結(jié)核病分子生物學及分子流行病學課件

1、結(jié)核病分子生物學及分子流行病學課件結(jié)核病分子生物學及分子流行病學課件一.結(jié)核病細菌學基礎二.結(jié)核病實驗室診斷方法三.結(jié)核病實驗室新診斷工具一.結(jié)核病細菌學基礎一.結(jié)核病細菌學基礎 結(jié)核分枝桿菌一.結(jié)核病細菌學基礎 分枝桿菌 1882年KOCH發(fā)現(xiàn)，至今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)100多種，有結(jié)核分枝桿菌復合群、非結(jié)核分枝桿菌、麻風桿菌。引起肺結(jié)核的主要有人型、牛型、非洲、田鼠等結(jié)核分枝桿菌，稱結(jié)核分枝桿菌復合群； (結(jié)核分枝桿菌是緩慢生長菌）大部分非結(jié)核分枝桿菌不致病, 部分非結(jié)核分枝桿菌可引起人體類似結(jié)核樣病變非結(jié)核分枝桿菌肺??；麻風分枝桿菌引起麻風病。 分枝桿菌分枝桿菌分類 分類 生長速度 菌落和色素產(chǎn)生

2、代表菌種 致病性 結(jié)核分枝桿菌復合群 生長緩慢 結(jié)核分枝桿菌、 結(jié)核病 牛分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌 Runyon組 生長緩慢 菌落不見光時為淡黃色, 堪薩斯分枝桿菌 肺結(jié)核樣病變 光照后則變?yōu)辄S色或橙色 海分枝桿菌 結(jié)節(jié)與潰瘍 Runyon組 在37生長緩慢 在暗處培養(yǎng)時菌落 瘰癘分枝桿菌 兒童淋巴結(jié)炎 呈橘紅色 Runyon組 4042下生長慢 通常不產(chǎn)生色素 鳥-胞內(nèi)分枝桿菌 結(jié)核樣病變， 多見于肺與腎 Runyon組 在2545快速生長。 培養(yǎng)57天即可見到菌落 個別種產(chǎn)生色素 偶發(fā)分枝桿菌 極少致病麻風分枝桿菌 人工培養(yǎng)基上不生長 麻風病分枝桿菌分類結(jié)核分枝桿菌是一類細長略彎曲的長桿菌

3、，由于細胞壁含有大量脂質(zhì)，能抵抗酸酒精脫色能力，抗酸染色陽性。緩慢生長菌。致病性與菌體成分有關，莢膜-多糖；脂質(zhì)-索狀因子、磷脂、蠟質(zhì)D；蛋白質(zhì)。易發(fā)生形態(tài)、耐藥、毒力、免疫性變異。對干燥抵抗力強，對濕熱、紫外線敏感。結(jié)核分枝桿菌是一類細長略彎曲的長桿菌，由于細胞壁含有大量脂質(zhì) 病灶中結(jié)核分枝桿菌菌群： 結(jié)核病變中有四種不同代謝狀態(tài)的結(jié)核菌群,它們對化學藥物的反應各不相同： A群：快速生長菌，生長繁殖旺盛，致病力和傳染性強，存在于細胞外，多在疾病早期的活動性病灶和空洞內(nèi)，容易被抗結(jié)核藥物所殺滅，異煙肼效果最好，起主要殺菌作用，鏈霉素及利福平亦有效。 B群：緩慢繁殖菌，存在于干酪壞死灶內(nèi)，結(jié)核桿

4、菌常呈休眠狀態(tài)，偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖，僅對少數(shù)藥物如利福平敏感。 C群：間斷繁殖菌，存在于巨噬細胞內(nèi)，細菌得到酸性細胞質(zhì)的保護，但繁殖緩慢。吡嗪酰胺在pH5.5時，殺菌效果較好。 B群與C群為頑固菌，可存活數(shù)月、數(shù)年，亦稱“持續(xù)存活菌”， 是日后復發(fā)的根源。 D群：完全休眠菌，病灶內(nèi)有少量結(jié)核桿菌完全處于休眠狀態(tài)，無致病力及傳染性，藥物對其無作用。 病灶中結(jié)核分枝桿菌菌群：結(jié)核病化療抗結(jié)核藥物的治療目的是快速殺滅病灶內(nèi)的大量快速生長A群菌，以及緩慢和間歇繁殖的B、C菌群，已達到治愈。結(jié)核病化療應該是高效殺菌，低不良反應。INH對A群結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用； A、B、C菌群對RFP高度敏感，

5、均有殺菌作用，是治療結(jié)核病標志性藥物；SM對細胞外結(jié)核桿菌（A）有殺菌或抑制作用；PZA僅對細胞內(nèi)（C)有殺菌作用；EMB對細胞內(nèi)外有相仿的抑制作用。結(jié)核病化療抗結(jié)核藥物的治療目的是快速殺滅病灶內(nèi)的大量快速生長體積相同性質(zhì)不同病灶與含菌量 肺結(jié)核的傳染性決定病人痰中結(jié)核菌的數(shù)量和病人的咳嗽癥狀。涂陽病人排菌量大，是主要傳染源，涂陰培陽病人傳染性小。 直徑 2cm的空洞含菌數(shù)108-9 直徑 2cm的干酪病灶菌量約105-6 直徑 2cm的結(jié)節(jié)病灶或閉合干酪灶102-3體積相同性質(zhì)不同病灶與含菌量 肺結(jié)核的傳染性決定病人化療前后結(jié)核桿菌的定量分析對痰菌陽性病人在化療前后做結(jié)核桿菌培養(yǎng)的定量分析化

6、療前每ml細菌數(shù)106(1000000/ml-4+）化療2周后減少至5（50000/ml-2+）4周減少至0.25(2500/ml-陰性）,化療后結(jié)核桿菌呈對數(shù)減少以至消失，降低了傳染性化療前后結(jié)核桿菌的定量分析對痰菌陽性病人在化療前后做結(jié)核桿菌二.結(jié)核病實驗室診斷方法細菌學檢查涂片、培養(yǎng)、藥敏免疫學檢查皮試、結(jié)核抗體二.結(jié)核病實驗室診斷方法 痰涂片檢查的意義 1、發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核的主要方法 目前，控制結(jié)核病流行以發(fā)現(xiàn)和控制傳染源為主。我國優(yōu)先控制痰涂片陽性肺結(jié)核。 2、評價傳染性肺結(jié)核的化療效果 抗結(jié)核藥物的化療機理是殺滅病灶中結(jié)核桿菌，評價結(jié)核病的化療效果，必須以抗酸桿菌檢查結(jié)果作為依據(jù)。

7、 3、為結(jié)核病疫情的流行病學統(tǒng)計服務 傳染性結(jié)核病在流行病學中有特殊的意義，在反映一個國家或地區(qū)結(jié)核病疫情的嚴重程度的指標中，涂陽患病率等被更多關注。 痰涂片檢查的意義痰標本的含菌量與痰涂片陽性檢出率的關系標本菌量(個/ml)鏡檢可檢出菌量數(shù)(個)檢出陽性結(jié)果的幾率(%) 10 /每視野99.9（4+） 初診的肺結(jié)核可疑癥狀者要進行3次痰涂片檢查，強化期末和療程結(jié)束前均應查2次痰涂片。查痰宣教，告知病人。痰標本的含菌量與痰涂片陽性檢出率的關系標本菌量(個/ml)鏡涂片檢查法 優(yōu)點：適用于痰、尿、便、體液、組織等幾乎一切標本，有重要的臨床診斷價值；是發(fā)現(xiàn)和確定傳染源的主要方法，是考核和評價療效的

8、重要指標，有重要的流行病學意義；操作簡便、快速，成本低廉，適于各級實驗室開展；約10-20肺結(jié)核病人痰涂片陽性。 缺點：敏感性低：每毫升含5000-10000條以上抗酸菌才可得到陽性結(jié)果；特異性較低：只能報告“抗酸桿菌陽性”，不能區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分支桿菌；鏡下只能觀察菌體形態(tài)，不能辨別死、活菌。涂片檢查法 優(yōu)點：TB 可疑者TB 病人標本收集及保存標本接收和登記涂片染色顯微鏡檢結(jié)果記錄材料準備涂片保存用于EQA標本/污染物的安全丟棄結(jié)果報告痰涂片顯微鏡檢查流程TB 可疑者標本收集標本接收和登記涂片染色顯微鏡檢結(jié)果記錄材查痰對象結(jié)核病可疑者咳嗽、咳痰超過2周咳血或伴有血痰發(fā)熱或胸痛超過2周胸部X

9、線異常少量查痰代胸片的受檢者查痰對象結(jié)核病可疑者痰標本收集容器：廣口、螺旋蓋、可密閉、不易泄漏標本性狀：干酪痰、血痰、粘液痰、唾液采集時間：即時痰、晨痰、夜間痰痰標本收集容器：廣口、螺旋蓋、可密閉、不易泄漏痰標本采集宣教指導病人：深吸氣2-3次，每次用力呼出從肺部深處咳出將打開蓋的痰盒靠近嘴邊收集痰液擰緊盒蓋可能需要反復嘗試，才能留取一份理想的痰標本痰標本采集宣教指導病人：只有高質(zhì)量的痰液才能有準確可信的抗酸菌結(jié)果只有高質(zhì)量的痰液才能有準確可信的抗酸菌結(jié)果涂片編號涂抹痰標本自然干燥涂片編號 載玻片：一張載玻片上只能涂抹一份痰標本。每張載玻片只能使用一次，不得清洗后再次用于抗酸桿菌涂片檢查。應使

10、用95 %乙醇擦拭或浸泡脫脂，用干燥、清潔、無劃痕的新載玻片涂片，在玻片背面左側(cè)1/3處注明實驗序號及標本序號（如載玻片有磨砂面，可用2B鉛筆書寫編號。如載玻片沒有磨砂面，必須用玻璃筆(或臘筆)書寫編號。 載玻片：顯微鏡檢查1.接通電源，打開開關上升聚光鏡至最高，調(diào)節(jié)光圈7080大小2.將涂片放在載物臺上，痰膜朝上在油鏡下，至少檢查300個有用的和有代表性的視野（至少5分鐘）顯微鏡檢查1.接通電源，打開開關上升聚光鏡至最高，調(diào)節(jié)光圈8、結(jié)果報告陰性未發(fā)現(xiàn)抗酸菌/ 300 視野報告實際菌數(shù)1-8 條 /300 視野陽性11-9 條 / 100 視野陽性21-9 條 / 10 視野陽性31-9 條

11、 / 每視野陽性4達到或超過 10 條 /每視野8、結(jié)果報告陰性未發(fā)現(xiàn)抗酸菌/ 300 視野報告實際菌數(shù)1- 結(jié)果按規(guī)定記錄在結(jié)核病細菌學實驗室登記本和化驗單上，報告痰涂片結(jié)果應注明痰標本的性狀。 陰性結(jié)果應觀察300視野，觀察時間不少于5分鐘。陰性結(jié)果應填寫“陰性”，不得以“”表達。 結(jié)果按規(guī)定記錄在結(jié)核病細菌學實驗室登記本 分支桿菌分離培養(yǎng)意義 1、在結(jié)核病診斷上具有重要意義，是目前結(jié)核病診斷的“黃金標準”; 2、提高陽性率,使少數(shù)細菌也能長出來; 3、進一步進行藥敏試驗、菌型鑒定、DNA分析等。 培養(yǎng)的主要方法有：1、傳統(tǒng)的改良羅氏培養(yǎng)基，需4-8W才能報告結(jié)果；2、快速液體培養(yǎng)，5-7

12、天報告結(jié)果，可做藥敏。 什么情況下要做培養(yǎng)：1.涂陰要做鑒別診斷時，培養(yǎng)陽性可確診為肺結(jié)核；2.抗結(jié)核治療失敗，要做培養(yǎng)進行菌型鑒定和藥敏試驗。結(jié)核病分子生物學及分子流行病學課件常規(guī)培養(yǎng)（羅氏培養(yǎng)基） 優(yōu)點：靈敏度高于涂片法；可以鑒定死菌與活菌；可進一步進行菌種鑒定和藥敏試驗 缺點：需時長久，48周；陽性率偏低，約30-40%；無法鑒定結(jié)核與非結(jié)核分支桿菌。被譽為診斷結(jié)核病的“黃金標準”常規(guī)培養(yǎng)（羅氏培養(yǎng)基） 優(yōu)點：培養(yǎng)操作方法標本前處理目的：液化標本、去除雜菌、分離出分枝桿菌原理：分枝桿菌對酸堿有相對強的耐受力原則： 盡可能殺滅標本中的雜菌， 盡可能保存標本中的分枝桿菌步驟： 取12ml痰標

13、本至前處理管 視標本性狀加入12倍體積的4氫氧化鈉 震蕩3060秒至標本完全液化 室溫靜置15分鐘（整個處理時間不得超過20分鐘）培養(yǎng)操作方法標本前處理培養(yǎng)操作方法接種用無菌吸管取前處理后的標本接種0.1ml至酸性羅氏培養(yǎng)基斜面盡量使菌液均勻鋪滿斜面每份標本接種2支培養(yǎng)基培養(yǎng)操作方法接種結(jié)果的觀察與報告接種后第3、7天各觀察一次菌落生長情況此后每周觀察一次，直至滿8周，每次觀察記錄菌落生長及污染情況分枝桿菌培養(yǎng)陰性： 斜面無菌落生長分枝桿菌培養(yǎng)陽性（1+）： 菌落生長占斜面面積的1/4分枝桿菌培養(yǎng)陽性（2+）： 菌落生長占斜面面積的1/2分枝桿菌培養(yǎng)陽性（3+）： 菌落生長占斜面面積的3/4分

14、枝桿菌培養(yǎng)陽性（4+）： 菌落生長布滿整個斜面菌落生長不足斜面面積1/4者，報實際菌落數(shù)。培養(yǎng)操作方法結(jié)果的觀察與報告培養(yǎng)操作方法結(jié)核分枝桿菌耐藥性測定（常規(guī)）我國是27個耐藥結(jié)核病高負擔國家之一，當前耐藥結(jié)核病診斷主要依據(jù)DST，DST對有效化療方案的建立和預后的預測具有重要意義。方法：結(jié)核桿菌耐藥性測定的方法有絕對濃度法、比例法、儀器快速法和耐藥基因檢測法等。意義：指導用藥：化療前藥敏選擇用藥;療效不佳時藥敏觀察有無耐藥性、調(diào)整用藥。 監(jiān)測社會中耐藥結(jié)核菌株的流行情況評價和改進國家結(jié)核病控制措施的重要參考因素之一。結(jié)核分枝桿菌耐藥性測定（常規(guī)）我國是27個耐藥結(jié)核病高負擔國耐藥結(jié)核病相關定

15、義判斷耐藥結(jié)核病需要通過體外藥敏試驗證實結(jié)核桿菌是否耐藥。單耐藥：對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥：對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。耐多藥（MDRTB）：至少同時對INH和RFP耐藥。嚴重耐多藥（XDRTB）：至少同時對INH和RFP耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥。耐藥結(jié)核病相關定義判斷耐藥結(jié)核病需要通過體外藥敏試驗證實結(jié)核耐藥結(jié)核病疫情現(xiàn)狀 來自于2007-2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查：1. 從涂陽肺結(jié)核病患者分離的結(jié)核分枝桿菌總耐藥率為37.79%，其中初治肺結(jié)核總耐藥率3

16、5.16%、復治肺結(jié)核總耐藥率55.17%。2. 從涂陽肺結(jié)核病患者分離的結(jié)核分枝桿菌總耐多藥（MDR-TB ）率為8.32%，其中初治肺結(jié)核總耐多藥率5.71%，復治肺結(jié)核總耐多藥率25.64%，3.總廣泛耐藥（XDR-TB）率為0.68%，其中初治患者為0.47%，復治患者為2.06%。耐藥結(jié)核病疫情現(xiàn)狀 來自于2007-2008年全國結(jié)核耐藥結(jié)核病疫情現(xiàn)狀4. 根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果估算，我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約12萬例，其中廣泛耐藥肺結(jié)核患者近1萬例。 5. 耐多藥肺結(jié)核患者分布以農(nóng)村為主，青壯年患者比例較高，耐藥結(jié)核病的性別分布沒有統(tǒng)計學差異。 6. 不規(guī)范抗結(jié)核治療及患者依從性差是

17、耐藥性產(chǎn)生的主要危險因素。耐藥結(jié)核病疫情現(xiàn)狀4. 根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果估算，我國每年新發(fā)耐免疫學檢查 1、細胞免疫學診斷-結(jié)核菌素試驗 是常用的診斷與輔助診斷方法，其原理為IV型超敏反應。臨床意義:(1)為接種卡介苗提供依據(jù) ；(2)為測定免疫效果提供依據(jù) ；(3)用于診斷與鑒別診斷。 2 、體液免疫學診斷（血清學診斷） 是檢測結(jié)核抗體，細胞免疫隨者病情的加重而減弱，體液免疫隨著病變的加重（或血行播散）而增加，這種細胞免疫與體液免疫分離的現(xiàn)象在結(jié)核病方面表現(xiàn)非常明顯。 臨床意義：活動性肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷；各種肺外結(jié)核的診斷與鑒別診斷；器官移植并發(fā)結(jié)核感染的診斷。免疫學檢查 1、細胞免疫學診斷-

18、結(jié)核菌素試驗三.結(jié)核病實驗室新診斷工具（一）細菌學診斷技術（二）免疫學診斷技術（三）分子診斷技術三.結(jié)核病實驗室新診斷工具（一）細菌學診斷新技術 1、快速培養(yǎng)基 液體培養(yǎng)基米氏7H9液體培養(yǎng)基 雙相培養(yǎng)基同時含有液體培養(yǎng)基 變色培養(yǎng)基固體、液體培養(yǎng)基 2、快速檢測方法 噬菌體法檢測技術 液體培養(yǎng)結(jié)合顯微鏡觀察技術（一）細菌學診斷新技術 1、快速培養(yǎng)基1、快速培養(yǎng)基-液體培養(yǎng)基 米氏7H9液體培養(yǎng)基（肉湯基礎） 營養(yǎng)豐富：油酸、白蛋白、葡萄糖、過氧化氫酶等 細菌可獲得充足的養(yǎng)料：營養(yǎng)添加劑對于許多分枝桿菌生長至關重要 抑制污染：添加PANTA抑菌劑（多粘菌素B、兩性霉素B、萘啶酸、甲氧芐氨嘧啶、

19、阿洛西林）1、快速培養(yǎng)基-液體培養(yǎng)基 米氏7H9液體培養(yǎng)基（肉 全自動分枝桿菌檢測系統(tǒng)（液體培養(yǎng)基）BACTE MGIT 960 System全自動分枝桿菌檢測系統(tǒng)BacT-ALERT3D全自動快速微生物/分枝桿菌培養(yǎng)偵測系統(tǒng) 全自動分枝桿菌檢測系統(tǒng)（液體培養(yǎng)基）先進靈敏的檢測技術性能優(yōu)異-高檢出率、低檢出時間安全可靠-工作人員得到最佳保護大容量： 960個培養(yǎng)管/臺，操作簡單完善的培養(yǎng)、鑒定和藥敏實驗解決方案高性能價格比國際市場上唯一的專業(yè)分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏實驗系統(tǒng)BACTEC MGIT 960 System全自動分枝桿菌檢測系統(tǒng)先進靈敏的檢測技術BACTEC MGIT 960 Sys

20、teBactec MGIT 960的基本原理是其所使用的培養(yǎng)瓶底部含有包被于樹脂上的熒光顯示劑，由于該顯示劑為氧抑制性，當分支桿菌生長使氧消耗后，熒光顯示劑被激活，而發(fā)出熒光。檢測系統(tǒng)每隔60分鐘連續(xù)測定培養(yǎng)管內(nèi)熒光強度，從而判斷管內(nèi)分枝桿菌生長情況。該培養(yǎng)儀可用于痰、支氣管盥洗液、胸水、腹水、腦脊液、尿液、膿液、關節(jié)液、病灶組織或干酪塊各種臨床標本的分枝桿菌培養(yǎng)、初步菌種鑒定和藥物敏感試驗。結(jié)果表明：Bactec MGIT 960與Bactec TB 460、L-J三種方法的陽性率分別為80%、85%和71%，本平均報告時間為分別為13.3天、14.8天和25.7天。Bactec MGIT

21、960的基本原理是其所使用的培養(yǎng)瓶底 3D-240型血液、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)儀 可同時進行血培養(yǎng)、無菌體液微生物培養(yǎng)及快速結(jié)核桿菌培養(yǎng)。全自動快速微生物/分枝桿菌培養(yǎng)偵測系統(tǒng) 可同時處理血液、體液的待檢標本 3D-240型血液、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)儀全自動快速微生物/分BacTALERT3D檢測原理：產(chǎn)色檢測技術細菌生化代謝 細菌生長產(chǎn)生 CO2CO2 降低 pH 值顏色感應器轉(zhuǎn)為黃色培養(yǎng)瓶底的顏色感應器 含有溶解染料的硅膠 不可逆顏色改變黃色 陽性培養(yǎng)結(jié)果3D系統(tǒng) 和常規(guī)培養(yǎng)法檢測分支桿菌平均報告時間分別為11.7天和26.8天。BacTALERT3D檢測原理：產(chǎn)色檢測技術細菌生化代謝 結(jié) 液體培

22、養(yǎng)基培養(yǎng)時間短（814天）陽性率高（比L-J增加1520%）可做藥敏試驗 （儀器57天） 優(yōu)點缺點不能觀察菌落特征費用較貴 液體培養(yǎng)基培養(yǎng)時間短（814天）優(yōu)點分枝桿菌快速培養(yǎng)和耐藥性測定 分枝桿菌快速耐藥性測定主要有BACTEC460、BACTEC960、 BacT/ALERT 3D 系統(tǒng)，標本的前處理方法和接種方法基本一致，但檢測原理不同。 Bactec960測定系統(tǒng) BacT ALERT 3D 測定系統(tǒng)分枝桿菌快速培養(yǎng)和耐藥性測定 分枝桿菌快速耐藥性分枝桿菌快速耐藥性測定陽性培養(yǎng)管取出后直接涂片進行抗酸染色以確定是否為AFB。用陽性培養(yǎng)管制備菌懸液，接種于含有抗結(jié)核藥物的培養(yǎng)管中，然后置

23、培養(yǎng)儀中進行培養(yǎng)，根據(jù)分枝桿菌的生長情況而判斷該藥物敏感性。分枝桿菌快速培養(yǎng)檢出時間平均10天；快速藥敏檢出時間平均5天藥敏試驗檢測包括RFP、SM、EMB、INH、PZA，同時用戶可進行自定義藥敏試驗分枝桿菌快速耐藥性測定2.免疫學診斷新技術 (1)結(jié)核蛋白芯片 (2)特異性T細胞檢測 酶聯(lián)免疫斑點試驗（T-SPOT） 2.免疫學診斷新技術 (1)結(jié)核蛋白芯片 (1)結(jié)核蛋白芯片蛋白芯片始創(chuàng)于90年代初，又稱DNA芯片。其原理是將結(jié)核桿菌多種特異性蛋白抗原（16KDa、38KDa、LAM）固定在固相載體上，然后與待測樣本的抗體結(jié)合，通過檢測每個探針分子的雜交信號強度，進而獲取樣品中抗體分子的

24、數(shù)量和序列信息。該方法同時將大量蛋白抗原固定于支持物上，所以一次可以檢測多種抗體等信號?；蛐酒夹g也可應用于結(jié)核桿菌的基因分型與菌種鑒定、耐藥性測定。 (1)結(jié)核蛋白芯片蛋白芯片始創(chuàng)于90年代初，又稱DNA芯片蛋白芯片法檢測結(jié)核抗體 結(jié)核蛋白芯片可以檢測結(jié)核分枝桿菌脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）抗體，結(jié)核分枝桿菌蛋白16-KDa抗體和38-KDa抗體三種。 臨床意義 （1）鑒別痰涂片陽性者是否屬于結(jié)核桿菌感染。 （2）提高痰涂片陰性患者的檢出率。 （3）肺外結(jié)核的檢測。蛋白芯片法檢測結(jié)核抗體 結(jié)核蛋白芯片可以檢測結(jié)核分枝桿 結(jié)核蛋白芯片檢測結(jié)核抗體的靈敏度38.5%，特異度96.5%。 不同類型

25、結(jié)核病陽性率：培養(yǎng)陽性結(jié)核病61.2%、培養(yǎng)陰性結(jié)核病45.7%、結(jié)腦29.9%、結(jié)核性胸膜炎23.3%、骨結(jié)核27.3%。 結(jié)核蛋白芯片診斷結(jié)核病是較有效的方法之一，具有較好的特異性和快速診斷等優(yōu)點。 結(jié)核蛋白芯片檢測結(jié)核抗體的靈敏度38.5%，特異度9(2)特異性T細胞檢測酶聯(lián)免疫斑點試驗（ T-SPOT） 原理：結(jié)核菌感染者體內(nèi)存在特異的效應T淋巴細胞，效應T淋巴細胞再次受到結(jié)核抗原刺激時會分泌多種細胞因子（ IFN-），通過高靈敏度的酶免法使IFN-滯留在微孔板表面，顯色底物在反應部位被酶分解成沉淀的色素斑點。每一個斑點代表一個干擾素分泌細胞，從而對結(jié)核桿菌感染進行輔助診斷。又稱干擾素

26、釋放試驗。 檢測用的抗原：ESAT-6和CFP-10 ESAT-6和CFP-10二種蛋白只存在于結(jié)核分枝桿菌中。(2)特異性T細胞檢測酶聯(lián)免疫斑點試驗（ T-SPOT） 潛伏性結(jié)核的診斷和治療 大量的潛伏性結(jié)核感染者是新發(fā)結(jié)核病患者的主要來源，潛伏感染的人群數(shù)量非常龐大，因此，我們必須通過努力鑒別并治療這些潛伏期的結(jié)核感染者。 以前潛伏感染主要依賴于皮膚試驗診斷，該試驗特異性低，與BCG和其他分枝桿菌感染有交叉；靈敏度低，活動性結(jié)核病中靈敏度7590%，特別在播散性結(jié)核病和免疫功能低下更低。 潛伏性結(jié)核的診斷和治療臨床意義及應用價值陽性結(jié)果：說明患者體內(nèi)存在針對結(jié)核桿菌的效應T淋巴細胞。陰性結(jié)

27、果：說明患者體內(nèi)不含有針對結(jié)核桿菌的效應T淋巴細胞。 活動性結(jié)核病的診斷 結(jié)核潛伏感染者的診斷 HIV合并結(jié)核感染的檢測 區(qū)別結(jié)核感染者與BCG接種者臨床意義及應用價值陽性結(jié)果：說明患者體內(nèi)存在針對結(jié)核桿菌的效 ELISPOT技術優(yōu)點特異性好：只針對結(jié)核分枝桿菌，對絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌和卡介苗無交叉反應。靈敏度高：基本不受免疫力低下/受抑制影響，在肺外結(jié)核患者中有很高的檢出率，快速簡便。 ELISPOT技術缺點缺點是操作繁瑣，需特殊儀器設備試劑費用昂貴 ELISPOT技術優(yōu)點 結(jié)核病實驗室新診斷工具世界衛(wèi)生組織建議使用分子生物學方法來檢測耐多藥結(jié)核病世界衛(wèi)生組織建議使用分枝桿菌復合群中的耐藥基

28、因結(jié)核分枝桿菌復合群耐藥基因分枝桿菌復合群中的耐藥基因結(jié)核分枝桿菌復合群耐藥基因 利福平：rpoB基因通常檢測rpoB基因的常見突變位置 (coding for the -subunit of the RNA polymerase)來判斷利福平耐藥性rpoB基因是編碼結(jié)核分枝桿菌RNA聚合酶亞單位， 9095%的利福平耐藥由該基因突變引起，主要集中于509533的利福平耐藥決定區(qū)，為高水平耐藥。 利福平：rp利福平：rpoB基因rpoB基因的常見突變位點及頻率從高至低依次為：531位、526位、516位、513位、533位。 GenoType MTBDRplus檢測：耐藥突變位點 531、52

29、6A、526B、516利福平：rpoB基因rpoB基因的常見突變位點及頻率從高至低 異煙肼：katG和inhA基因檢測KatG基因(coding for the catalase peroxidase)及inhA基因(coding for the NADH enoyl ACP reductase)來判斷異煙肼耐藥性；katG基因：編碼觸酶-過氧化物酶， 40-100%異煙肼耐藥是由該基因突變引起且為高水平耐藥。 inhA基因：編碼NADH（還原型輔酶）烯?；鵄CP還原酶，25%異煙肼耐藥是由該基因突變引起且為低水平耐藥。 GenoType MTBDRplus檢測：katG基因有2個耐藥突變位點

30、；inhA基因有4個耐藥突變位點。檢測原理 異煙肼：katG和inhA基因檢測原理三、耐多藥結(jié)核病新診斷工具（二）耐多藥結(jié)核病新診斷工具 分子生物學診斷技術1、基因芯片（Gene chip）：診斷結(jié)核感染及對異煙肼和利福平的藥物敏感性2、線性探針雜交（Hain LPA）：診斷結(jié)核感染及對異煙肼和利福平的藥物敏感性3、實時PCR技術（Gene Xpert）：診斷結(jié)核感染及對異煙肼和利福平的藥物敏感性4、DNA測序：診斷異煙肼和利福平的藥物敏感性59三、耐多藥結(jié)核病新診斷工具（二）耐多藥結(jié)核病新診斷工具611.基因芯片激光共焦掃描儀軟件判讀樣品制備儀雜交儀 結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測基因芯片是基于結(jié)核分

31、枝桿菌rpoB/katG/inhA（利福平、異煙肼）的基因位點突變與耐藥性相關，通過PCR擴增和核酸雜交，檢測熒光信號的有無，判斷特定位點突變情況的耐藥性檢測方法。獲國家醫(yī)療器械證書和歐盟CE認證601.基因芯片激光共焦掃描儀軟件判讀樣品制備儀雜交儀 1.基因芯片 基因芯片始創(chuàng)于90年代初，是近年來發(fā)展起來的進行大規(guī)模遺傳多態(tài)性檢測的新方法。 基因芯片測定耐藥性的主要步驟為：1)制備測定耐藥性的基因芯片；2) 獲得待測樣品DNA并進行PCR擴增和標記；3)擴增產(chǎn)物與芯片探針進行雜交、顯色；4)掃描檢測、數(shù)據(jù)處理、結(jié)果判定。 目前，基因芯片技術已在結(jié)核分枝桿菌的基因分型與菌種鑒定、耐藥性測定及基

32、因組比較分析研究中得以應用，其中尤以耐藥性測定最為引人關注。1.基因芯片1.基因芯片62雜交反應生化反應清洗干燥掃描檢測數(shù)據(jù)分析檢測分析PCR擴增DNA 提取樣品制備1.基因芯片64雜交反應生化反應清洗干燥掃描檢測數(shù)據(jù)分析檢測1.基因芯片應用：耐多藥結(jié)核病篩查，國內(nèi)在4個省的4個地市級評估。63敏感性（%）特異性（%）RFP8297INH8195MDR73971.基因芯片應用：耐多藥結(jié)核病篩查，國內(nèi)在4個省的4個地市級1.基因芯片標本：涂陽痰標本、培養(yǎng)陽性菌株時間：約8小時注冊：通過國內(nèi)SFDA注冊641.基因芯片標本：涂陽痰標本、培養(yǎng)陽性菌株662.線性探針耐多藥結(jié)核病檢測技術Hain-MT

33、BDRplus原理：是多重PCR，用4對引物包括16S鑒定、 rpoB、katG和inhA 基因進行PCR擴增，PCR擴增后的產(chǎn)物與預先固化在膜上的27條野生和突變特異性探針雜交，檢測rpoB、katG和inhA基因突變位點,診斷利福平和異煙肼耐藥性及分型。在核酸探針基礎上發(fā)展起來的線性探針雜交技術（LiPA）已應用于耐藥基因突變的檢測。有報道RFP耐藥菌的敏感性為94.4，與藥敏結(jié)果的符合率為96.4。本法快速、簡便，有一定的實用價值。缺點是價格太貴。652.線性探針耐多藥結(jié)核病檢測技術Hain-MTBDRplu2.線性探針耐多藥結(jié)核病檢測技術66DNA提取用NALC/NaOH處理痰標本2) PCR擴增3) 雜交擴增產(chǎn)物和 固化在膜上的特異性探針雜交4) 結(jié)果判讀2.線性探針耐多藥結(jié)核病檢測技術68DNA提取2) PCR擴 Hian 檢測步驟涂陽樣本（需先經(jīng)消化處理）培養(yǎng)物（來自固體/液體培養(yǎng)基）探針雜交DNA提取PCR擴增結(jié)果判讀0.5 h2.53h12h所需時間 Hian 檢測步驟涂陽樣本培養(yǎng)物探針雜交DNA提取PCR擴2.線性探針耐多藥結(jié)核病檢測技術標本：培養(yǎng)陽性菌株、涂陽痰標本。時間：較短（8小時），操作簡單。注冊：試