問診的方法與技巧課件

1、問診的方法與技巧問診的方法與技巧1營造和諧環(huán)境，保護(hù)患者隱私，建立良好醫(yī)患關(guān)系 問診開始，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情。注意保護(hù)病人隱私，最好不要當(dāng)著陌生人開始問診。一般從禮節(jié)性的交談開始，可先作自我介紹，講明自己的職責(zé)。使用恰當(dāng)?shù)恼Z言或體語表示愿意為解除患者的病痛和滿足他的要求盡自己所能，這樣的舉措會(huì)有助于見了良好的醫(yī)患關(guān)系，很快縮短醫(yī)患之間的距離1營造和諧環(huán)境，保護(hù)患者隱私，建立良好醫(yī)患關(guān)系 問2盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，適當(dāng)引導(dǎo) 切不可生硬的的打斷患者的敘述，甚至用醫(yī)生自己主觀的推測去取代患者的親身感受。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際

2、過程才能為診斷提供客觀的依據(jù)。2盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，適當(dāng)3追溯首發(fā)癥狀開始時(shí)間，至目前的演變過程，確定疾病發(fā)展順序 所獲得的資料應(yīng)足以按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V和現(xiàn)病史。例如：一名56歲男性病人，間斷性胸骨后疼痛2年，復(fù)發(fā)并加重2小時(shí)就診。2年前，病人首次活動(dòng)后發(fā)生胸痛，余幾分鐘后消失。1年前，胸痛發(fā)作頻繁，診斷為心絞痛，口服尼群地平10mg 每日3次，治療后疼痛小時(shí)。病人急需服藥至今。2小時(shí)前病人胸骨后疼痛再發(fā)，1小時(shí)前伴出汗、頭暈和心悸，疼痛放射至左肩部。如此收集的治療能準(zhǔn)確反映疾病的時(shí)間發(fā)展過程。3追溯首發(fā)癥狀開始時(shí)間，至目前的演變過程，確定疾病發(fā)展順序4問

3、診兩項(xiàng)目之間使用過渡語言 即向病人說明將要討論的新話題及其理由，使病人不會(huì)困惑你為什么要改變話題以及為什么要詢問這些情況。如過渡到家族史之前可說明有些疾病有遺傳傾向或在一個(gè)家庭中更容易患病，因此我們需要了解這些情況。4問診兩項(xiàng)目之間使用過渡語言 即向病人說明將要討論5根據(jù)情況采用不同類型的提問 一般性提問（或稱開放式提問），常用于問診開始，可獲得某一方面大量資料。在現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史等每一部分開始時(shí)使用。直接提問，用于收集特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。注意：避免誘導(dǎo)性提問或暗示性提問、責(zé)難性提問，連續(xù)提問。 5根據(jù)情況采用不同類型的提問 一般性提問（或稱開放式提問）6注意系統(tǒng)性和目的性 雜亂無章的重復(fù)體

4、溫會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)生的信心和期望。有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問題需多問幾次，但應(yīng)說明，例如：“你已告訴我，你大便有血，這是很重要的資料，請?jiān)俳o我詳細(xì)講一下你大便的情況?！庇袝r(shí)用反問及解釋等技巧，可以避免不必要的重復(fù)提問。6注意系統(tǒng)性和目的性 雜亂無章的重復(fù)體溫會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)7每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié) 喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問的問題。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。7每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié) 喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)?避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。不要因?yàn)椴∪擞袝r(shí)用了一兩個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，就以為他有較高的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平。例

5、如：有的病人曾因耳疾而聽說并使用“中耳炎”這個(gè)詞，但實(shí)際上病人很可能并不清楚“中耳炎”的含義，甚至連中耳在哪里可能都不知道。由于病人不愿承認(rèn)他不懂之一提問，使用術(shù)語就可能引起誤解。8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替難懂9注意引證核實(shí)病人提供的信息 為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)醫(yī)師要引證核實(shí)病人提供的信息。如病人用了診斷術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等以核實(shí)治療是否可靠。如病人說：“我對(duì)青霉素過敏”，則應(yīng)追問：“你怎么知道你過敏？”或問“是青霉素皮試陽性或你用青霉素時(shí)有什么反應(yīng)？”9注意引證核實(shí)病人提供的信息 為了收集到盡可能準(zhǔn)確的10儀表、禮節(jié)和友善舉止 有助于發(fā)展

6、與病人的和諧關(guān)系，使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，甚至能使病人講出原想隱瞞的敏感事情。適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意。問診時(shí)記錄要盡量簡單、快速，不要埋頭記錄，不顧與病人必要的視線接觸。交談時(shí)采取前傾姿勢以表示正注意傾聽。10儀表、禮節(jié)和友善舉止 有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系11恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì) 語言 這可促使病人與醫(yī)生的合作，使病人受到鼓舞而積極提供信息。如：“可以理解”，“那你一定很不容易”。但對(duì)有精神障礙的病人，不可隨便用贊揚(yáng)或鼓勵(lì)的語言。11恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì) 語言 這可促使病12關(guān)心患者有無經(jīng)濟(jì)和精神上的支持 醫(yī)師針對(duì)不同情況作恰當(dāng)?shù)慕忉尶墒共∪嗽黾訉?duì)醫(yī)生的信任

7、。有時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神的支持和幫助，以及介紹一些能幫助病人的個(gè)體和團(tuán)體。12關(guān)心患者有無經(jīng)濟(jì)和精神上的支持 醫(yī)師針對(duì)不同情況作13了解患者的期望、就診目的和要求 有時(shí)病人被詢問病情是一直處于被動(dòng)的局面，實(shí)際上他可能還有其他目的，如咨詢某些醫(yī)學(xué)問題、因長期用藥需要與醫(yī)生建立長期關(guān)系等。某些情況下，咨詢和教育病人是治療成功的關(guān)鍵，甚至本身就是治療的目標(biāo)。醫(yī)生應(yīng)判斷病人最感興趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，從而為他提供適當(dāng)?shù)男畔⒒蛑笇?dǎo)。13了解患者的期望、就診目的和要求 有時(shí)病人被詢問病情14檢查患者理解程度 許多情況下，病人答非所問或依從性差其實(shí)是因?yàn)椴∪藳]有理解醫(yī)生的意思?？?/p>

8、用巧妙而仔細(xì)的各種方法檢查病人的理解程度。詢問者可要求病人重復(fù)所講的內(nèi)容，或提出一種假設(shè)的情況，看病人能否做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。如病人沒有完全理解或理解有誤，應(yīng)予及時(shí)糾正。14檢查患者理解程度 許多情況下，病人答非所問或依從15給予解決問題的建議 如病人問道一些問題，醫(yī)生不清楚或不懂時(shí)，不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡單回答“不知道”。如知道部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說明，并提供自己知道的情況供病人參考。對(duì)不懂的問題，可以回答自己以后去查書、請教他人后再回答，或請病人向某人咨詢，或建議去何處能解決質(zhì)這一問題。15給予解決問題的建議 如病人問道一些問題，醫(yī)生不清楚或不16問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝

9、謝病人的合作、告知病人或體語暗示醫(yī)患合作的重要性，說明下一步對(duì)病人的要求、接下來做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。 16問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作、告知病人或體語暗示醫(yī)患合重點(diǎn)問診方法重點(diǎn)問診方法 重點(diǎn)的病史采集是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相關(guān)的資料。主要是急診和門診。 重點(diǎn)的病史采集不同于全面的病史采集過程，基于病人表現(xiàn)的問題及其緊急程度，醫(yī)生應(yīng)選擇那些對(duì)解決該問題所必須的內(nèi)容進(jìn)行問診，所以病史采集是以一種較為簡潔的形式和調(diào)整過的順序進(jìn)行的。但問診仍必須獲得主要癥狀的以下資料：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性

10、質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。 重點(diǎn)的病史采集是指針對(duì)就診的最主要或“單 一旦明確現(xiàn)病史的主要問題，指向了某（或某些）器官系統(tǒng)，醫(yī)生經(jīng)過臨床診斷思維的加工就會(huì)形成診斷假設(shè)，就應(yīng)重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行全面的問診，通過直接提問收集有關(guān)本系統(tǒng)中疑有異常的更進(jìn)一步的資料，對(duì)陽性的回答就應(yīng)如陳醫(yī)生所述的方法去問診，而陰性癥狀也應(yīng)記錄下來。這對(duì)明確該診斷或做進(jìn)一步的鑒別診斷很有意義。 一旦明確現(xiàn)病史的主要問題，指向了某（或某些 采集過去史資料時(shí)為了能進(jìn)一步解釋目前的問題或進(jìn)一步證實(shí)診斷假設(shè)，如針對(duì)目前考慮的受累器官系統(tǒng)詢問是否患過疾病或是否作過手術(shù)，病人過去是否有過該病的癥狀或類似的癥狀。不

11、必詢問全面系統(tǒng)的常規(guī)的過去史問診的全部內(nèi)容，除非詢問者認(rèn)為這樣對(duì)解決目前問題很有幫助。但一般來說，藥物和過敏史對(duì)每隔病人都應(yīng)詢問。對(duì)育齡期婦女，應(yīng)詢問有無妊娠的可能性。 采集過去史資料時(shí)為了能進(jìn)一步解釋目前的問題 是否詢問家族史或詢問家族史中的哪些內(nèi)容，取決于醫(yī)生的診斷假設(shè)。個(gè)人史的情況也相同，如一個(gè)氣短的病人，應(yīng)詢問有無吸煙史或解除毒物的歷史，不管陰性、陽性回答都能提供有用的資料。 當(dāng)然，對(duì)每個(gè)病人幾乎都應(yīng)詢問更普通的的個(gè)人史資料，包括年齡、職業(yè)、生活狀況、近來的精神狀態(tài)和體力情況。系統(tǒng)回顧所收集的資料會(huì)對(duì)先前提出的診斷假設(shè)進(jìn)行支持或修改。 是否詢問家族史或詢問家族史中的哪些內(nèi)容，取 建立診斷假設(shè)并不是要在問診中先入為主，而是行從實(shí)際過程來看，可以說問診本身就是收集客觀資料與醫(yī)生的主觀分析不斷相互作用的過程。建立假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)和修改假設(shè)都需要