衛(wèi)生部臨床路徑2010-01版

1、 衛(wèi)生部臨床路徑2010-01版(2010-01版)維護(hù)修訂記錄版本修 訂 原 因編 制審 核批 準(zhǔn)發(fā)布日期文 件 修 訂 版 次 狀 態(tài)目錄呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑1.1 HYPERLINK l 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎1.2 HYPERLINK l 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 1.3 HYPERLINK l 支氣管擴(kuò)張 支氣管擴(kuò)張 1.4 HYPERLINK l 支氣管哮喘支氣管哮喘 1.5 HYPERLINK l 自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸 1.6 HYPERLINK l 肺血栓栓塞癥 肺血栓栓塞癥 消化內(nèi)科疾病臨床路徑HYPERLINK l 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石 HYPERLINK

2、 l 胃十二指腸潰瘍 胃十二指腸潰瘍 HYPERLINK l 反流性食管炎 反流性食管炎 HYPERLINK l 大腸息肉 大腸息肉 HYPERLINK l 輕癥急性胰腺炎 輕癥急性胰腺炎 HYPERLINK l 肝硬化腹水 肝硬化腹水三、神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑 HYPERLINK l 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作 HYPERLINK l 腦出血 腦出血 HYPERLINK l 吉蘭巴雷綜合癥 吉蘭巴雷綜合癥 HYPERLINK l 多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化 HYPERLINK l 癲癇 癲癇 HYPERLINK l 重癥肌無力 重癥肌無力四、心內(nèi)科疾病臨床路徑 HYPERLINK l 不穩(wěn)

3、定性心絞痛介入治療 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療 HYPERLINK l 慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療 慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療 HYPERLINK l 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療 HYPERLINK l 急性左心功能衰竭 急性左心功能衰竭 HYPERLINK l 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 HYPERLINK l 持續(xù)性室性心動(dòng)過速 持續(xù)性室性心動(dòng)過速 HYPERLINK l 急性ST段抬高心肌梗死 急性ST段抬高心肌梗死五、血液內(nèi)科疾病臨床路徑 HYPERLINK l 特發(fā)性血小板減少性紫癜 特發(fā)性血小板減少性紫癜 HYPERLINK l 急性早幼

4、粒細(xì)胞白血病 急性早幼粒細(xì)胞白血病 5.21 HYPERLINK l 初治APL 初治APL HYPERLINK l 完全緩解的APL 完全緩解的APL六、腎內(nèi)科疾病臨床路徑 HYPERLINK l 終末期腎臟病 終末期腎臟病 HYPERLINK l 狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢 狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢 HYPERLINK l 急性腎損傷 急性腎損傷 HYPERLINK l IgA腎病行腎穿刺活檢 IgA腎病行腎穿刺活檢2010-01-10一、呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出

5、版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.支持、對(duì)癥治療。2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整

6、抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.

7、評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)

8、路徑。慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年

9、修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。 2.必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾

10、滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時(shí)）。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對(duì)癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑（2009年版）（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD-10：J47）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)

11、學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血。2.影像學(xué)檢查顯示支氣管擴(kuò)張的異常改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.保持氣道通暢，積極排出痰液。2.積極控制感染。3.咯血時(shí)給予止血治療。4.對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J47支氣管擴(kuò)張癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、

12、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT、超聲心動(dòng)圖。 （七）治療方案與藥物選擇。1.抗菌治療：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險(xiǎn)因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)合用氨基糖苷類抗菌藥物治療。2.祛痰藥物及輔助排痰治療：體位引流、支氣管舒張劑、必要時(shí)可用支氣管鏡吸痰。3.咯血的處理：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（八）

13、出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。4.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。支氣管哮喘臨床路徑（2009年版）（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化

14、學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20%。符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案。 2.必要

15、時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)夥治?、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（病情允許時(shí)）。2.根據(jù)患者病情選擇：血清過敏原測(cè)定、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等

16、。（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。2.支氣管擴(kuò)張劑：首選速效2受體激動(dòng)劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑）、茶堿類藥物。3.抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。4.抗過敏藥：根據(jù)病情選用。5.根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.嚴(yán)重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機(jī)械通氣維持者，退出本路徑。3.常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。自發(fā)性氣胸臨床路徑（200

17、9年版）（一）適用對(duì)象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。2.體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側(cè)移位。3.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 1.一般治療：吸氧、對(duì)癥。2.胸腔穿刺或閉式引流。3.病因治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必

18、須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能； （3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治觥-二聚體等。（七）治療方案。1.氧療及對(duì)癥治療。2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)：根據(jù)病情和肺組織壓縮程度進(jìn)行選擇。3.外科手術(shù)治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀緩解。2.胸片提示肺基本復(fù)張。（九）變異及原因分析。1.因有基礎(chǔ)疾

19、病或其他原因，導(dǎo)致氣胸反復(fù)難愈，治療時(shí)間延長(zhǎng)。2.對(duì)于內(nèi)科治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑。3.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應(yīng)處理。肺血栓栓塞癥臨床路徑（2009年版）（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年）1.臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如深靜脈血栓等。3.下列檢查一項(xiàng)或以上陽性，可以確診：（1）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為

20、肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；（4）選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓。4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸

21、病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年）1.一般處理，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治療。3.其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）

22、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌鈣蛋白T或I；（4）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲。2.下列相關(guān)檢查之一可確診：CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影、選擇性肺動(dòng)脈造影。3.根據(jù)患者病情，有條件可選擇：BNP、免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）選擇用藥。1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。2.抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.調(diào)節(jié)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)

23、（2.0-3.0）。3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。2.伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二 消化內(nèi)科疾病臨床路徑膽總管結(jié)石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或

24、MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎。2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-/。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1

25、）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。 （八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要

26、在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等

27、轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（無并發(fā)癥患者）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化

28、系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等。2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物、對(duì)癥治療藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能

29、、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測(cè)）；（4）心電圖、胸片。2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（2）13C-或14（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時(shí)后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長(zhǎng)禁食時(shí)間）。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療：（1）質(zhì)

30、子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為12周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

31、第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不

32、影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時(shí)可加用促動(dòng)力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管

33、狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時(shí)食管pH、膽汁酸監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。大腸息肉臨床路徑（2009年版）一、大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腸息肉（）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨

34、床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和(或)直腸息肉；2.結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療（包括生活方式、飲食等）。2.內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合大腸息肉疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第3天。必須完成的檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝

35、血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第3天。1.術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。無痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。 3.按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)用潤(rùn)滑劑。4.根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。5.術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者一般情況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九

36、）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。3.息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院流程。6.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑1cm）；或側(cè)向生長(zhǎng)型息肉等。輕癥急性胰腺炎臨床路徑（2009年版）一、

37、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學(xué)（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學(xué)（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.內(nèi)科治

38、療：（1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓；（2）維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療；（3）藥物治療: 抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時(shí)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診

39、斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血?dú)夥治觯唬?）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫標(biāo)志物測(cè)定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、

40、H2受體拮抗劑）。2.生長(zhǎng)抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛、腹脹緩解，開始進(jìn)食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進(jìn)食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。 肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一

41、）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編

42、著，人民衛(wèi)生出版社）及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白

43、（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)檢查；（2）24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計(jì)算）（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥

44、狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征，頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)

45、癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征，頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)

46、施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類降血脂

47、藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。腦出血臨床路徑（2009年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-

48、10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷

49、，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行。：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌

50、情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（2009年版）一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（IC

51、D-10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無感染史。2.臨床表現(xiàn)：四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。 2.血漿置換。3.皮質(zhì)類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6.對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。7.康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）

52、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。-10：吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測(cè)。（七）選擇用藥。置換。 。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 。3.并發(fā)癥得到有效

53、控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G35 01）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解

54、和復(fù)發(fā)。/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常。，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。-10：G35 01多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床

55、路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評(píng)分?；颊卟∏榭蛇x擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。4.對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）

56、康復(fù)治療日為入院后第2天。1.康復(fù)治療師對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。癲癇臨床路徑（2009年版）一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)。

57、根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化等因素。3.伴隨社會(huì)和心理等方面問題。4.腦電圖和或影像學(xué)改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑

58、。（六）住院后所必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.腦電圖，心電圖；4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT；5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測(cè)定。（七）藥物選擇。1.常用口服抗癲癇藥物：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；（2）二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3.藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物

59、之間的相互作用以及藥物來源和費(fèi)用等。（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量。（5）過敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個(gè)月和孕初3個(gè)月每日加用（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門

60、診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。（九）變異及原因分析。1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。重癥肌無力臨床路徑（2009年版）一、重癥肌無力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無力，即活動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。2.輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上，高頻無遞增；血清AChR抗