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輻射安全許可證注銷申請表申請文號：受理編號：批準文號：單位名稱(蓋章)地址法定代表人證件類型電話號碼種類和范圍證書編號有效期至經(jīng)辦人年月日發(fā)證日期電話年月日輻射安全許可證正、副本廢舊放射源回收（收貯）備案表附件已獲批準的放射性工作場所退役證明材料其他環(huán)保部門意見: 同意注銷，原許可證正、副本收回 不同意注銷（另附理由）(蓋章 )經(jīng)辦人：日期：填表說明：本表一式四份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。

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