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（申請(qǐng)人填寫）名137XXXXXXXX聯(lián)系電話住所 天津市XX區(qū)XX街XX路XX號(hào)郵政編碼 300000職 務(wù) 執(zhí)行董事100（萬元） 公司類型100（萬元） 設(shè)立方式有限責(zé)任公司無1個(gè)謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：張XX精選5149精選執(zhí)行董事任免機(jī)構(gòu)身份證股東會(huì)身份證件類型企業(yè)法人法定代表人登記管理規(guī)定關(guān)于法定代表人任職資格的有關(guān)規(guī)定，謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。（蓋章或者簽字）X 年 X 月 X 日精選職務(wù) 職務(wù) 職務(wù)精選精選

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