我是如何處理腸內營養(yǎng)并發(fā)癥12.10課件

1、 腸內營養(yǎng)的困惑與思考 寧波市第一醫(yī)院 朱建華 重癥患者第一周：營養(yǎng)該怎么給？Invited ReviewILEA創(chuàng)NC THE SCli:NCE AP.1= - IPR.AC胃口E OFCLI咱C,L hllT叮幣咱Should We Aim for Full Enteral Feeding in the First Week of 1Critical Illness?Nutrition i.n Clinical Practice Volume XX Number X Month 20lX 1-7 2016 American Societyfor !Parenteral and !Enter

2、百Nutrition. DOI: 10.1177/0884533616653809ncp.sagepuhosted SAGEStephen A. McClave, MD1; Panna Codner, 1102; Jayshil Patel, 1103;Rya n T.Hurt, 1110, PHD4; Karen Allen, 1VID5; and Robert G. ltlartindale如ID, PHD6Studies Showing Better Outcomes With Permissive Underfeeding Versus Full Feeding.2014 INTACT

3、 trialJournal of Parenteral and Enteral NutritionStandard Nutrition Support Care入院后根據不同中心習慣開始腸內營養(yǎng) 4h內胃殘留量250ml、嘔吐、懷疑誤吸則暫 停EN插管后72-96h無法實施EN則開始PN 拔管后根據情況決定是否經口進食Intensive medical nutrition therapy血流動力學穩(wěn)定后6h即開始EN 24小時內開始EN嚴密監(jiān)測EN入量，如中間間斷，提高 速度達到每日目標熱量 拔管后如吞咽功能正常則經口進食Acute Lung Injury2015 Permissive Und

4、erfeeding or Standard Enteral Feeding in Critical IllnessThe New England Journal of MedicinePermissive-underfeeding group40-60%目標需求量standard-feeding group70-100%目標需求量營養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識)應與具體病人的特殊性有機地相結合 慎重應用當前所能獲得的研究依據,結合醫(yī)生個人臨床經驗、病人情況,制定治療措施 。我的觀點：個體化治療對于普通患者：亞目標劑量或滋養(yǎng)喂養(yǎng)（10-12.5kcal/kg/d)可能較合適對于入ICU前即存在營

5、養(yǎng)不良狀況：接近目標劑量的營養(yǎng)對于NRS-2002評分5分或者NUTRIC評分6分的患者，給予充足的腸內營養(yǎng)應重視超聲在ICU應用利用超聲輔助監(jiān)測胃腔殘留量，評估胃排空能力，盡早啟動EN監(jiān)測營養(yǎng)耐受性及誤吸風險，加快營養(yǎng)進程監(jiān)測腸系膜血流評估腸道血供GRV到底用不用？2016美國成人重癥營養(yǎng)指南2016美國成人重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）D2a：我們建議不應當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標。我的觀點：對于胃腸功能障礙高風險的患者（尤其是外科術后和大多數MV患者）推薦使用GRV同時為了提高監(jiān)測的有效性，建議使用大口徑的喂養(yǎng)管為了防止胃腸減壓管回抽法干擾營養(yǎng)實施，影

6、響營養(yǎng)攝入，建議B超監(jiān)測GRV持續(xù)滴注營養(yǎng)液過程中減少監(jiān)測頻率：營養(yǎng)液開始給予時監(jiān)測，以后每6小時一次減少骨骼肌合成，減少抑胃肽、高血糖素樣肽、YY肽、膽囊收縮素分泌，減少胰島素釋放，胰島素抵抗，高血糖肝脂肪變性肝臟炎癥反應增大了非收縮膽囊損害了脂肪吸收小腸萎縮小腸功能受損減少腸系膜血流兩組患者7天時均達到目標熱卡量，間斷輸注組更早達到目標；兩組間的腹瀉、肺炎的發(fā)生率及預后均無明顯差異胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：血糖、水、電解質、微量元素機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內營養(yǎng)并發(fā)癥不適當腸內營養(yǎng)是腹瀉的常見原因中國危重病急救醫(yī)學

7、，2004，12：747-749 1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)相關因素應用含纖維配方(如:瑞代、能全力）灌注速度由低到高3. 衛(wèi)生規(guī)范的操作4. 盡可能用等滲配方（如:瑞代）5. 應用水解程度更高的配方（如:百普力）6. 應用不含乳糖的配方（如:安素、瑞代）7. 應用低脂配方（如:百普素、百普力）8. 延緩胃排空9. 將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃

8、排空迅速9.冷的配方 嘔吐：是任何可見的胃腸內容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。 基本原理： 嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內容物經口排出。與返流不同，返流是胃內容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估嘔吐、反流歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會年會 （ESICM）20121.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養(yǎng)途徑嘔吐原因及處理誤吸在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45，意識障礙者

9、約為70，放置腸內喂養(yǎng)管(ETB)約為50 ，氣管插管約為 50 75誤吸導致的吸人性肺炎發(fā)生率為1043不等誤吸輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中注意調整營養(yǎng)管位置胃造口或空腸造口置管選用較細/軟管減慢速度或稀釋下恢復床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃潴留誤吸常見原因及處理Crit Care Med 2014; 42:26002610)危重患者腸內營養(yǎng)途徑對PEG和鼻胃管比較顯示，而PEG管食管反流和吸人性肺炎發(fā)生率較低，喂養(yǎng)效果更好對于有胃十二指腸動力障礙、幽門梗阻、胃引流的患者，可行PEG將營養(yǎng)

10、管放至Treitz韌帶以遠的空腸（JET-PEG)或直接行經皮內鏡引導下空腸造口術(PEJ)經皮內窺鏡引導下胃造口術的歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會指南 下消化道麻痹（便秘）： 在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數ICU流行病學研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會年會 （ESICM）2012 下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存 在或消失，同時需排除機械性腸梗阻 Icu患者便秘發(fā)生率約

11、69.9% J Crit Care 24:630.e9630.e12歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會年會 （ESICM）2012 原因 1.床上排便習慣改變 2.長期臥床，腸蠕動減弱 3.無力排便 4.腸內營養(yǎng)制劑含膳食纖維少 5.低鉀導致腸麻痹 6. 毒素作用引起腸麻痹 處理1.選用加入膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑2.及早進行腸內營養(yǎng)，促進胃腸蠕動3.攝入充足的水分及早期活動，保證腸道供血，促進腸蠕動， 改善便秘4.促胃動力藥物（多潘立酮，紅霉素）5.無效時開塞露Crit Care Med 2014; 42:26002610)腹腔內高壓（IAH）：指6小時內至少兩次測量 IAP12mmHg基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當一 天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣 需考慮IAH 腹脹及腹腔內高壓歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會年會 （ESICM）2012腸道排空障礙感染時毒素作用引起腸麻痹應用廣譜抗菌素，使腸道正