流行病學(xué)資料整理

1、流行病學(xué)概論基本概念流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)的定義中的基本含義：1研究的對象是人群，是研究所關(guān)注的具有某種特征的人群，關(guān)注疾病及健康狀況在人群中發(fā)生的情況。2流行病學(xué)不僅研究疾病（包括傳染病，也包括非傳染病）；而且研究健康。從疾病的頻率和分布出發(fā)，揭示影響和決定頻率分布的因素以及流行的原因。4運用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進人群健康。流行病學(xué)研究重點是一些重大的公共衛(wèi)生問題。傳染性疾?。悍堑?、愛滋病、禽流感等非傳染性疾?。簮盒阅[瘤、心血管疾病和糖尿病等臨床流行病學(xué)概念：（4

2、）醫(yī)學(xué)研究方法的詳細分類病例報告描述性v現(xiàn)況研究觀察法JL生態(tài)學(xué)研究r病例對照研究J分析性*L隊列研究臨床試驗實驗法現(xiàn)場試驗-實驗設(shè)計以病人群體為研究對象，應(yīng)用流行病學(xué)原理和方法，科學(xué)地觀察和解釋臨床問題（診斷、篩檢、治療、預(yù)后、以及病因）的方法學(xué)，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，其核心內(nèi)容為臨床科研的設(shè)計、測量與評價。醫(yī)學(xué)研究方法分類：醫(yī)學(xué)科研過程：選題、設(shè)計、實踐、統(tǒng)計分析、總結(jié)。第二節(jié)臨床研究問題的提出和選題臨床問題：臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，其目的是通過準(zhǔn)確及時地診斷疾病和采用適當(dāng)?shù)闹委熂邦A(yù)防措施最大程度地幫助患者恢復(fù)健康。臨床問題是醫(yī)務(wù)人員和患者為達到上述目的所共同面臨和需要解決的問題的統(tǒng)稱。

3、其包括以下類型的問題：診斷問題(確定疾病類型和病因)；治療和預(yù)防問題(選擇安全有效的防治方法)；預(yù)后問題(判斷和改善預(yù)后)。臨床研究問題：臨床研究問題是尚無解決方法、尚無理性認(rèn)識或尚無對策規(guī)范的臨床問題；臨床研究問題也可能是對一些已知的結(jié)論甚至已經(jīng)建立的理論提出的質(zhì)疑。其來源于臨床需要解決的問題，而其的解決可提高和改善臨床實踐中對臨床問題的解決能力。誤診和漏診的原因可大致分成三類：第一類：無錯之誤，如疾病缺少癥狀或出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)、患者拒絕必要的檢查或醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)膊〉恼J(rèn)識不足或儀器設(shè)備的精度限制導(dǎo)致；第二類：系統(tǒng)之誤，如儀器操作失誤和醫(yī)院管理系統(tǒng)中的缺陷導(dǎo)致的誤診；第三類：認(rèn)知性的錯誤，如

4、因醫(yī)生的經(jīng)驗、知識和醫(yī)院的相關(guān)技術(shù)能力不足導(dǎo)致的誤診。第一類錯誤是很難避免的，第二類、第三類是可以通過努力盡量避免的。對這些問題的研究和分析屬于診斷研究中實施環(huán)節(jié)的研究。慢性病預(yù)防通常根據(jù)所關(guān)注的人群和預(yù)防的目標(biāo)分為三級：一級預(yù)防：關(guān)注具有一定的危險因素但尚未出現(xiàn)某種嚴(yán)重疾病的人群，預(yù)防的目標(biāo)是減少發(fā)病的危險；二級預(yù)防：關(guān)注已經(jīng)具有某種嚴(yán)重疾病的人群，預(yù)防的目標(biāo)是減少復(fù)發(fā)的危險、減少并發(fā)癥和提高長期生存率；三級預(yù)防：關(guān)注的是終末期患者，而預(yù)防的目標(biāo)是延長生命，提高短期生存率。如何構(gòu)建臨床研究問題建立工作模型(工作模型的方法是把中心的研究問題考慮為一個回歸模型的因變量)PICOT方法-充分論證P

5、代表需要研究的對象人群，或代表與研究對象相關(guān)的問題；I代表對研究人群將采用的治療干預(yù)措施或與觀察的指標(biāo)相關(guān)的問題；C代表對照組將給予的治療措施或觀察的指標(biāo)；O代表與結(jié)局指標(biāo)和相關(guān)的問題；T代表時間，即擬開展的研究觀察時間和其他相關(guān)的時間安排；如何選擇臨床研究問題臨床研究問題選題的基本標(biāo)準(zhǔn)包括：可行性:技術(shù)、操作性、時間、經(jīng)費；重要性：研究的疾病屬常見病和多發(fā)病，研究問題的解決可惠及較大的病患群體；屬于國家或地區(qū)的研究規(guī)劃中列出的研究重點；具有較高的臨床應(yīng)用價值；可證實或推翻以往的研究結(jié)果，可增加新的知識，有一定的科學(xué)影響力，產(chǎn)生一定的社會影響力，研究結(jié)果能被廣泛推廣或轉(zhuǎn)化成具有自主知識產(chǎn)權(quán)的相

6、關(guān)產(chǎn)品。創(chuàng)新性符合倫理道德：符合國內(nèi)外廣泛接受的赫爾辛基宣言和GCP標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究問題選題的FINER標(biāo)準(zhǔn):F(Feasible):可行性;I(Interest):研究者本人的科學(xué)興趣；N(Novel):創(chuàng)新性;E(Ethical):符合倫理標(biāo)準(zhǔn);R(Relevant):與現(xiàn)有知識、臨床策略和將來研究的關(guān)聯(lián)性.第三節(jié)臨床科研設(shè)計臨床科研的一般特點：病人依從性突出：依從性指病人或者研究對象執(zhí)行醫(yī)囑或者研究措施的程度，因此在設(shè)計時要制定有效措施，提高病人依從性。非研究因素多：非研究因素指未被研究的、而和研究因素同時存在并可能相互作用且可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的許多因素。因此在科研時可以采取分層隨機分

7、組或者進行配比，使非處理因素在試驗組和對照組均衡；制定明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，使進入研究的對象既符合研究目的，有比較均一；確定統(tǒng)一的治療方案、觀察指標(biāo)和方法，并實施盲法，使得兩組除了研究因素外得到同樣的處理和觀察，以取得較為真實的結(jié)果。大量“軟”指標(biāo)指作為觀察指標(biāo)的癥狀、言語和行為，難以客觀定量的加以檢測，如疼痛、麻木、惡心、咳嗽等癥狀和行為。因此設(shè)計時可以先將這些軟指標(biāo)分為不同等級，使之成半定量化，如將疼痛成都劃分幾個等級，不痛、稍微疼痛、疼痛能忍受、難以忍受。倫理道德要求高臨床科研具備四性科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性；三者相互關(guān)聯(lián)，缺一不可，核心是科學(xué)性。科學(xué)性在臨床科研及設(shè)計中具體

8、反映，即為四性：代表性、真實性、可比性、顯著性。1、代表性：主要應(yīng)注重研究對象選擇的科學(xué)性靶人群：指研究目標(biāo)由其中產(chǎn)生且欲將研究結(jié)果外推的人群。源人群：指研究樣本在其中抽樣且有明確范圍的人群。樣本人群：為選取研究對象而從源人群中抽樣的樣本人群。研究對象：指樣本人群中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的合格對象。2、真實性：指反應(yīng)客觀事物的正確度，真實性為科學(xué)性的核心。因此科研設(shè)計要特別關(guān)注資料收集和研究方法，采取一切措施防止和控制三大偏倚：選擇、信息、混雜偏倚。3、可比性：為科學(xué)性的表現(xiàn)，流行病學(xué)科研方法，主要是觀察性研究，比較尤為重要，因此研究時必須保證各組研究對象之間、各組或各階段收集資料數(shù)據(jù)之間以及各個

9、研究者和研究中心等均衡可比，當(dāng)兩組數(shù)據(jù)稍有不平衡或其中個別數(shù)據(jù)非常不均衡，可以應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進行調(diào)整或分層分析，而對于兩組數(shù)據(jù)中有多個非常不均衡時，可以應(yīng)用統(tǒng)計方法進行分層分析或多因素分析。4、顯著性：科學(xué)性的條件。由于科研的總體常無限大，而科研的條件則有限，因此幾乎所有臨床科研研究對象為取自總體的一個樣本，因而也均會出現(xiàn)抽樣誤差，必須對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗和評價抽樣誤差的大小。1）顯著性檢驗：也稱為假設(shè)檢驗，先建立無效假設(shè)或零假設(shè)和備擇假設(shè)或?qū)α⒓僭O(shè)。研究結(jié)束時，根據(jù)研究樣本收集的研究數(shù)據(jù)，計算結(jié)果，若Pa（取a=0.05）,則按a所取水準(zhǔn)不顯著，接受零假設(shè)，即研究樣本的研究對象和被研究

10、因素的聯(lián)系可能是由于抽樣誤差導(dǎo)致的；若Pva，則拒絕假設(shè)，接受備擇假設(shè)，則是兩者真實聯(lián)系。這樣的假設(shè)必須建立在足夠的樣本量中。2）樣本量估計：估計樣本量，先確定三類參數(shù)，ab把握度a即I類錯誤概率，即研究對象和被研究因素之間無客觀聯(lián)系，卻錯判為研究存在客觀聯(lián)系，即假陽性率。若a=0.05，則錯判的概率為5%；B為效能指發(fā)現(xiàn)研究對象和被研究因素之間存在客觀聯(lián)系的概率。把握度=1-b，即被錯判為陰性的概率，即假陰性概率。臨床科研的主要內(nèi)容對象選擇所有臨床研究，研究對象選擇必須應(yīng)有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)。采取國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，若無，則選擇最近全國性學(xué)術(shù)會議確定標(biāo)準(zhǔn)。若無，則需要查閱有關(guān)文獻，并請有關(guān)專家集體討

11、論后再征求權(quán)威人士的意見后才制定一套標(biāo)準(zhǔn)，再經(jīng)過預(yù)試驗考核修改并評價其效度和信度后方可。1、臨床試驗：包含納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時盡可能使得研究對象同質(zhì)性好，可比性好，可行性及安全性高。所以并非符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人均可納入。2、診斷試驗：應(yīng)該選擇高度懷疑患被研究疾病、需要使用待評價診斷方法進行診斷的病人作為研究對象，不應(yīng)吧健康個體納入研究而作為對照組研究對象，而且診斷試驗研究對象的分配是非隨機的。3、病例對照研究：除了有明確的標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)注意是否有暴露的可能性，其次應(yīng)選擇新發(fā)生病例作為病例組的成員，以減少回憶偏倚和選擇偏倚。觀察指標(biāo)及其選擇原則：應(yīng)該把握其真實性和可靠性，即效度和信度。真

12、實性指標(biāo)中，應(yīng)重視靈敏度和特異度。靈敏度高，假陰性率低，特異度高，假陽性率低，容易排除非研究結(jié)局?？煽啃约纯芍貜?fù)性。主要偏倚和控制偏倚：指研究者取得結(jié)果和真實客觀結(jié)果的誤差，又稱為系統(tǒng)誤差。主要由于在對象選擇、資料收集、觀察指標(biāo)、觀察方式等標(biāo)準(zhǔn)不當(dāng)或方法不對所致。主要有三大類型：1、選擇偏倚：選擇研究對象不能代表靶人群所致?？梢园寻腥巳罕M量縮小范圍，使得選擇研究對象的標(biāo)準(zhǔn)與之相適應(yīng)，但這種設(shè)計外推較難。2、信息偏倚：即收集資料和測量指標(biāo)的數(shù)據(jù)和信息不準(zhǔn)確。在病例對照研究中，最重要、最不易避免的信息偏倚是回憶偏倚；隊列研究中為失訪偏倚；臨床試驗中則主要為傾向性偏倚、測量偏倚和無應(yīng)答偏倚。3、混雜

13、偏倚：指由于混雜因素（指和研究因素有關(guān)、又與研究的疾病有關(guān)，且在試驗和對照組之間分布不均勻的第三變量）引起的偏倚。如性別、年齡、職業(yè)、疾病臨床類型、伴隨疾病等。所以設(shè)計時必須保證兩組均衡性和可比性，對結(jié)果整理和分析時進行處理（首先做均衡性檢驗，若發(fā)現(xiàn)不均衡，應(yīng)選擇分層分析和多因素分析）。設(shè)置對照設(shè)立對照方式1、實驗性研究：主要為臨床試驗，常設(shè)立的對照有幾種1）隨機對照：將研究對象按不同隨機分配方法分成試驗組和對照組，試驗組予新的干預(yù)措施，對照組予原有措施或安慰等特點：目前各種對照中科學(xué)性最強，論證度最高的一種，若樣本量夠，可以控制混雜因素，所以要求一定的樣本量。2）自身對照和交叉對照：均為隨機

14、對照特殊方式隨機自身對照：僅針對可引起機體產(chǎn)生兩個以上且較對稱部位病變的疾病。多用于口腔、眼科、皮膚可等科室。交叉對照：用于一些慢性病程，病情短期變化不大的疾病。研究分兩個階段，將研究對象分為試驗組和對照組，第一階段為試驗組的病例在第二階段應(yīng)作為對照組；第一階段為對照組的病例則相反。因此同一病人可以作為試驗組成員又可以作為對照，節(jié)省樣本數(shù)，又使得兩組均衡性、可比性好。但要注意的是兩階段間必須要有個洗脫期（即第一階段試驗組實施新治療措施的作用或?qū)φ战M實施標(biāo)準(zhǔn)或安慰的作用，在所有研究對象內(nèi)完全消失，一般不超過兩周，進入第二階段時要求兩組病例的基本情況應(yīng)和第一階段開始時完全一致）。3）非隨機對照：按

15、醫(yī)生或者病人意愿分配或者為了方便而臨時指定或病人隨便入組。4）歷史對照：僅設(shè)立試驗組，而將以往治療的同一組疾病患者作為對照組進行比較，方便但偏倚往往較大，大多不可取。2、非實驗性研究1）診斷實驗：屬于觀察性研究，研究對象以金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果分組，金標(biāo)準(zhǔn)確定為患被研究疾病的列入病例組，未患有該病的列入對照組，丹藥注意不能納入健康人。2）病例對照研究：和臨床研究不同是不能隨機分配；而和診斷實驗不同的是可以包含未發(fā)生研究疾病或事件的其他各種病或事件的病人（可以防止選擇偏倚），也可以包括健康病人。但要遵循原則是：具有代表性和病例的可比性。3）隊列研究：包括內(nèi)對照（及暴露和對照在同一研究人群）、平行對照（兩組

16、不在同一人群）、一般人群對照（將研究對象所在地區(qū)整個人群作為對照）。隨機化和組件均衡隨機化含義：1、隨機抽樣，即在源人群中以隨機方法抽取樣本，保證樣本有較好的代表性。2、隨機化分配：將研究對象（符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的樣本成員）隨機分配至各組，以保證組間均衡性。隨機化的方法1、簡單隨機法，又稱單純隨機法。最簡單的為抽簽或拋硬幣等，但樣本量大的話，就較麻煩，因此最常用的是按隨機數(shù)字表數(shù)字分配。樣本量超過100較為適用。2、系統(tǒng)隨機抽樣：又稱為機械隨機抽樣，將源人群按某種和調(diào)查無關(guān)的特征（如出生日期、住院號、門診和等）順序給個體標(biāo)號，在隨機抽取一編號作為第一調(diào)查個體，伺候則機械地每隔某數(shù)量抽取個體。此

17、法簡易方便，但抽樣起點必須隨機選擇，否則易導(dǎo)致偏倚。按照一定順序，機械地每隔若干單位抽取一個單位的抽樣方法。將總體各個個體單位按某種標(biāo)志排列、連續(xù)編號根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n計算抽樣距離（N/n）用單純隨機方法在第一組中確定一個起始號.從此起始點開始，每隔K（K=N/n）個單位抽取一個作為研究對象3、分層隨機：應(yīng)先在研究對象的主要特征中，選出2-3個對治療效果（研究因素）影響比較大的特征，如性別、年齡、病情、病情分度等，然后按照這些特征，將樣本分成若干層，再在各個層內(nèi)分別單純隨機分配，用于樣本量較小100，但分層不應(yīng)過細，一般2-3個主層為好。包括：按比例分配、最優(yōu)分配。4、區(qū)組隨機法：將

18、研究對象分成列數(shù)相等的區(qū)組（一般4、6例）然后再區(qū)組內(nèi)按照單純隨機法分配到兩組。5、整群隨機抽樣：在源人群中，隨機抽取人群數(shù)量較少但仍具有明確范圍的一個或多個群體作為樣本。即將單位群體作為抽樣群體（如一個班級、學(xué)校、醫(yī)院等）。6、多級隨機抽樣：指從源人群中，先抽范圍大的單元，后從中抽次級單元，再在后者中用簡單隨機方法抽取所需數(shù)量的樣本成員。非隨機研究的組間均衡措施1、匹配：這是觀察性研究保證兩組均衡的重要手段。病例對照研究，可按病例的某些主要特征選擇相應(yīng)對照匹配；隊列研究則按暴露組成員的特征選擇對照。設(shè)計匹配時應(yīng)注意：匹配特征不能過多，一般2-4個，常見為性別、年齡、職業(yè)、民族、入院日期等；其

19、次選擇匹配條件中不能含有研究因素。而對于診斷試驗，其研究的目的是評價某種方法鑒別真患者的概率，因此不需要病例組合對照組在主要特征方面均衡一致，實際上也難以達到。2、控制組件混雜：可以通過分層或者多病因分析等解決。盲法觀察盲法分類1、單盲：指研究對象不知給予措施的性質(zhì)，不知自己被分到試驗組還是對照組，而研究者清楚。容易出現(xiàn)傾向性偏倚。2、雙盲法：研究對象和醫(yī)生或觀察者均不知道研究對象的分組情況，只有研究者知道。此法較難實行。3、三盲法：上述三者均不知道分組情況，僅僅研究者委托人掌握密碼編號，知道試驗結(jié)束以及結(jié)果統(tǒng)計分析完畢，在撰寫論文報告初稿完成后才揭秘。第四節(jié)疾病分布及疾病概率研究疾病的分布概

20、念：指疾病的人群現(xiàn)象。是描述疾病事件（發(fā)病、患病、死亡等），體現(xiàn)在什么時間發(fā)生（時間）；在什么地區(qū)發(fā)生（空間）在哪些人群中發(fā)生（人間）及發(fā)生多少的現(xiàn)象，在流行病學(xué)中簡稱“三間分布”研究疾病的分布意義：1、闡明疾病的流行規(guī)律；2、為病因研究提供線索3、流行病學(xué)診斷和鑒別診斷；4、指導(dǎo)疾病的預(yù)防措施疾病分布的研究是流行病學(xué)研究的起點和基礎(chǔ)一、疾病頻率測量1、發(fā)病頻率測量指標(biāo)：1）發(fā)病率：在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率；發(fā)病率=一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)/同時期暴露人口數(shù)*K（K為基數(shù)，100%,1000/千，或10000/萬）分子一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)分母指觀察地區(qū)內(nèi)可能發(fā)

21、生該病的人群，多用該地區(qū)該時間內(nèi)的平均人口該年6月30日24時或7月1日0時人口代替年初人口數(shù)加年終人口數(shù)被2除應(yīng)用于：描述疾病分布；提出病因假說，探索可能的病因；評價防治措施的效果；疾病監(jiān)測資料；前瞻性研究。2）罹患率：在某一局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。觀察時間可以日、周、旬、月為單位應(yīng)用：局部地區(qū)疾病的暴發(fā)、食物中毒、傳染病、職業(yè)中毒等暴發(fā)。3）續(xù)發(fā)率（二代發(fā)病率）：指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。應(yīng)用于：反映傳染病傳染力強弱的指標(biāo)；分析傳染病流行因素；評價衛(wèi)生防疫措施的效果2、患病頻率測量指標(biāo)：1）患病率（現(xiàn)患率或流行率）：某

22、特定時間內(nèi)一定人口中某病新舊病例所占比例某一時點一定人口中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)時點患病率=XK該時點人口數(shù)（被觀察人數(shù)）某觀察期間一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)期間患病率=XK同期的平均人口數(shù)（被觀察人數(shù)）患病率取決于兩個因素，即發(fā)病率和病程。當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，患病率、發(fā)病率和病程三者之間的關(guān)系患病率（P）=發(fā)病率（I）X病程（D）應(yīng)用于：病程較長的慢性病流行情況評價疾病對人群健康影響的程度為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃、估計醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)、衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量等提供科學(xué)的依據(jù)橫斷面研究的常用指標(biāo)2）感染率：某個時間內(nèi)能檢查的整個人口樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例感染

23、率=受檢者中陽性人數(shù)/受檢人數(shù)XK；現(xiàn)狀感染率類似患病率新發(fā)感染率類似發(fā)病率。應(yīng)用：評價人群健康狀況研究傳染病或寄生蟲病的感染情況、流行勢態(tài)和分析防治工作的效果為制定防治措施提供依據(jù)3）殘疾率（殘疾流行率）：某一人口中，在一定期間內(nèi)每百（或千、萬、十萬）人中實際存在的殘疾人數(shù)。即是指通過詢問調(diào)查或健康檢查，確診的病殘人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比。殘疾率=殘疾人數(shù)/調(diào)查人數(shù)XK。3、死亡頻率測量指標(biāo)：1）死亡率：在一定期間內(nèi)，一定人口中死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。某期間內(nèi)（因某病）死亡總數(shù)死亡率=XK包括死亡專率和死亡粗率。同期平均人口數(shù)死亡專率：死亡率按不同特征，如年齡，性別，職業(yè)，民族，種族，婚

24、姻狀況及病因等分別計算。2）病死率：病死率是表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病死亡者的比例某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率=X100%同期患某病的人數(shù)當(dāng)某病的發(fā)病和病程處于穩(wěn)定狀態(tài)時，病死率=某病死亡率/某病發(fā)病率X100%3）生存率（存活率）：指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)生存率=X100%開始隨訪的病例數(shù)4）累積率：某一年齡以前發(fā)生或死于某種疾病的累積概率的大小。累積率可由各年齡發(fā)病或死亡率相加獲得。多用表示，累積（死亡或發(fā)?。┞?工（年齡組（死亡或發(fā)?。Ｂ蔢年齡距）X100%4、預(yù)期壽命指標(biāo)測

25、量指標(biāo)：1）預(yù)期壽命（平均預(yù)期壽命）：X歲時的平均預(yù)期壽命表示x歲尚存活者預(yù)期尚能存活的年數(shù)。2）潛在減壽年數(shù)：指某年齡組人口因某病死亡者的預(yù)期壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。3）傷殘調(diào)整壽命年：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年二、疾病流行的強度1、散發(fā)：指發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，散在發(fā)生，適用于范圍較大的地區(qū)，散發(fā)分析：疾病常年流行或因預(yù)防接種使人群維持一定的免疫水平；隱性感染為主的疾??；傳播機制不易實現(xiàn)的傳染??；長潛伏期傳染病。2、暴發(fā)：指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。傳染?。翰∪硕嘤邢嗤膫?/p>

26、染源或傳播途徑，如托幼機構(gòu)的麻疹非傳染性疾?。喝缡秤枚揪鸬氖澄镏卸?、流行：指某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平時，稱大流行，如流感、霍亂的世界大流行。三、疾病分布的形式疾病分布概念：研究疾?。ɑ蚪】禒顟B(tài)）的分布，就是要不斷地或經(jīng)常地收集資料，分析描述這種連續(xù)的動態(tài)過程，即不同地區(qū)，不同人群和不同時間中發(fā)生的姿態(tài)（或態(tài)勢）。1、人群分布：年齡、性別、職業(yè)、民族種族、婚姻、流動人口等；疾病年齡分布的分析方法：橫斷面分析：主要分析同一年代（斷面）或不同年代（斷面）不同年齡組的發(fā)病率和死亡率等的不同或變化。年齡期間隊列分析同一時期出生的人為出生隊

27、列。2、時間分布：短期波動性、季節(jié)性、周期性、長期趨勢（長期變異）；3、地區(qū)分布：疾病在不同國家及同一國家不同地區(qū)的分布、疾病的城鄉(xiāng)分布、疾病的地區(qū)聚集、性地方性疾病。常用臨床流行病學(xué)方法簡表觀察性研究Y一次性研究實驗性研究1產(chǎn)觀察性研究Y一次性研究實驗性研究1描述性研究現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究描述性研究隊列研究分析性研究病例對照研究臨床隨機對照實驗現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗二次研究：系統(tǒng)綜述、meta分析、臨床經(jīng)濟學(xué)評價。第五節(jié)描述性研究描述性研究：通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索。它既是流行病學(xué)研究工作的起點，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。主要包括

28、：現(xiàn)況研究、生態(tài)學(xué)研究。一、現(xiàn)況研究1、含義：又稱橫斷面研究也稱患病率研究，研究特定時點或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量（因素）與疾病或健康狀況的關(guān)系。2、原理：按照事先設(shè)計的要求在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時期內(nèi)特定人群中疾病或健康狀況和相關(guān)因素的資料，以描述疾病或健康狀況在不同特征人群中的分布，以及觀察某些因素和疾病的關(guān)聯(lián)。3、特點：開始時一般不設(shè)對照組（總結(jié)資料時分組）；現(xiàn)況研究的特定時間（時點患病率更精確）在確定因果聯(lián)系時受到限制（影響存活，非發(fā)?。Σ粫l(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系（性別、種族、血型）容易犯病程長短偏倚4、研究類型耗時耗力，花費大，組織工作復(fù)

29、雜，調(diào)查質(zhì)量不易控制；調(diào)查內(nèi)容有限；易產(chǎn)生重復(fù)和遺漏現(xiàn)象。1）普查：調(diào)查特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）。優(yōu)點：耗時耗力，花費大，組織工作復(fù)雜，調(diào)查質(zhì)量不易控制；調(diào)查內(nèi)容有限；易產(chǎn)生重復(fù)和遺漏現(xiàn)象。不存在抽樣誤差可以同時調(diào)查多種疾病或健康狀況能發(fā)現(xiàn)目標(biāo)人群中的所有病例設(shè)計、實施與資料分析比較復(fù)雜;存在抽樣誤差和偏倚；不適用于變異過大的資料；不適用于患病率過低的疾病；不適用于普查普治的疾病。2設(shè)計、實施與資料分析比較復(fù)雜;存在抽樣誤差和偏倚；不適用于變異過大的資料；不適用于患病率過低的疾??；不適用于普查普治的疾病。優(yōu)點：缺點：節(jié)省人力，物力和時間調(diào)查的精確度咼。不能獲得發(fā)病率資料5、

30、研究目的與應(yīng)用范圍：掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布提供疾病病因研究的線索（差異、一致、趨同），確定高危人群（三早）評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施效果不能獲得發(fā)病率資料6、現(xiàn)況研究的設(shè)計與實施明確調(diào)查目的和類型確定研究對象確定樣本量和抽樣方法資料的收集-資料的整理與分析常見偏倚及其控制研究的優(yōu)點與局限性第五節(jié)第二部分生態(tài)學(xué)研究概念：描述性研究的一種，群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系，以群體為觀察和分析單位,描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系，以提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)和評估人群干預(yù)措施的效果。包括生態(tài)比較研究和生態(tài)趨勢研究。1、生態(tài)比較研究：應(yīng)用較

31、多的一種方法，最簡單的方法，觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分布，根據(jù)疾病分布的差異，提出病因假設(shè)。2、生態(tài)趨勢研究：連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水平的改變和（或）某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關(guān)系，了解變動趨勢，比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)系第六節(jié)分析性研究之病例對照研究概述：為最常用的分析流行病學(xué)方法之一，是病因?qū)W研究的重要手段。它以隊列研究基本理論為基礎(chǔ)，但又極大地簡化了施設(shè)過程。從果求因，按有無疾病分組，初步驗證因果關(guān)系。1、原理/以確診患某種特定疾病的病人作為病例/以不患該病但具有可比性的個體作為對照/通過詢問、實驗室檢查或復(fù)查病史，搜集既往危險因素暴

32、露史/測量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)2、病例對照研究特點屬于回顧性研究、由果求因研究（縱向、回顧性）觀察法（無干預(yù)措施）、設(shè)立了對照、不能驗證病因（僅推測關(guān)聯(lián)）。3、研究種類：病例與對照不匹配以及病例與對照匹配1）病例與對照不匹配（簡便易行）：從設(shè)計所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象；對照組人數(shù)三病例組人數(shù)；選擇對照沒有特殊規(guī)定。2）病例與對照匹配：匹配/配比:以對結(jié)果有干擾作用的某些因素或特性作為匹配因素，使對照組與病例組在匹配因素上保持相同的一種限制方法。對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾。匹配目的：提高研究效率和控制混雜因素的

33、作用。分類：頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）：匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致（如男女各半）個體匹配：以病例和對照個體為單位進行匹配匹配法注意事項慎重選擇匹配因素（混雜因素）可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1,最多不超過1:4避免匹配過度二、研究設(shè)計與實施（一）研究步驟1、提出假設(shè)：根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻資料，提出病因假設(shè)2、制定研究計劃選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時使用如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件病例與對照的來源和選擇方法，病例的診斷方法樣本大小的估計根據(jù)病因假設(shè)與研究所具備的條件，確定調(diào)查因素的種類，數(shù)量及其檢測方法

34、，并考慮調(diào)查因素中的混雜因素3、病例和對照的選擇注意：病例和對照選擇注意事項，對照的選擇是整個研究的關(guān)鍵之一，研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理。1）病例與對照選擇的基本原則：代表性、可比性。通過抽樣和匹配進行選擇。2）病例的選擇：診斷可靠使用金標(biāo)準(zhǔn)；選擇確診的新病例病例選擇來源：總體人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部；醫(yī)院住院或門診的病例3）對照選擇：候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體；意味著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。4、樣本量估計5、資料來源與收集方法6、資料的整理與分析均衡性檢驗成組比較法資料的分析1:1配對資料的分析（1）均衡性檢驗檢驗兩組在

35、研究因素以外其它主要特征有否可比性兩組間非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)均衡性檢驗，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗（2）成組比較法資料的分析X2檢驗：是檢驗研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系當(dāng)卡方檢驗提示暴露與被研究疾病有聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OROR（oddsratio）優(yōu)勢比可計算與可信限的估計及意義定義:病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值與RR（relativerisk,riskratio）一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。（3）1:1配對資料的分析：匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對

36、子，分析結(jié)果時不應(yīng)把對子拆開分析。第七節(jié)分析性研究之隊列研究一、定義：隊列研究：是選定暴露和未暴露于某種因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩組發(fā)病結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。又稱群組研究、定群研究、前瞻性研究、發(fā)病率研究、隨訪研究。目的：驗證病因假設(shè)，描述疾病的自然史，評價自發(fā)的預(yù)防效果。二、特點1、屬于觀察性研究方法；2、設(shè)立對照；3、觀察方向由“因”至“果”；4、能確切證實暴露與疾病的因果關(guān)系。三、原理：先確定一個特定人群中選擇所需的研究對象，根據(jù)目前或過去某個時期是否某個待研究的危險因素,或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組

37、，如暴露組合非暴露組，高劑量組合低劑量組等，然后隨訪一段時間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局和發(fā)生情況（如疾病、死亡、或其他情況），比較各組結(jié)局發(fā)生率，從而評價和檢驗危險因素和結(jié)局的關(guān)系。在隊列研究中，研究對象在選擇時必須是沒有出現(xiàn)，但有可能出現(xiàn)所研究結(jié)局的人群，兩組有可比性。四、幾個基本概念1、暴露一一指接觸某種因素或具備某種特征，如接觸過某種特殊物質(zhì)或具備性別、年齡或職業(yè)的某種特征等。一般應(yīng)對暴露因素進行定量，除了暴露水平以外，還應(yīng)考慮暴露的時間，以估計累積暴露劑量。同時還要考慮暴露方式。2、暴露因素一一與危險因素、流行因素一樣泛指能影響人群發(fā)病率變動、疾病結(jié)局的研究因素。3、隊列一一

38、泛指暴露于某事物或因素、具有共同特征的一群人，即研究中通常所稱的隊列。五、隊列研究種類及介紹（一）前瞻性隊列研究觀察的起點在現(xiàn)在,追蹤一個時期，觀察并記錄在這個期間內(nèi)研究疾病的發(fā)生或死亡情況（觀察結(jié)局），計算兩個群組在該觀察期間該疾病的發(fā)病率或死亡率并進行比較，如果兩組存在差別，可認(rèn)為該因素或特征與疾病之間存在聯(lián)系。（二）歷史性隊列研究觀察的起點在過去某一時段，調(diào)查分析從過去某一時段到現(xiàn)在按兩個群組研究疾病的發(fā)病率和死亡率并進行比較。（三）雙向性研究六、隊列研究的步驟和方法1、研究因素的確定2、結(jié)局變量（結(jié)果變量）的確定是指觀察人群中出現(xiàn)的預(yù)期的結(jié)果事件，如發(fā)生了研究疾病或因研究疾病而死亡。3

39、、研究對象的選擇4、樣本量的估計5、資料的收集資料收集（一）暴露資料的收集1確定暴露標(biāo)準(zhǔn)；2開始接觸暴露的時間；3.暴露程度。資料中的指標(biāo)應(yīng)盡量客觀，定量或半定量。獲取資料的方式基本上是常規(guī)記錄和專門調(diào)查。一般有下列四種：1、查閱記錄或檔案（病歷）2、詢問調(diào)查：訪問研究對象或其它能夠提供信息的人3、對研究對象進行體格檢查和實驗室檢查4、環(huán)境調(diào)查與檢測（二）一般人群特征資料收集：基線資料一般包括疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻、經(jīng)濟狀況等個人狀況，家庭環(huán)境、個人生活習(xí)慣及家族疾病史等。（三）結(jié)局資料的收集結(jié)局變量（outcomevariable）,也叫結(jié)果變量，簡稱為結(jié)局。是指隨訪觀

40、察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，也即研究者希望追蹤觀察的事件。結(jié)局就是研究對象個體出現(xiàn)的結(jié)果，即是否發(fā)生患病或死亡。它與觀察期的終止不是一個概念。隨訪對象與方法隨訪內(nèi)容：一般與獲取的基線資料內(nèi)容一致，但此處收集的重點是結(jié)局變量。對暴露組和對照組應(yīng)采取相同的隨訪方法，且在整個隨訪過程中，隨訪方法應(yīng)保持不變。觀察終點觀察終點（end-point）就是指研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)局，達到了這個觀察終點，就不再對該研究對象繼續(xù)隨訪。觀察的終止時間：觀察終止時間是指整個研究工作截止的時間。樣本含量的估計1、非暴露組中所研究疾病的發(fā)病率p02、暴露組與非暴露組的發(fā)病率之差。3、顯著性水平A值4、檢驗效能（power

41、）又稱把握度（1-B）七、數(shù)據(jù)資料的整理和分析（一）率的計算1、累積發(fā)病率（適用于觀察期間人群比較穩(wěn)定，且能在較長時間內(nèi)固定地維持觀察時）累積發(fā)病率啟始時病人數(shù)2、發(fā)病密度（將變動的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r數(shù)代替人數(shù)來計算，此種發(fā)病率稱為發(fā)病密度,適用于暴露人口不穩(wěn)定，人群產(chǎn)生較大的變動時）【。=觀察時發(fā)病人數(shù)/觀察人年暴露人年的計算：常用的人時單位是人年，計算方法有下列兩種。以個人為單位計算暴露人年；用壽命表法計算人年（二）率的差異顯著性檢驗（三）計算暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強度（1）相對危險度（RelativeRisk,RR）又稱危險比,是暴露組發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞逝c非暴露組的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞实谋戎怠Ｕf明暴露組

42、人群相對于非暴露組人群發(fā)病危險性的大小。暴露組的發(fā)病率Ie=a/Nl非暴露組的發(fā)病率I0=c/N0相對危險度RR=Ie/I0=（a/N1）/（c/N0）RR1說明存在“正”的暴露-疾病聯(lián)系，及暴露因素是疾病的危險因素。RR1時：0011.01時：001時，夸大危險效應(yīng)，為正偏倚。001時，縮小危險效應(yīng)，為負(fù)偏倚。2.01時：001時，夸大保護效應(yīng)，為正偏倚。001為危險效應(yīng)；e1時，若ee1,則為遠離無效值正偏倚。若ee1,則為趨向無效值正偏倚。當(dāng)e1時，若ee1,則為遠離無效值負(fù)偏倚。若ee1或eRVRR吐用圧(ad-bc)r=相對危險度(RR)無單位，比值范圍在0至8之間。RR=1表明暴露

43、與疾病無聯(lián)系；RR1-表明兩者存在正聯(lián)系(提示暴露是危險因子)。比值越大，聯(lián)系越強。實際上，1與8只是理論上存在的值，恰恰等于1也不多見。率差RD(歸因危險度AR、特異危險度、絕對危險降低度ARR)RD=le-l0暴露者單純由于暴露而增加的發(fā)病危險的絕對數(shù)。歸因危險度百分比ARP(AR%)或病因分值(etiologicfraction，EF)AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的發(fā)病在所有發(fā)病中所占的百分比。/-/RR1e0IRRARP=AR%=eX100%=X100%當(dāng)AR%75%時，即可認(rèn)為找到了主要病因AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的發(fā)病在所有發(fā)病中占的百分比。ar%=ioo%=MsH

44、xlex%當(dāng)AR%75S時，即可認(rèn)為找到了主要病因相對危險度降低度RRRRRR=(le-l)/le=1-RR0說明試療與對照相比可以降低不良事件發(fā)生的百分?jǐn)?shù)。優(yōu)勢比(比數(shù)比OR-oddsratio)相對危險度RR的估計值，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。OR=ad/bc病例對照研究只能估計OR。當(dāng)其發(fā)生率比較低時(10%),優(yōu)勢比大小和意義與RR相同在臨床試驗里RRR=1-RR=1-OR需治療人數(shù)(NNT):NNT=1/ARR描述關(guān)于治療效果的大小一為了避免1例不良事件或獲得1例有益事件需要治療的病人總數(shù)。NNT值的大小與療效大小成反比.例.某吸煙與

45、肺癌的隊列研究獲得以下資料，試計算上述各指標(biāo)。吸煙者肺癌年死亡率為I=0.96%。e非吸煙組肺癌年死亡率為I=0.07%。o全人群中肺癌年死亡率為I=0.56%。t則RR=Ie/Io=0.96%o/0.07%o=13.7,表明吸煙組的肺癌死亡危險是非暴露組的13.7倍；RD=AR=Ie-Io=O.96%o-0.07%o=0.89%。，表明如果去除吸煙，則可使肺癌死亡率減少0.89%；AR%=（Ie-Io）/IeX100%=92.7%,表明吸煙人群中由吸煙引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比為92.7%；六、估計可信區(qū)間由于隨機誤差的存在，以上效應(yīng)的點估計（X）不能代表效應(yīng)的真實值，一般用

46、95%可信區(qū)間表達。真實效應(yīng)有95%的可能落在這個區(qū)間內(nèi)。95%CI=X土1.96SE七、識別和控制混雜（一）控制混雜的必要性和原理混雜是一種由于暴露因素對某疾病的作用與其他病因?qū)ν患膊〉淖饔迷谕粋€研究里交織在一起所引起的在暴露效應(yīng)估計上的誤差。混雜是一種偏倚，一種在暴露與結(jié)局關(guān)系上的偏倚，混雜因素需具備三個條件是確定的危險因素：性別必須是肺癌的真病因；不是暴露和疾病關(guān)系之間的中間因素：性別不可能是吸煙和肺癌之間的中間因素與暴露因素有關(guān)（可切斷）：如男性吸煙比例高于女性?；祀s因素的不良后果：性別將會低估或高估吸煙對肺癌危險的作用。在觀察性研究里，混雜是普遍的。因此，觀察性研究對混雜的控制是必要的?？刂苹祀s因素是切斷第三個條件控制混雜因素方法：設(shè)計階段一限制、匹配、隨機分組；分析階段一直接標(biāo)化法、分層分析、多元回歸隨