孕婦戶籍地址 填空題 *_5. 孕婦戶籍詳細(xì)地址：（請(qǐng)具體到XX村XX號(hào)/組，或XX街XX居委XX號(hào)） 填空題 *_6. 孕婦常住地址 填空題 *_7. 孕婦常住詳細(xì)地址：（請(qǐng)具體到房號(hào)） 填空題 *_8. 產(chǎn)后坐月子地址 單選題 *在戶籍地 _ * 在常住地月子中心還不確定9. 來廣州居住時(shí)間： 填空題 *_10. 丈夫基本信息矩陣文本題 *姓名：_手機(jī)：_身份證件號(hào)碼：_11. 丈夫基本情況矩陣文本

2、題 *年齡：_國(guó)籍：_民族：_職業(yè)：_工作單位：_12. 丈夫戶籍 填空題 *_13. 丈夫戶籍詳細(xì)地址：（請(qǐng)具體到XX村XX號(hào)/組，或XX街XX居委XX號(hào)XX房） 填空題 *_14. 婚姻狀態(tài) 單選題 *未婚已婚15. 懷孕情況矩陣文本題 *目前孕周：_早檢孕周：_16. 末次月經(jīng) 填空題 *_17. 預(yù)產(chǎn)期 填空題 *_18. 產(chǎn)檢醫(yī)院 填空題 *_19. 計(jì)劃分娩地址 單選題 *住廣州分娩在外地分娩20. 您目前從事的職業(yè) 多選題 *國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員軍人不便

3、分類的其他從業(yè)人員無職業(yè)21. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 單選題 *城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)其他 _22. 孕婦身高：_cm 目前體重：_Kg 孕前體重_Kg 填空題 *23. 懷孕：_次 陰道分娩：_次 剖宮產(chǎn)：_次 人工流產(chǎn)：_次 藥物流產(chǎn)：_次 自然流產(chǎn)：_ 次 引產(chǎn)：_次 填空題 *24. 死胎_次 死產(chǎn)_次 新生兒死亡_ 次 出生缺陷兒_次 填空題 *25. 其他手術(shù)史：_ 手術(shù)時(shí)間_ 填空題 *26. 本次懷孕是 單選題 *意外懷孕計(jì)劃懷孕27. 本次懷孕服用葉酸情況 單選題 *懷孕前3個(gè)月開始服用葉酸知道懷孕后開始規(guī)律服用葉

4、酸懷孕后不規(guī)律服用葉酸28. 懷孕前您是否有吸煙飲酒 多選題 *無有吸煙有飲酒29. 懷孕后您是否有吸煙飲酒 多選題 *無有吸煙有飲酒30. 懷孕前丈夫是否有吸煙飲酒 多選題 *無有吸煙有飲酒31. 本次懷孕異常情況 多選題 *無大于等于38.5攝氏度，高熱先兆流產(chǎn)懷孕期間有燙發(fā)染發(fā)家里裝修接觸放射線其他 _*32. 本次懷孕是否服用其他藥物 單選題 *無有服藥，藥名是 _33. 既往史：既往或曾經(jīng)懷孕時(shí)有無以下疾??？ 多選題 *無心臟病腎臟疾病肝臟疾病高血壓貧血糖尿病甲狀腺疾病其他 _*34. 藥物過敏史 多選題 *無青霉素磺胺鏈霉素其他 _*35. 血型 單選題 *A型B型AB型O型不詳36. 血型RH 單選題 *陽性陰性（稀有血型）不確定37. 既往是否輸血 單選題 *有輸血無輸血38. 既往有無外傷 單選題 *有無39. 家族史 多選題 *無遺傳性疾病史 _精神性疾病史 _高血壓糖尿病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤 _腦卒中結(jié)核病肝炎其他法定傳染病 _*職業(yè)病 _*40. 殘疾情況 多選題 *無視力殘疾聽力殘疾言語殘疾肢體殘疾智力殘疾精神殘疾其他殘疾 _41. 有其他特殊情況