主動報告不良事件課件

1、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 質(zhì)量管理培訓-2赤峰市醫(yī)院評審辦2013年7月3號等級醫(yī)院評審中涉及不良事件的條款共17條3.9.1.核心條款1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（重點） 2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.9.2 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。 等級醫(yī)院評審中涉及不良事件的條款共17條4.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。發(fā)生不良事件時： 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動上報不良事件的機制 有上報流程 上報例數(shù)：每百張床10件 醫(yī)院床位數(shù)： ，上報不良事件 - 件/20

2、12年。 有培訓資料（如課件、培訓簽到表、培訓記錄等） 一、什么是醫(yī)療安全（不良）事件？臨床診療工作中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療錯誤的發(fā)生并非意外！一項調(diào)查研究指出 95%的醫(yī)生曾目睹醫(yī)療錯誤的發(fā)生 61%的醫(yī)務(wù)人員認為醫(yī)療錯誤是平常醫(yī)療工作的一部份。醫(yī)療錯誤一旦發(fā)生, 苛責個人并不能使系統(tǒng)更安全,重要的是 防止別人犯類似的錯誤發(fā)現(xiàn)的問題是 冰山的一角！冰山理論： 每一件嚴重的意外事件背后 隱藏10件輕微的意外事件 存在30件未造成傷害的意外 存在600件可

3、能引發(fā)意外的不良事件（或不安全行為） 沒有一件醫(yī)療傷害事件應(yīng)該被忽視患者安全問題不容樂觀哈佛醫(yī)療實踐研究指出【1】，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億【2】 ?！?】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國循證醫(yī)學雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.醫(yī)療不良事件已成世界性問題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：2

4、8-30三、我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據(jù)：事件對患者影響程度決定級事件（警告事件）級事件（不良后果事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件）不良事件分級警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度適用范圍全院范圍內(nèi)適用全院員工知曉率100%，醫(yī)務(wù)人員充分理解 衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件 報告系統(tǒng) 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

5、委員會 質(zhì)量控制科醫(yī)務(wù)科保衛(wèi)科保健科總務(wù)科設(shè)備科藥供科藥劑科醫(yī)務(wù)科護理部不良事件醫(yī)療方面不良事件醫(yī)療器械不良事件后勤保障不良事件職業(yè)暴露不良事件安全保衛(wèi)不良事件藥品方面不良事件輸血方面不良事件護理方面不良事件耗材方面上報上報反饋統(tǒng)計分析上報督查改進審核審核上報審核審核審核審核審核審核審核上報上報上報上報上報上報上報上報 衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件 報告系統(tǒng) 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 質(zhì)量控制科醫(yī)務(wù)科保衛(wèi)科保健科總務(wù)科設(shè)備科藥供科藥劑科醫(yī)務(wù)科護理部不良事件醫(yī)療方面不良事件醫(yī)療器械不良事件后勤保障不良事件職業(yè)暴露不良事件安全保衛(wèi)不良事件藥品方面不良事件輸血方面不良事件護理方面不良事件耗材方面上報上報反饋統(tǒng)計分析上報督查改進審核審核上報審核審核審核審核審核審核審核上報上報上報上報上報上報上報上報七、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限早發(fā)現(xiàn)早報告（一）一般事件（級事件或級事件）報告時限為72小時以內(nèi)；（二）嚴重不良事件，（級事件或級事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在2448小時內(nèi)補填不良事件報告表。八、不良事件報告途徑1.書面不良事件報告表。2.內(nèi)網(wǎng)上直報，記錄事件發(fā)生的具體時間及具體事項等內(nèi)容。3.電話