放射科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告匯編兩篇

1、 放射科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日股骨真菌感染的影像表現(xiàn)病例分析真菌（fungi）與細(xì)菌相比，對人類致病者相對較少。骨組織感染真菌的病例臨床上罕見，國內(nèi)僅見零星個案報道。筆者搜集2例股骨真菌感染病例，分析其臨床病理及影像表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以期提高對該病的認(rèn)識。例1女，56歲，因“左髖部疼痛3個月”入院。患者3個月前勞累時出現(xiàn)左髖部疼痛。既往有高血壓病10余年，規(guī)律服藥，血壓控制良好。體檢：左髖部壓痛、叩擊痛，皮膚局部無破潰，皮溫未見明顯增高，左下肢感覺活動未見明顯異常，肌力5級，肌張力未見明顯亢減，病理征未引

2、出?；颊咴腥橄倮w維瘤切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。文化程度小學(xué)，職業(yè)農(nóng)民。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP、血沉、腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍。影像檢查：X線檢查示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，伴厚度不均勻硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)光整。增強(qiáng)MRI示左股骨轉(zhuǎn)子間病灶，形態(tài)團(tuán)狀較規(guī)整，大小約4.3 cm2.6 cm3.8 cm（左右前后上下），T2WI呈高低混雜信號，T1WI呈不均勻低信號，增強(qiáng)掃描病灶呈厚薄不均花環(huán)狀強(qiáng)化，病灶中央見不規(guī)整、無強(qiáng)化的壞死囊變區(qū)。病灶境界清楚、局限，周圍骨質(zhì)未見明顯水腫，骨皮質(zhì)連續(xù)。周圍軟組織未見明顯腫塊及水腫。術(shù)中所見：切開股外側(cè)肌后緣及臀中肌前方切開股骨頭關(guān)節(jié)囊基底部，暴露

3、股骨頸，磨鉆開窗，見股骨頸約5.0 cm4.0 cm空腔，內(nèi)含血性液體，可見壁上少量黃色纖維組織，刮除病灶組織。病理診斷：（左股骨）大片凝固性壞死組織中見菌絲及孢子，PAS染色可疑陽性，考慮真菌感染。特殊染色結(jié)果：PAS可疑陽性，PASM。例2男，49歲，因“右髖關(guān)節(jié)酸痛不適7天”入院。既往“高血壓”病史6年余，最高血壓不詳，間斷服藥。體檢：未觸及腫塊，觸之無壓痛，局部皮膚無改變，下肢運(yùn)動及感覺無明顯異常。工人，初中文化程度。吸煙10年，約每日20支，現(xiàn)未戒煙，飲酒20年，每次“白酒”250ml，現(xiàn)未戒酒。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP、血沉均在正常范圍。全身骨顯像：靜脈注射顯像劑99mTc-MD

4、P后3小時全身前后位骨顯像，示左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)代謝稍增高。影像檢查：X線示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，周圍見明顯硬化環(huán)，骨皮質(zhì)未見中斷。CT掃描左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，明顯、較厚的硬化環(huán)，局部厚度不均勻，伴小片狀死骨。病灶中央為壞死囊變區(qū)，密度均勻，CT值約32HU。病灶周圍骨皮質(zhì)增生硬化，周圍軟組織未見明顯腫塊。術(shù)中所見：切開股外側(cè)肌，暴露股骨近端。然后在股骨近端開窗，暴露腫瘤組織。術(shù)中見左股骨近端病灶，病灶內(nèi)為淡黃色壞死樣組織，腫瘤邊界尚清，周圍為硬化骨組織。將腫瘤予以徹底刮除，刮除腫瘤組織送病理檢查提示：壞死退變組織。病理診斷：（左股骨）壞死組織中見真菌菌絲及孢子，考慮真菌感染。圖

5、1、2左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位。示左股骨轉(zhuǎn)子間見骨質(zhì)破壞，伴不均勻硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)光整圖3橫斷位T2WI示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間見高低混雜信號影，周圍軟組織未見明顯腫塊及水腫圖4橫斷位T1WI示病灶呈不均勻低信號，周圍見低信號硬化環(huán)圖5冠狀位增強(qiáng)T1WI示病灶周圍見花環(huán)狀強(qiáng)化，中央見不規(guī)整無強(qiáng)化壞死囊變區(qū)，骨皮質(zhì)連續(xù)，病灶局限，周圍骨質(zhì)未見明顯水腫圖6骨盆正位片示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，伴明顯厚薄不均硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)未見中斷圖7CT冠狀位（軟組織窗）示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，病灶中央密度均勻，CT值約32HU，周圍軟組織未見明顯腫塊圖8CT冠狀位（骨窗）示病灶見明顯不均勻硬化環(huán)，伴小片狀死骨，病

6、變鄰近骨皮質(zhì)增生硬化討論骨的真菌感染屬罕見部位的深部真菌病，一般由皮膚直接蔓延或體內(nèi)其他部位感染經(jīng)血液循環(huán)或淋巴道而來。誘發(fā)的主要因素有：（1）慢性消耗性疾病;（2）造成免疫力下降/缺陷的疾病或治療;（3）長期使用抗生素或激素類藥物;（4）治療用的插管、大手術(shù)等，有利于真菌侵入并繁殖。本組2例為中老年患者，有長期高血壓病史;其一為農(nóng)村婦女，曾有乳腺纖維瘤切除術(shù)，闌尾切除術(shù);另一例為有長期吸煙、飲酒史的男性;2例患者存在可利于真菌侵入、繁殖或?qū)е旅庖叩挚沽ο陆档牟∈?、生活?xí)慣，與真菌有機(jī)感染有一定的關(guān)系。臨床表現(xiàn)主要為局部腫痛，關(guān)節(jié)功能障礙等。真菌感染的病變表現(xiàn)與真菌的種類、數(shù)量，宿主的免疫力、

7、受累部位、病變所屬時期等因素有關(guān)。常見的基本病變有：（1）輕度非特異性炎癥，病灶中僅有少數(shù)的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。（2）化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤形成膿腫，主要見于感染真菌數(shù)量多，宿主反應(yīng)較強(qiáng)烈時。（3）壞死性炎癥，大小不等的壞死灶，伴有出血，炎性細(xì)胞較少。（4）肉芽腫性炎，常與化膿性病變同時存在。（5）真菌性敗血癥，引起全身播散，常是致死的原因。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生于股骨的真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)共同點(diǎn)為：（1）病變累及骨松質(zhì);（2）溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣有厚薄不均勻硬化環(huán);（3）有死骨，無骨膜反應(yīng)，周圍骨皮質(zhì)反應(yīng)性增生硬化;（4）病灶中央有液化壞死區(qū)，伴有肉芽組織增生，增強(qiáng)掃

8、描可見厚薄不均環(huán)形強(qiáng)化影，中央見無強(qiáng)化壞死囊腔;（5）病灶較局限，鄰近骨質(zhì)水腫不明顯，周圍無軟組織腫塊。鑒別診斷：（1）慢性化膿性骨髓炎：骨質(zhì)破壞、增生及骨膜反應(yīng)廣泛且顯著，死骨片常常形態(tài)較大，周圍軟組織反應(yīng)可見。（2）骨結(jié)核：病程緩慢，癥狀較輕，發(fā)生于長骨骨骺閉合的骨端結(jié)核多為邊緣型，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，伴有薄層硬化邊，少見死骨。發(fā)生在長骨骨骺、干骺端的結(jié)核常累及軟骨引起關(guān)節(jié)間隙。（3）骨纖維異常增殖癥：單骨型、四肢骨發(fā)生者以股骨近段多見，典型表現(xiàn)為：髓腔內(nèi)囊狀膨脹骨質(zhì)破壞，伴有清楚的硬化邊，含磨玻璃樣密度和絮狀骨化影是其特征。股骨的真菌感染臨床罕見，癥狀較輕且無特征，最后診斷需靠病理、真菌學(xué)發(fā)

9、現(xiàn)炎癥及致病真菌。術(shù)前的影像檢查可依據(jù)其一定的表現(xiàn)特點(diǎn)，提供準(zhǔn)確的定位診斷、較可靠的定性診斷，為臨床診療提供幫助。膽囊腺癌并肝轉(zhuǎn)移病例專題報告一、基本概況:張*，男，47歲，于20*.07.20-20*.07.29入住*內(nèi)二科治療(住院號:*)，于20*.07.29-20*.08.06轉(zhuǎn)入*腫瘤科治療(住院號*)。入院情況:患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹疼痛，腹痛午后加重，飯后減輕，伴有納差、惡心、干嘔，無胸痛不適，無腹瀉、膿血便、黑便。*內(nèi)二科胃鏡檢查“1、出血性胃炎伴膽汁反2、十二指腸球部多發(fā)息肉”。查體肝區(qū)叩擊痛，墨菲征(-)。20*.07.21上腹部CT檢查“1、肝臟多發(fā)占位病變，考

10、慮轉(zhuǎn)移2、膽囊窩區(qū)占位并鄰近侵犯肝臟3、腹膜腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)”。20*.07.23CT引導(dǎo)下肝臟腫塊穿刺活檢術(shù)。2017.07.26(肝臟穿刺活檢標(biāo)本病理號X*2774)“腺癌;建議免疫組化標(biāo)記協(xié)診以明確來源”。2017.07.29轉(zhuǎn)入*腫瘤科。20*.07.30病理診斷(病理號XH*03503)“惡性上皮性腫瘤，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)，結(jié)合免疫組化，符合腺癌”。入住腫瘤科進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌癥，與患者及其家屬溝通后，予以吉西他濱1.6d1,8+順鉑30mgd1-3化療一周期，治療期間出現(xiàn)消化道反應(yīng)II，骨髓抑制I，同時輔以抑酸護(hù)胃、益氣扶正、中藥抗腫瘤等對癥治療。二、診斷的分析思

11、路及相關(guān)業(yè)務(wù)開展膽囊癌是最常見且最具有侵襲性的膽道系統(tǒng)腫瘤，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移主要途徑包括:(1)直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實(shí)質(zhì)。(2)經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝S4b段和S5段。(3)通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。 患者上腹部CT(20*.07.21)膽囊窩區(qū)腫塊與周圍分界不清，動脈期腫塊強(qiáng)化明顯，門脈早期及門脈晚期腫塊呈持續(xù)強(qiáng)化，呈快進(jìn)慢出表現(xiàn)，腫塊與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，鄰近肝臟可見大片狀異常密度影，平掃呈稍低密度，動脈期不均勻稍強(qiáng)化，門脈早期及門脈晚期持續(xù)稍強(qiáng)化。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊動脈期明顯強(qiáng)化，門脈早期及門脈晚期腫塊持續(xù)強(qiáng)化，與膽囊窩區(qū)腫塊強(qiáng)化程

12、度基本一致，肝內(nèi)腫塊可見不典型牛眼征。腹膜腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合腫大淋巴結(jié)。醫(yī)患溝通記錄:患者未婚，依從性差，有一弟，因經(jīng)濟(jì)原因，入院后完善相關(guān)必要檢查，查血常規(guī)、生化、凝血功能等，根據(jù)本院CT診斷，多考慮膽囊癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，擬行CT引導(dǎo)下肝臟腫塊穿刺活檢，進(jìn)一步明確病理類型;肝臟穿刺活檢可能會造成出血、感染及膽汁漏，以上情況詳細(xì)告知患者及家屬，患者表示理解并同意穿刺活檢。 CT引導(dǎo)下肝臟腫塊穿刺活檢術(shù)操作記錄(20*.07.23):核對患者個人信息無誤，悉心說明術(shù)中呼吸配合及注意事項(xiàng)。囑患者于CT檢查床取仰臥位，充分暴露穿刺部位皮膚，用間隔10mm等距金

13、屬柵縱向固定于患者右上腹壁，患者其它部位做好射線防護(hù)，平靜呼吸后屏氣，常規(guī)低劑量CT掃描(管電壓100Kv，管電流120mAs)，于CT定位像參考20*.07.21設(shè)定橫斷位CT掃描范圍，定位線上界距離腫塊上方約2cm，定位線下界距離腫塊下方約2cm，行層間隔5mm，層厚5mm掃描。于橫斷位CT圖像上選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，通過CT激光燈標(biāo)識線及金屬柵確定體表穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。帶無菌口帽，打開無菌穿刺包，帶無菌手套。以標(biāo)記點(diǎn)為中心約5cm為消毒半徑，有效期內(nèi)碘伏消毒液由中心至外圍依次消毒，消毒3次后鋪無菌洞巾，2%利多卡因5ml，穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。*G巴德活檢針按CT引導(dǎo)路徑穿刺，囑患者平

14、靜呼吸下屏氣，按CT引導(dǎo)路徑穿刺入肝左內(nèi)葉下段腫塊內(nèi)。囑患者平靜呼吸下屏氣再次CT掃描，確認(rèn)活檢針位于腫塊內(nèi)，穿刺路徑未見粗大血管，穿刺路徑與膽囊、肝內(nèi)肝管在安全距離內(nèi)。確認(rèn)無誤后，巴德全自動活檢槍選擇22mm檔位，連接活檢針，囑患者平靜呼吸下屏氣取活檢。取活檢時，保持活檢針穿刺及拔出過程與術(shù)前制定的CT引導(dǎo)路徑一致，患者處于屏氣狀態(tài)。安全取出活檢針后，針槽內(nèi)取得1.222mm灰白色標(biāo)本組織，置于福爾馬林液小容器內(nèi)。依法再次取活檢，取得1.222mm灰白色標(biāo)本組織，置于福爾馬林液小容器內(nèi)。觀察患者無特殊不適，再次行穿刺部位CT橫斷掃描，確認(rèn)無氣胸、無大血管損傷。穿刺點(diǎn)碘伏消毒后，創(chuàng)可貼貼覆?；颊甙踩氩》?，低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。三、病例追蹤:出院醫(yī)囑1、營養(yǎng)飲食 2、于20*.08.20來院治療 3、不適隨診四、心得體會普通老百姓已經(jīng)可以在基層醫(yī)院接受醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)與宣教，也可以在基層醫(yī)院得到相對滿意的醫(yī)療服務(wù)。該患者及其家屬曾經(jīng)一度積極配合治療，轉(zhuǎn)而主動放棄，作為醫(yī)療工作者，我們尊重患者及家屬的決定，這也提醒我們，醫(yī)療健康宣教工作做的不足夠普及、不足夠細(xì)致，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)需要全社會共同參與，更需要我們醫(yī)療戰(zhàn)線的千萬個白衣戰(zhàn)士加倍努力共同為之奮斗。任何點(diǎn)滴的行動，都遠(yuǎn)勝于華麗的承諾，讓我們一起加油。膽囊癌臨床較少見，早期易誤診為膽囊炎或消化道疾病。對于農(nóng)村患