心電監(jiān)護常見心律失常的識別及處理-醫(yī)學課件

1、心電監(jiān)護常見心律失常的識別及處理簡化的心臟解剖及傳導系統(tǒng)竇房結房室結右束支左束支左后分支左前分支各部自律細胞頻率正常范圍竇房結: 60-100bpm房室交界區(qū): 40-60bpm心室: 20-40bpm正常心電圖正常心臟激動起源于竇房結，按正常房室傳導系統(tǒng)順序激動，頻率60100次/分當心臟沖動的形成和/或沖動的傳導發(fā)生障礙，引起心臟節(jié)律和/或頻率異常稱為心律失常。心律失常的分類按心律失常速率分為：-快速性心律失常-緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С８]性心動過速房性快速心律失常（房早、房速、室上速、房撲、房顫）室性早搏室性惡性心律失常特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101160次/分竇性心動過速 （

2、sinus tachycardia）原因分析可由多種生理(如運動、興奮)因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機能亢進等情況。診治要點 注意與室上性心動過速、房性心動過速的鑒別。竇性心動過速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房性心動過速。竇性心動過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別。 尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動過速的原因沒有根本糾正之前，單純或過分強調降低心率，反而可能帶來嚴重不良后果。 可使

3、用兼顧基礎疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如考慮心肌缺血時使用受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動過速又構成一定相關癥狀時，也可選用受體阻滯劑。 竇性心動過速 （sinus tachycardia）特征： 1. 可見一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrial premature beats）無需處理觀察為主陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分3.一般不伴有器質性心臟病，常在青年時即反復發(fā)作房性心動過速特征： 短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。提早

4、出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳心房撲動（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對不等心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內傳導差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-RQRS有

5、變形，無類代償期房性快速心律失常原因分析此類心律失常多見于合并基礎心臟病，特別是心房擴大的患者；也可發(fā)生于無器質性心臟病者，但多合并貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機能亢進等情況診治要點 急性發(fā)作首先評價是否有血流動力學異常：所謂血流動力學異常，即暈厥、心絞痛、急性心衰、休克。是否優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房顫，首選電復律。無上述因素或因素去除后房顫仍然存在者則需根據癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。慢性房顫根據癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。大多數(shù)患者只需要控制心室率。 房性快速心律失常藥物選擇無電解

6、質紊亂狀態(tài)下急性發(fā)作時首選胺碘酮，150mg靜推，15分鐘后如未轉復，可再次靜推，隨后1mg/min持續(xù)泵入6小時，0.5mg/min持續(xù)泵入18小時慢性房顫可選用B受體阻滯劑、洋地黃制劑控制心室率，也可短期選用胺碘酮控制心室率合并低鉀血癥時首先靜脈補鉀，待鉀補充正常后在給予抗心律失常藥物室性期前收縮（ventricular premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.代償間歇完全室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律間位性室性早搏室性早搏不可怕室性早搏的RonT多源性室性早搏連發(fā)三個室性早搏室性早搏處理要點首先要明確有否基礎心臟病及誘發(fā)

7、因素。應治療基礎疾病，糾正內環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。 判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。 一般不需應用抗心律失常藥物，高危室性早搏，可應用胺碘酮。 室性心動過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時間0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速持續(xù)時間小于30秒單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）單形性和多形

8、性室性心動過速室性心動過速診治建議有器質性心臟病基礎非持續(xù)性單形室速：針對病因和誘因治療，即治療器質性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作。 藥物選擇可選用胺碘酮或利多卡因。室性心動過速診治建議持續(xù)性單形室速治療基礎心臟病、誘因，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等。有血流動力學障礙者應立即同步直流電復律。復律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應立即進行重復電復律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動力學穩(wěn)定的單形室

9、速也可首先使用抗心律失常藥。也可使用電復律。靜脈胺碘酮應用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應用時間一般為34天。 在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的副作用。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發(fā)生。每日復查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。無器質性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。終止室速方法同上。終止后應建議患者行射頻消融術。室性心動過速診治建議尖端扭轉型室性心動過速一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復發(fā)，或轉為室顫尖端扭

10、轉性室速尖端扭轉性室速尖端扭轉型室性心動過速尖端扭轉型室性心動過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等處理原則：發(fā)作時電復律，終止后積極糾正原發(fā)病心室撲動各導聯(lián)無P波QRST波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率200250次/分心室顫動心室顫動心室顫動室性逸搏心電-機械分離心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動心室停搏電機械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關鍵。心室驟停治療建議立即進行初級心肺復蘇（CPR），包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電除顫。盡早電除顫。一旦取得除

11、顫器，應立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復律，除顫后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣后核實心律，確定是否需要再次除顫。CPR和早除顫是首要任務，第二位才是用藥。腎上腺素：當至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時，可給予靜脈應用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重復一次。胺碘酮：對CPR、除顫和腎上腺素治療無效時，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復，應再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為11.5mg/kg 靜注。

12、如果室顫/無脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.50.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。硫酸鎂：心臟驟停為TdP時，給予硫酸鎂，12克。其他心律失常不推薦用硫酸鎂。室顫或室速終止后，應采用心肺復蘇指南中復蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對心臟驟停的可逆原因及因素進行處理，包括糾正組織缺氧、電解質紊亂、機械因素及血容量不足。室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。緩慢性心律失常竇性心動過緩和竇性停搏傳導緩慢心律失常（房室傳導阻滯）特征：竇性P波頻率2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關系竇性停搏房室傳導阻滯 一度房室傳導阻滯 二度房室傳導阻滯 二度I型房

13、室傳導阻滯(Morbiz I型，文氏現(xiàn)象) 二度II型房室傳導阻滯(Morbiz II型) 三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)一度房室傳導阻滯P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般0.20秒二度I型房室傳導阻滯(5:4下傳)二度I型房室傳導阻滯(3:2下傳) P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始型房室傳導阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常高度房室阻滯房室傳導比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生三度房室傳導阻滯1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))緩慢心律失常診治建議若心動過緩造成血流動力學障礙，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。無灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無脈性電活動）往往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應實施心肺復蘇。藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復，總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時可以使用，起始劑量為2-10g/kg/min，根據反應調整劑量；異丙腎上腺素，2-10g /min靜脈輸注，根據