社區(qū)常見(jiàn)病的思維理念與臨證心悟講解課件

1、社區(qū)常見(jiàn)病的思維理念與臨證心悟講解課件社區(qū)常見(jiàn)病的思維理念與臨證心悟講解課件外感病的概念中醫(yī)概念廣義：感受外來(lái)之邪導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能、陰陽(yáng)氣血失調(diào)的一類臨床急性病證.狹義：感受六淫之邪所致的外感表證。 外感病的概念中醫(yī)概念病變特征中醫(yī)經(jīng)脈歸類：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)： 傷寒論第1、2、3條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”；“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩”，“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者名曰傷寒”。 手太陰肺經(jīng) 外感溫?zé)崞?條 “溫邪上受，首先犯肺” 溫病條辨第2條“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。” 溫病條辨太陰病提綱：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，

2、頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗囗渴，或不渴而咳，午后熱甚者名曰溫病。” 病變特征中醫(yī)證候特征1、手太陰肺衛(wèi)證候：發(fā)熱，無(wú)汗，或微惡風(fēng)寒或不惡風(fēng)寒，輕咳、清涕、鼻塞、噴嚏，舌紅苔白或白黃，脈浮數(shù)，指紋青紫。2、風(fēng)熱上攻毒聚咽喉證候：發(fā)熱惡寒或不惡寒，咽喉疼痛，喉癢聲嘶，吞咽不利，似有物阻；咽部紅赤、喉核赤腫甚則潰膿；舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)或紫紋青紫風(fēng)關(guān)。 證候特征1、手太陰肺衛(wèi)證候：發(fā)熱，無(wú)汗，或微惡風(fēng)寒或不惡風(fēng)寒3、足太陰膀胱經(jīng)證候：發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，頸項(xiàng)強(qiáng)，一身緊，有汗或無(wú)汗，舌紅或淡，苔白或白黃，脈浮緊或數(shù)，指紋青紫。4、三陽(yáng)經(jīng)見(jiàn)證：?jiǎn)渭儼l(fā)熱，多見(jiàn)于夏季5、肺氣見(jiàn)證：以咳嗽為主證或兼喘證。6、肺胃

3、腸證候：在發(fā)熱，清涕、鼻塞、噴嚏基礎(chǔ)上 出現(xiàn)吐瀉。3、足太陰膀胱經(jīng)證候：發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，頸項(xiàng)強(qiáng)，一身緊，有西醫(yī)特點(diǎn)1.概念: 感染病源微生物所致的呼吸道疾病.2.范圍：呼吸道（鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉、氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡）西醫(yī)特點(diǎn)1.概念:3.常見(jiàn)病證：急性上呼吸道感染急性扁桃體炎急性咽喉炎咽結(jié)合膜炎皰疹性咽峽炎急性支氣管炎肺炎胃腸型感冒3.常見(jiàn)病證：西醫(yī)治療（一）抗生素應(yīng)用指征 化膿性扁桃體炎 急性咽喉炎 急性支氣管炎、支氣管肺炎證實(shí)為細(xì)菌與支原體感染者。 末梢血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)15X 109/L，中性85%；或白細(xì)胞總數(shù)達(dá)20X 109/L；或中

4、性90%。西醫(yī)治療（一）抗生素應(yīng)用指征西醫(yī)治療（二）抗生素的選擇 青霉素類 半合成青霉素類 頭孢菌素類 大環(huán)類脂類抗生素的用藥途徑：口服、肌注、靜脈。西醫(yī)治療（二）抗生素的選擇西醫(yī)治療（三）對(duì)癥退熱 物理療法：酒精擦浴、冰袋、溫浴。 物理兼藥浴：中藥外洗 藥物處理：西藥制劑、中藥制劑。防止并發(fā)癥 預(yù)防驚厥與心衰輸液支持西醫(yī)治療（三）對(duì)癥退熱小兒外感病證的一般傳變規(guī)律外來(lái)之邪受自口鼻，入手太陰肺經(jīng)，順傳足太陰脾經(jīng)；逆?zhèn)髫赎幐谓?jīng)或心包經(jīng)；終傷脾胃。一般情況下多為太陰手足傳變。在外邪中以溫?zé)犷愋皻庥啥嗳肭滞緩蕉鄰目诒窃谑痔庪A段先表現(xiàn)現(xiàn)為肺衛(wèi)證候，繼現(xiàn)肺氣證候；進(jìn)入足太陰時(shí)表現(xiàn)痰熱痰濕證，后期常見(jiàn)脾

5、虛納差證?？偫椤盁峥忍凳场眰髯?cè)谛和飧胁“戳?jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦傳變者較少。 小兒外感病證的一般傳變規(guī)律外來(lái)之邪受自口鼻，入手太陰肺經(jīng)，順中醫(yī)治療（初期證治一） 太陰肺衛(wèi)證候 證型一(肺衛(wèi)失宣)主證：發(fā)熱不惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，或咳或渴，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)，指紋浮紫 治法：辛涼解表，輕宣達(dá)邪。方藥：銀翹散、桑菊飲。方源：吳鞠通“太陰風(fēng)溫、溫?zé)岬珶岵粣汉日?，辛涼平劑銀翹散主之?！薄疤庯L(fēng)溫，但咳身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之?！敝嗅t(yī)治療（初期證治一） 太陰肺衛(wèi)證候 中醫(yī)治療（初期證治二）加減：銀翹散方中銀花、連翹辛涼透表，薄荷、荊芥、淡豆鼓辛涼解表，兼以清熱解毒;桔梗、牛蒡子、甘

6、草清宣肺氣，利咽化痰;竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津以止渴。發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱; 咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、馬勃、玄參利咽解毒;咳嗽痰黃者，加知母、黃芩、貝母、杏仁清肺化痰。中醫(yī)治療（初期證治二）加減：銀翹散方中銀花、連翹辛涼透表，薄中醫(yī)治療（初期證治三）桑菊飲是辛涼輕劑，其解表清熱的作用遜于銀翹散，但清肺止咳的作用卻又勝于銀翹散。因此，本方所適應(yīng)的溫病表癥較銀翹散癥熱度較輕，咳嗽較重。方中用桑、菊、連翹、薄荷清涼透表、解熱；杏仁、桔梗宣肺治咳；蘆根、甘草清除里熱。如見(jiàn)陽(yáng)明經(jīng)證，氣粗而喘，燥在氣分者，可加知母、石膏。中醫(yī)治療（初期證治三）桑菊飲是辛涼輕劑，其解表清熱的作用遜于中醫(yī)治療

7、（初期證治四）應(yīng)用體會(huì)：銀翹散、桑菊飲為上焦肺衛(wèi)證治的兩個(gè)初始方劑。其中銀翹散尤其常用，此方為吳鞠通在葉氏臨證指南醫(yī)案中精選而立。對(duì)以發(fā)熱，鼻塞流涕，噴嚏，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)，指紋浮紫為主溫?zé)嶙C候療效確切，有桴鼓之應(yīng)之效，實(shí)為兒科外感病證第一方。而桑菊飲為辛涼輕劑，是為治療風(fēng)熱咳嗽而設(shè)。但臨床真以咳嗽為主癥時(shí)其力量單薄，療效不顯，臨床僅應(yīng)用于噴嚏清涕，輕咳鼻癢，白晴紅赤，眼屎淚多的一般風(fēng)熱證候，故應(yīng)用機(jī)會(huì)遠(yuǎn)不如其它風(fēng)熱類方多。 中醫(yī)治療（初期證治四）應(yīng)用體會(huì)：銀翹散、桑菊飲為上焦肺衛(wèi)證治中醫(yī)治療（初期證治五） 證型二熱毒聚咽，乳蛾阻喉主證：咽部紅赤、喉核赤腫甚則潰膿；次證：發(fā)熱不惡寒，咽痛

8、聲嘶，舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)或紫紋青紫風(fēng)關(guān)。 治法：清熱解毒，宣痹利咽。方藥：銀翹馬勃散、翹荷湯方源：溫病條辨：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。” 吳鞠通自注咽喉為肺系的主要門(mén)戶，熱毒閉在氣分者即阻，閉在血分者，即痛也。氣血壅滯，熱毒腐血，甚可釀膿，自當(dāng)清而解之。中醫(yī)治療（初期證治五） 證型二熱毒聚咽，乳蛾阻喉中醫(yī)治療（初期證治六）在以后的傳變中邪熱羈留，郁滯肺經(jīng)，化燥化火，咽中不適為上焦溫?zé)犷愖C的一個(gè)后期證型。吳鞠通在溫病條辨概括為：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之?！?吳鞠通也自釋清竅不利者除咽痛喉腫外尚包括目赤，齦脹等上焦證候。故翹荷湯能解上焦溫?zé)嵩餁庵尽?加減：咳嗽甚者，加玄參、麥冬；

9、聲音嘶啞者，加海蟬散(胖大海、蟬蛻) ；口渴甚者，加花粉；苔黃熱甚者，加黃芩；舌苔細(xì)膩兼夾濕邪者，加蘆根、滑石；食欲減少者，加神曲、麥芽。中醫(yī)治療（初期證治六）在以后的傳變中邪熱羈留，郁滯肺經(jīng)，化燥中醫(yī)治療（初期證治七）應(yīng)用體會(huì)：本方常用于小兒扁桃體炎后期，成人咽炎，婦女梅核氣等，在此基礎(chǔ)上加用熱、痰、瘀、濕等的孰輕孰重進(jìn)行加減，具有較好的療效。中醫(yī)治療（初期證治七）應(yīng)用體會(huì)：本方常用于小兒扁桃體炎后期，中醫(yī)治療（中期證治一） 太陰肺氣閉塞證候: 主證：咳嗽；次證：發(fā)熱已退或仍有低熱、咳甚時(shí)伴喘促，舌紅苔白黃， 脈浮數(shù)，指紋青紫，風(fēng)關(guān)以上。治法：辛涼透熱，宣肺降氣 。方藥：麻杏石甘湯中醫(yī)治療（

10、中期證治一） 太陰肺氣閉塞證候: 中醫(yī)治療（中期證治二）方源：本方乃張仲景為太陽(yáng)病中所列之方，傷寒論63條“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”；162條“下后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。溫病條辨也有治療咳喘的條文，在下焦寒濕篇有：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”， 加減:肺熱重者，加黃芩、桑皮、魚(yú)腥草等清肺泄熱。若發(fā)熱，加銀花、連翹清熱泄火。喘甚者，加葶藶子；哮甚者，加白芥子；痰多者，加貝母、海浮石；若咽喉紅腫，加牛蒡子、射干、玄參、板藍(lán)根等清熱利咽。若咳甚痰多者加枇杷葉、前胡、瓜蔞、葶藶子

11、等清熱化痰止咳。中醫(yī)治療（中期證治二）方源：本方乃張仲景為太陽(yáng)病中所列之方，中醫(yī)治療（中期證治三）應(yīng)用體會(huì)：關(guān)于麻杏石甘湯的方義，很多人都會(huì)認(rèn)為是寒邪入里化熱屬寒包火證，其實(shí)它應(yīng)為辛涼解表，宣肺降逆之透熱降氣之劑。麻黃辛溫解表用量小，石膏辛寒折熱用量大，麻黃的辛溫在石膏強(qiáng)大的辛寒作用之下改變成了辛涼而發(fā)揮解表作用；麻黃宣肺，杏仁降肺因而本方有宣肺降氣的功效。故麻杏石甘湯在治療以咳嗽為突出癥狀的上焦風(fēng)熱證時(shí)療效極佳，臨床上已成為代替桑菊飲治療兒科咳嗽有效經(jīng)方。中醫(yī)治療（中期證治三）應(yīng)用體會(huì)：關(guān)于麻杏石甘湯的方義，很多人中醫(yī)治療（中期證治四）太陰的肺氣郁熱證候經(jīng)麻杏石甘湯的辛宣清泄后，溫?zé)岜硇暗靡?/p>

12、透解，但肺熱伏經(jīng)不一定能清除，因而常表現(xiàn)出熱郁太陰的肺氣郁熱證候 。主證：咳嗽；次證：發(fā)熱已退、咳勢(shì)已解，咳嗽痰粘，早晚尢甚；晨起或活動(dòng)咳甚，唇紅，舌紅，咽紅，鼻孔紅（謂之“四紅”，苔白或黃， 脈平或數(shù)。治法：清肺解郁，瀉熱通腑。 方藥：瀉白散類方 中醫(yī)治療（中期證治四）太陰的肺氣郁熱證候中醫(yī)治療（中期證治五）方源：小兒藥證直訣：“瀉白散又名瀉肺散治小兒肺盛，氣急喘嗽。此為肺火郁結(jié)，窒塞不降，上氣喘急者之良方。桑白地骨，情泄郁熱，潤(rùn)肺之燥，以復(fù)其順降之常，惟內(nèi)熱上擾，燥渴舌絳者為宜，”“胸滿短氣，氣急喘嗽上氣，當(dāng)先散肺，散肺瀉白散”。李時(shí)珍評(píng)介瀉白散：“此瀉肺諸方之準(zhǔn)繩也?！眳抢メt(yī)方考曰“肺苦

13、氣上逆，故喘滿；上焦有火，故氣急，此丹溪所謂氣有余便是火也。桑白皮味甘而寒，甘能固元?dú)庵蛔?，寒能瀉肺氣之有余；佐以地骨之瀉腎者，實(shí)則瀉其子也；佐以甘草之健脾者，虛則補(bǔ)其母也?！眳蔷贤ㄖ^此方若兼一毫外感即不可用，否則咳嗽永無(wú)愈期。王孟英亦云“若肺不傷于熱而傷于風(fēng)寒者，誠(chéng)有如鞠通所謂，必將邪氣戀定而漸成勞怯矣?！?中醫(yī)治療（中期證治五）方源：小兒藥證直訣：“瀉白散又名瀉中醫(yī)治療（中期證治六）臨證心悟若兼痰火者加黛蛤傷清瀉痰熱-瀉白青丸；兼大腸熱者加秦皮土苓-三皮湯；肺熱傷陰者加用麥冬、知母，花粉，五味子-清金潤(rùn)肺飲。 中醫(yī)治療（中期證治六）臨證心悟 臨癥心得 鼻塞流涕，噴嚏，或咳，加用輕卡方薄荷

14、 蒼耳 辛荑 蟬蛻 喘咳甚者，加宣肅湯桔梗 枳殼 杏仁 前胡咳嗽三不者，新麻湯加減頑咳霸咳方，武咳方，不咳方 臨癥心得 鼻塞流涕，噴嚏，或咳，加用輕卡方薄荷 蒼耳 中醫(yī)治療（中期證治七） 太陰痰濕（熱）證主證：咳嗽痰多；次證：痰色白或黃、清稀量多或黃稠量少或喉中痰鳴，漉漉有聲，納呆少食，舌淡苔白或白黃，脈滑，指紋滯紫。 治法：燥濕或清熱化痰方藥：六安煎、三子養(yǎng)親湯、蘇沉九寶湯 新制六安煎、清金化痰湯、千金葦莖湯、十味溫膽湯、蒙石滾痰丸等中醫(yī)治療（中期證治七） 太陰痰濕（熱）證中醫(yī)治療（中期證治八）方源：熱象不重的痰濕證使用六安煎，本方為景岳全書(shū).新方八陣所載之方：“脾胃之痰, 有虛有實(shí), 凡脾

15、土濕勝, 或飲食過(guò)度, 別無(wú)虛證而生痰者, 此乃脾家本病, 但去其濕滯而痰自清, 宜六安煎,”“痰飲之邪宜化痰, 如溫膽湯, 六安煎,” “痰氣不清, 上焦多滯者, 宜六安煎” 介于小兒陽(yáng)尚有余的體質(zhì)特點(diǎn)，熱易于痰合或痰濕化熱，臨證時(shí)又以痰熱證候多見(jiàn)，臨證遣方時(shí)習(xí)用我院已故名老中醫(yī)胡伯安以景岳六安煎變化而來(lái)的新制六安煎，即六安煎中的陳皮變化化紅，京半夏易法半夏，白芥子改葶藶子，余藥不變遂成。 中醫(yī)治療（中期證治八）方源：熱象不重的痰濕證使用六安煎，本方中醫(yī)治療（中期證治九）加減：濕邪甚而兼脾虛者，加白術(shù)；咳甚加紫苑、冬花降氣化痰。痰多選加制南星、旋覆花、牙皂燥濕祛痰。夾食者加神曲、麥芽、山楂消

16、食運(yùn)脾。胸悶不適，納呆食少者，加蘇梗、藿梗寬中理氣。應(yīng)用體會(huì)：六安煎方用半夏、陳皮燥濕理氣化痰，茯苓、甘草調(diào)脾運(yùn)濕，常加杏仁降氣止咳，葶藶子瀉肺化痰、白芥子 溫化寒痰。中醫(yī)治療（中期證治九）加減：濕邪甚而兼脾虛者，加白術(shù)；咳甚加中醫(yī)治療（后期證治一） 太陰脾虛證主證：納差；次證：或食而不化或大便溏薄或大便干結(jié)數(shù)日一行，多汗乏力、舌質(zhì)淡苔白少，脈細(xì)弱，指紋淡紅。治法：益氣健脾，調(diào)暢氣機(jī) 方藥：六君子湯 人參五味子湯方源：張景岳 景岳全書(shū) ：“若脾氣微虛, 不能制濕, 或不能運(yùn)化而為痰者, 其證必食減神倦, 或兼痞悶等證, 宜六君子湯”，“若飲食少思, 肢體倦怠, 此脾胃虛弱也, 六君子湯”，“若

17、但以脾胃土虛, 不能生金, 而邪不能解, 宜六君子湯以補(bǔ)脾肺。”“故凡肺受邪不能輸化, 而小便短少, 皮膚漸腫, 欬嗽日增者, 宜用六君子湯以補(bǔ)脾肺” 中醫(yī)治療（后期證治一） 太陰脾虛證中醫(yī)治療（后期證治二） “留得一分津液，存得一分生機(jī)”認(rèn)真讀完外感溫?zé)嵴摐夭l辨等名著，其宗旨即為去熱存陰。因此在本辨證體系中后期潤(rùn)太陰之陰是小兒溫?zé)岵?fù)本治療的重要環(huán)節(jié)。陳復(fù)正幼幼集成：“咳而久不止，并無(wú)他證，乃肺虛也。只宜補(bǔ)脾為主，人參五味子湯 ?！薄叭藚⑽逦蹲訙尉盟云⑻摚袣馇尤?，面白唇白，此神方也。加減：大便溏瀉者，加扁豆、苡仁；食少不化者，加砂仁、神曲；兼有胸痞腹脹者，加厚樸、木香；痰多者，加半夏

18、、陳皮、膽南星化痰。咳嗽甚者，加紫菀、冬花、百部，增強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之力。陽(yáng)虛四肢欠溫，加附子、干姜。 中醫(yī)治療（后期證治二） “留得一分津液，存得一分生機(jī)”認(rèn)真中醫(yī)治療（后期證治三）應(yīng)用體會(huì)：小兒咳嗽久而不愈，反復(fù)發(fā)作。臨床治療見(jiàn)平素體弱者，應(yīng)當(dāng)考慮脾肺氣虛，衛(wèi)外不固之虛證，六君子湯健脾益氣而獲奇效。另六君子湯治療哮喘緩解期亦多取效。治療可在六君子湯基礎(chǔ)方酌情加入化痰藥、導(dǎo)滯藥、調(diào)肝藥等。中醫(yī)治療（后期證治三）應(yīng)用體會(huì)：小兒咳嗽久而不愈，反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療（逆證一） 邪陷厥陰證主證：突發(fā)抽風(fēng)；次證：高熱不退、身體灼熱，神志不清、兩目上竄、面色發(fā)青，甚則肢冷脈伏，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。 治法：平肝熄風(fēng)，

19、清心開(kāi)竅 方藥：羚角鉤藤湯 。方源：俞根初通俗傷寒論：“羚角鉤藤湯，涼熄肝風(fēng)法。” 何秀山重訂通俗傷寒論：“肝藏血而主筋，凡肝風(fēng)上翔，癥必頭暈脹痛，耳鳴心悸，手足躁擾，甚則狂亂痙厥，與夫孕婦子癇，產(chǎn)后驚風(fēng)，病皆危險(xiǎn)?！坝髁缃倾^藤湯為“涼肝熄風(fēng)，增液舒筋之良方”。中醫(yī)治療（逆證一） 邪陷厥陰證中醫(yī)治療（逆證二）加減：若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黃、膽南星、竹瀝等豁痰開(kāi)竅；高熱神昏，可選加紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等成藥。應(yīng)用體會(huì)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒“肝常有余”、“肝主風(fēng)”，故常見(jiàn)熱極生風(fēng)而致驚厥。羚角鉤藤湯能涼肝息風(fēng)、增液舒筋，主治肝熱生風(fēng)。故能控制小兒高熱驚厥發(fā)作。臨床羚角鉤藤湯治療病毒性腦炎，收到良好療效。 中醫(yī)治療（逆證二）加減：若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黃、膽南星中醫(yī)治療（