臨床毒理學(xué)：農(nóng)藥毒理

1、農(nóng) 藥 毒 理2022/9/151概 述 農(nóng)藥是指用于預(yù)防、消滅或者控制危害農(nóng)業(yè)、林業(yè)的病、蟲、草和其他有害生物以及有目的地調(diào)節(jié)植物、昆蟲生長的化學(xué)合成或者來源于生物、其他天然物質(zhì)的一種物質(zhì)或者幾種物質(zhì)的混合物及其制劑。如使用不當(dāng)，可對人類健康和環(huán)境產(chǎn)生不良影響，其中最重要的危害即是對人、畜及其他有益生物的毒性作用。目前農(nóng)藥中毒已成為一個全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。2022/9/152概 述 農(nóng)藥在有效控制農(nóng)業(yè)病蟲草害，保障農(nóng)作物增產(chǎn)，為人類造福的同時，如使用不當(dāng)，也可對人類健康和環(huán)境產(chǎn)生不良影響，其中最重要的危害即是對人、畜及其他有益生物的毒性作用。目前農(nóng)藥中毒已成為一個全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

2、2022/9/153概 述 引起農(nóng)藥中毒的農(nóng)藥主要包括有機磷農(nóng)藥，氨基甲酸酯類農(nóng)藥，有機氮類，擬蟲菊酯類農(nóng)藥，除草劑，衛(wèi)生殺蟲劑，殺鼠劑等。2022/9/154一 有機磷農(nóng)藥2022/9/155有機磷農(nóng)藥 1. 理化性質(zhì)多為暗棕色具有蒜臭味油狀液體，少數(shù)為晶體。一般不溶于水，易溶于有機溶劑（敵百蟲，樂果，甲胺磷除外）。對光、熱、氧敏感，遇堿分解，但敵百蟲遇堿可生成更強的敵敵畏，然后被水解。有機磷農(nóng)藥能夠經(jīng)過皮膚及黏膜、呼吸道及消化道等途徑侵入機體，導(dǎo)致急性或慢性中毒，如誤服或自服可造成急性中毒，約占急性中毒的49.1%，位居急性中毒的首位。最近世界衛(wèi)生組織報告顯示，全世界每年大約有三百萬例有機

3、磷中毒和約三十萬例死亡事件。2022/9/156有機磷農(nóng)藥有機磷殺蟲劑主要分為： 磷酸酯類：敵敵畏、敵百蟲、久效磷、磷銨等； 硫代磷酸酯類：1605、1059、倍硫磷、氧化樂果； 二硫代磷酸酯類：3911、樂果、馬拉硫磷等； 磷酰胺類：早胺磷、甲基硫環(huán)磷等。 2022/9/157國家明令禁止使用的農(nóng)藥（23種）六六六，滴滴涕，毒殺芬，二溴氯丙烷，殺蟲脒，二溴乙烷，除草醚，艾氏劑，狄氏劑，汞制劑，砷、鉛類，敵枯雙，氟乙酰胺，甘氟，毒鼠強，氟乙酸鈉，毒鼠硅，甲胺磷，甲基對硫磷，對硫磷，久效磷，磷胺。 在蔬菜、果樹、茶葉、中草藥材不得或限制使用的農(nóng)藥（19種） 禁止氧樂果在甘藍上使用；禁止三氯殺螨醇

4、和氰戊菊酯在茶樹上使用；禁止丁酰肼（比久）在花生上使用；禁止特丁硫磷在甘蔗上使用；禁止甲拌磷，甲基異柳磷，特丁硫磷，甲基硫環(huán)磷，治螟磷，內(nèi)吸磷，克百威，涕滅威，滅線磷，硫環(huán)磷，蠅毒磷，地蟲硫磷，氯唑磷，苯線磷在蔬菜、果樹、茶葉、中草藥材上使用。按照農(nóng)藥管理條例規(guī)定，任何農(nóng)藥產(chǎn)品都不得超出農(nóng)藥登記批準的使用范圍使用。2022/9/158有機磷農(nóng)藥2. 毒性作用：有機磷農(nóng)藥可經(jīng)皮膚、黏膜、呼吸道、消化道吸收。吸入或注射途徑吸收最快，經(jīng)皮吸收最慢。接觸本類藥物后6-12h可出現(xiàn)癥狀和體征。有機磷磷酸根與膽堿酯酶活性部分結(jié)合，使酶失去活性，造成組織中乙酰膽堿積聚，引起膽堿能神經(jīng)過度興奮，而后轉(zhuǎn)入抑制，

5、從而出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀、體征。2022/9/159有機磷農(nóng)藥3. 病理生理 有機磷農(nóng)藥中毒最顯著的臨床表現(xiàn)與乙酰膽堿酯酶（AChE）的抑制作用有關(guān)。 有機磷酸酯在AChE的活性部位與?；医Y(jié)合，改變酶分子結(jié)構(gòu)，抑制AChE發(fā)揮效能。隨著時間推移，有機磷化合物能永久改變?；业慕Y(jié)構(gòu)，使絲氨酸磷酸酯結(jié)合無法進行內(nèi)源水解，解毒劑功能受限，稱為“老化”。 解磷定是有效的解毒劑，其可以移去與?；医Y(jié)合的磷酸酯，AChE再生，還可清除未結(jié)合的有機磷酸酯，但對老化的AChE作用不明顯。2022/9/1510有機磷農(nóng)藥4. 臨床表現(xiàn) （1）急性中毒局部表現(xiàn):皮膚出汗、紅斑、水皰、糜爛等，呼吸道吸入

6、后可出現(xiàn)流涕、胸悶、呼吸困難等。毒蕈堿樣癥狀：胸悶、氣急、流涎、流淚、瞳孔縮小、大小便失禁、嘔吐等；煙堿樣癥狀：肌纖維自發(fā)性收縮、肌肉痛性痙攣、虛弱、麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：焦慮、不安、頭痛、振顫、言語不清、精神病、癲癇發(fā)作，甚至死亡。2022/9/1511有機磷農(nóng)藥嚴重者出現(xiàn)膽堿能危象：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、呼吸困難、面部發(fā)紺、大汗淋漓、口鼻分泌物增多、瞳孔縮小、肌束震顫、神志恍惚、昏迷、肺水腫。 2022/9/1512有機磷農(nóng)藥（2）慢性毒性 患者慢性低水平接觸可能并不表現(xiàn)癥狀體征，直到膽堿酯酶被抑制至某一臨界點（20%-50%）才有表現(xiàn)。AChE的受低水平抑制，暴露多于12h可能表現(xiàn)出毒性體

7、征。有職業(yè)性接觸以上藥物而無法解釋毒性反應(yīng)時，往往提示有慢性中毒。2022/9/1513有機磷農(nóng)藥5. 實驗室檢查 全血膽堿酯酶活性測定（金標(biāo)準）6. 鑒別診斷 中暑，其他農(nóng)藥中毒，如氨基甲酸酯類，擬除蟲菊酯類。 2022/9/1514有機磷農(nóng)藥7. 治療 （1）清除污染，促進毒物排出：脫去污染的衣物、鞋襪，大量清水或5%碳酸氫鈉沖洗患者，清液不宜過熱。敵百蟲中毒可用1:5000高錳酸鉀或清水沖洗?？诜卸菊邞?yīng)立即催吐，盡早洗胃。 （2）阿托品：盡早、足量、反復(fù)應(yīng)用。 （3）解磷定：肌內(nèi)注射，靜脈注射或靜脈滴注。早期、足量、重復(fù)給藥。 （4）并發(fā)癥的治療2022/9/1515有機磷農(nóng)藥8. 預(yù)

8、后 有機磷化合物中毒可能產(chǎn)生不同的神經(jīng)學(xué)后遺癥。 （1）記憶損傷延長，周圍神經(jīng)病，混亂、性格改變和思維障礙。 （2）中間綜合征（IMS）：特征是呼吸困難、聲音嘶啞、呼吸衰竭，延髓、頸背和近端肢體肌肉無力和反射低下，與樂果、對硫磷、甲基對硫磷、二嗪農(nóng)、馬拉硫磷、倍硫磷等有關(guān)。 （3）遲發(fā)性神經(jīng)毒性（OPIDN）或多發(fā)性神經(jīng)病（OPIDP）2022/9/1516選取2012年1月至2013年1月來我院急診搶救的重癥有機磷農(nóng)藥中毒病人48例，其中男17例，女31例；年齡23歲68歲；均為口服有機磷農(nóng)藥中毒，服藥劑量50200mL（其中例病人劑量不詳）。主要表現(xiàn)：意識不清，瞳孔左右不等大，口吐白沫，皮

9、膚濕冷，雙肺濕啰音，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，呼吸困難甚至呼吸衰竭，病人均在服毒0.57h內(nèi)就診。急救措施：清除毒物，完全阻斷毒物繼續(xù)吸收。應(yīng)用阿托品：迅速建立靜脈通道，按中毒程度不同分別給予推薦首量靜脈輸注，并重復(fù)給藥，使盡快達到阿托品化。保持呼吸道暢通：使病人平臥，頭偏向一側(cè)，防止分泌物和嘔吐物導(dǎo)致窒息。對癥支持治療：包括吸氧、控制感染、及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保證生命體征平穩(wěn)。早期進行腦復(fù)蘇：對于昏迷病人在生命體征平穩(wěn)后早期應(yīng)用200g/L甘露醇進行腦復(fù)蘇，減輕腦細胞水腫，保護腦組織，特別對心肺腦復(fù)蘇后的病人，是搶救成功的必要措施之一。2022/9/1517全科護理，2014年6月第12

10、卷第18期，p1699.結(jié)果：48例病人康復(fù)32例，14例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)科，2例死亡。護理重點：阿托品的應(yīng)用原則是早期、足量、維持。采用小劑量、短時間多次給藥，阿托品首次劑量后，以0.52mg每隔1560min靜脈注射1次，當(dāng)病人出現(xiàn)如瞳孔變大、心跳加快、激動多語、意識模糊、煩躁不安等異?，F(xiàn)象，說明阿托品過量或中毒，應(yīng)立即停藥。對于意識較清醒的病人，應(yīng)提醒病人多飲水，護理工作人員應(yīng)按照醫(yī)囑予充分的液體輸入及適量利尿劑，加快阿托品及體內(nèi)有機磷等毒物的排出。遵醫(yī)囑給予膽堿酯酶復(fù)活劑（解磷定），膽堿酯酶活性可以通過膽堿酯酶復(fù)活劑而恢復(fù)，從而可以使得病人體內(nèi)積聚的乙酰膽堿迅速水解，從而達到緩解神經(jīng)中毒癥狀；

11、但要注意不能與堿性藥物配伍、不能大量靜脈注射。2022/9/1518全科護理，2014年6月第12卷第18期，p1699.病理報告一例（浙二急診科）一、患者基本信息：姓名：徐燕；病案號：09356066；性別：女；年齡：25歲二、現(xiàn)病史：患者于3小時前與家人爭吵后服用敵敵畏約150ml，后出現(xiàn)嘔吐、頭痛，周邊有敵敵畏空瓶，當(dāng)即被家人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予洗胃、導(dǎo)瀉、解磷定等對癥處理，治療過程中患者有大小便失禁，氧合下降，予氣管插管，為進一步治療，遂于2015年11月15日0:51轉(zhuǎn)入我院急診搶救室，急診擬“有機磷中毒”留搶。三、體格檢查：昏迷，氣管插管，體溫36.7，脈搏117次/分，呼吸25次

12、/分，血壓98/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約6mm，對光發(fā)射遲鈍；兩肺呼吸音粗，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫，肌張力可，查體不配合，病理征未引出。2022/9/1519四、擬診討論：1、初步診斷：有機磷中毒2、診斷依據(jù)：服用敵敵畏病史3、鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。五、診療計劃：1、需求評估（主要問題）：監(jiān)測患者生命體征，關(guān)注患者電解質(zhì)平衡及血液、尿液酸堿。2、預(yù)期目標(biāo)（可測量）：完善相關(guān)檢查，行血液透析治療。3、診療計劃（治療方案）：維持生命體征，監(jiān)測瞳孔及化驗指標(biāo)變化，請重癥監(jiān)護室會診，積極對癥支持治療。2022/9/1520留搶期間生命體征、治療經(jīng)過

13、：2015年11月15日0:51-2:30 體溫37.1，心率113-118次/分，呼吸24-26次/分，血壓76-98/42-60mmHg，予重酒石酸去甲腎上腺素、解磷定等治療。2015年11月15日2:31-3:10 體溫37.1，心率105-107次/分，呼吸25-27次/分，血壓73-96/44-48mmHg2015年11月15日03:10入住ICU。2022/9/1521入住ICU治療監(jiān)測過程：予以動脈壓持續(xù)監(jiān)測，與脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電動態(tài)監(jiān)測。繼續(xù)予重酒石酸去甲腎上腺素、解磷定等治療，加用阿托品微泵維持。11月16日查房：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管、機械通氣；雙側(cè)瞳孔等大，直徑約7

14、mm，對光發(fā)射消失，體溫37.1，心率136-156次/分，呼吸18次/分，血壓117/75mmHg左右；全身皮膚干燥，雙肺未聞及干濕羅音。血膽堿酯酶0.40ku/L。11月17日查房：雙側(cè)瞳孔等大，直徑約6mm，對光發(fā)射消失，體溫38，心率110次/分；CT檢查兩側(cè)胸腔積液，兩肺滲出性病變。用藥碘解磷定，阿托品。11月18日：維持患者平均動脈壓75mmHg，心率在100120次/分。11月19日：心率88次/分，目標(biāo)心率100120次/分。11月25日：典解磷定，阿托品對癥治療，予以氯化鉀，補液等治療。12月1日：血膽堿酯酶上升，轉(zhuǎn)普通病區(qū)。2015年12月07日 出院。2022/9/152

15、2關(guān)鍵詞：1、膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用越早越好2、早期足量阿托品，達到阿托品化3、阿托品不足可能4、阿托品中毒5、進食時機和量：少量多餐，避免反跳6、阿托品化后不宜停藥太早或減量過快，避免中間綜合癥備注：本病例洗胃在當(dāng)?shù)叵?，所以沒有洗胃的相關(guān)注意事項。2022/9/1523二 氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒2022/9/1524氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒 氨基甲酸酯類殺蟲劑，多為白色晶體，工業(yè)品略帶黃灰色或粉紅色。無特殊氣味，溶于有機溶劑，難溶于水，光、熱和酸環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿分解。 常用的主要有：西維因、呋喃丹、速滅威、異丙威、殘殺威等。 氨基甲酸酯類農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道和皮粘膜進入體內(nèi)，在體內(nèi)易分解，排泄快。2

16、022/9/1525氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒毒性作用 氨基甲酸酯類與有機磷相似，主要抑制神經(jīng)組織、紅細胞和血漿中的限額AChE，其在體內(nèi)不需經(jīng)代謝活化即與ChE活性中心的負距部位和AChE酯解部位絲氨酸羥基結(jié)合，形成復(fù)合物，進而形成氨基甲?；福斐葾Ch蓄積，引起中毒。2022/9/1526氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒2. 臨床表現(xiàn) 起病急，口服中毒10-20 min 內(nèi)發(fā)病，生產(chǎn)勞動接觸中毒多在2-6 h發(fā)病，以毒蕈堿樣癥狀明顯。 輕度中毒者頭昏，頭痛、乏力、惡心、嘔吐視物模糊、流涎、多汗等； 中度中毒者除以上癥狀，還有肌束振顫，血壓增高； 重度中毒者出現(xiàn)肺水腫、昏迷、腦水腫，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚

17、至死亡。2022/9/1527氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒3. 實驗室檢查 血膽堿酯酶活力 口服者，殘留物或嘔吐物檢測 2022/9/1528氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒4. 診斷 （1）氨基甲酸酯類農(nóng)藥接觸史或誤服史； （2）毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀和體征； （3）血膽堿酯類物質(zhì)； （4）同有機磷農(nóng)藥、中暑、食物中毒等鑒別。2022/9/1529氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒5. 治療 （1）清除毒物和防止毒物吸收； （2）使用抗膽堿藥物：阿托品； （3）加速排泄：補液、利尿、堿化利尿； （4）對癥支持。2022/9/1530三 衛(wèi)生殺蟲劑2022/9/1531除蟲菊酯和擬除蟲菊酯 除蟲菊素是經(jīng)化學(xué)方法從草本植物除蟲菊中

18、提取，一種擊倒快、殺蟲力強、廣譜、低毒、低殘留殺蟲劑。日光和空氣中不穩(wěn)定，用于家庭中殺滅害蟲。2022/9/1532除蟲菊酯和擬除蟲菊酯擬除蟲菊酯類農(nóng)藥主要包括： 除蟲菊，椒菊酯，溴氰菊酯（敵殺死），氯氰菊酯，戊酸醚酯，芐氯菊酯，胺菊酯，甲氰菊酯等。2022/9/1533除蟲菊酯和擬除蟲菊酯中毒機制 主要通過消化道和呼吸道吸收，皮膚吸收甚少，在肝臟進行代謝，大部分可迅速排出體外。 除蟲菊產(chǎn)物可以引起速發(fā)性和遲發(fā)性過敏反應(yīng)，機制尚不明確。 擬除蟲菊酯直接作用于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，延遲關(guān)閉神經(jīng)膜內(nèi)流通道而發(fā)揮作用。2022/9/1534除蟲菊酯和擬除蟲菊酯2. 臨床表現(xiàn) （1）過敏反應(yīng)： 除蟲菊

19、酯最常見，擬除蟲菊酯較少見，包括過敏性鼻炎，接觸性皮炎，哮喘，過敏性肺炎和類過敏性反應(yīng)。 （2）皮膚和全身反應(yīng) 如蟄刺、燒灼、麻痹，嚴重時可引起震顫、意識改變和癲癇發(fā)作。2022/9/1535除蟲菊酯和擬除蟲菊酯3. 治療 少量食入不需灌胃，大量食入需胃腸道排毒； 輕度至中度過敏反應(yīng)用抗組胺藥治療； 皮膚接觸者用肥皂水沖洗皮膚。2022/9/1536有機氯殺蟲劑 有機氯殺蟲劑主要分為：滴滴涕和相關(guān)類似物，環(huán)戊二烯類殺蟲劑（狄氏劑、艾氏劑、氯丹、硫丹），六六六和毒殺芬及其相關(guān)化合物。（已禁用）2022/9/1537有機氯殺蟲劑1. 毒性作用： 可通過皮膚、胃腸道和肺吸收，可長時間蓄積于脂肪。 有

20、機氯殺蟲劑均屬于CNS刺激物，滴滴涕及其相關(guān)化合物作用機制類似于擬除蟲菊酯，環(huán)戊二烯類殺蟲劑、六氯環(huán)己烷和毒殺芬通過-氨基丁酸產(chǎn)生毒性。2022/9/1538有機氯殺蟲劑2. 臨床表現(xiàn) 急性中毒：頭痛、眩暈、共濟失調(diào)、震顫、癲癇發(fā)作； 慢性中毒：有機氯殺蟲劑都在脂肪組織中蓄積，達到臨界組織濃度后出現(xiàn)明顯的毒性。如白細胞增多、血小板減少、再生障礙性貧血。2022/9/1539有機氯殺蟲劑3. 實驗室檢查 全血細胞計數(shù)，電解質(zhì)分析，血尿素氮和肌酐水平，血鈣和鎂水平，頭顱CT，MRI等。4. 鑒別診斷 CNS疾病，癲癇發(fā)作原因，外傷等。2022/9/1540有機氯殺蟲劑5. 治療 (1)清除污染，大

21、量肥皂和清水清洗皮膚； (2)灌胃或鼻飼管吸出液態(tài)胃內(nèi)容物。 (3)癲癇治療2022/9/1541百草枯和敵草快 百草枯和敵草快是最常使用的除草劑，為高效毒物。百草枯引起疾病和死亡數(shù)量大，報道多。20百草枯成人致死劑量12-20ml，兒童4-5ml。敵草快成人致死劑量為6-12g。2022/9/1542百草枯和敵草快毒性作用 百草枯和敵草快胃腸道吸收率相同。百草枯在胃腸道吸收快速但不完全。主要吸收部位在小腸。皮膚需要長時間接觸或損傷才會發(fā)生大量吸收。 百草枯主要分布于肺、腎、肝和肌肉。敵草快主要分布于腎臟。 百草枯通過型和型肺泡細胞逆濃度梯度吸收。 百草枯中毒機理主要是在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，破壞

22、肺細胞，導(dǎo)致肺纖維化和呼吸衰竭。其產(chǎn)生自由基的關(guān)鍵來源是細胞水平的氧，因而百草枯中毒患者早期治療禁止補氧。2022/9/1543百草枯和敵草快臨床表現(xiàn)百草枯： 重度中毒引起全身多臟器功能衰竭，腐蝕性黏膜損害、嘔吐、肌壞死和腎、肝、呼吸、心、神經(jīng)、腎上腺功能衰竭。 中度中毒引起胃腸道的局部損害如口咽損害、嘔吐和胃腸道出血，可有全身癥狀。并發(fā)癥包括心包積氣，氣胸。 輕度中毒僅有輕微的胃腸道癥狀，局部或某些全身癥狀。敵草快： 類似于百草枯，還可能導(dǎo)致腦干出血發(fā)生梗死。2022/9/1544百草枯和敵草快實驗室檢查 血液除草劑水平測定 堿-連二亞硫酸鈉尿液試驗 腎功能試驗 肺功能2022/9/1545

23、百草枯和敵草快治療 1. 排除污染 活性炭 經(jīng)口灌洗 皮膚和眼睛接觸用大量清水沖洗 2. 體外排除 活性炭血液灌流 3. 支持療法 4. 無特異性解毒劑，激素療法（重復(fù)沖擊劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)用糖皮質(zhì)激素）2022/9/15462022/9/1547女，21歲，與家人爭吵后口服約80ml百草枯，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物并含綠色液體狀物，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院急診科，立即給予全胃腸洗消。靜脈給予甲強龍沖擊，抗凝、抗氧化、保肝、保腎、利尿、補鉀。入院當(dāng)日急查肝腎功、血尿常規(guī)、凝血四項及當(dāng)?shù)厮龇尾緾T均無明顯異常。入院次日病人出現(xiàn)胸部疼痛，仍有惡心、咽部疼痛、納差、乏力，復(fù)查CRE 389

24、mol/L、BUN 17.5 mmol/L、血鉀 2.71 mmol/L、 DD-i 4.68 g/ml，白細胞略增高，肝功能尚正常，復(fù)查CT示頸部及縱膈出現(xiàn)局部氣腫。7天后復(fù)查示CRE 167 mol/L、BUN 19.46 mmol/L、血鉀 2.45 mmol/L、DD-i恢復(fù)正常，WBC 15.68109/L、ESR 37 mm/h、ALT 66 U/L、GGT 60 U/L，復(fù)查CT示縱膈積氣，雙肺尤其下葉滲出性病變，少量胸腔積液。中毒13天復(fù)查肺HRCT示雙肺滲出性病變增多并開始出現(xiàn)纖維灶，胸腔積液消失，頸部、前上縱膈、腋窩仍有氣腫，中毒19天復(fù)查示CRE 76 mol/L、BUN 10.4 mmol/L、血鉀3.03 mmol/L、WBC 20.09109/L、ESR 30 mm/h、ALT 176 U/L、GGT 152 U/L、AST 108 U/L，復(fù)查CT示頸部及縱膈氣腫較前吸收，雙肺彌漫性滲出病變并