重癥營養(yǎng)支持治療課件

1、 重癥病人的營養(yǎng)治療 云南省第三人民醫(yī)院 王智英營養(yǎng)的不同階段的認(rèn)識：名稱的改變代表理念的變化: 靜脈高營養(yǎng)(70年代) 全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代) 胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變: 人工胃腸 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)治療ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會) 2008最新的理念： From Care To Cure. 從支持到治療。 啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)！ 1、恢復(fù)正常功能； 2、防止胃腸道應(yīng)急性損傷； 3、防止病源微生物及毒素移位,MODS營養(yǎng)是治療的重要部分為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？ 只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、

2、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障）,防止細(xì)菌移位、應(yīng)激性胃腸道損傷。目 錄ICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查法國的一個多中心研究Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453危重病人營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)還是腸外? 外科重癥病人：80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%無法耐受EN，只能TPN.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患

3、者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異 (%)P95% CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥

4、發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指2448小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩 在接下來的4872小時達(dá)到目標(biāo)水平(E級)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用營養(yǎng)支持作用。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761一項(xiàng)Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予I

5、CU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）相對于24h后開始EN，對患者臨床結(jié)局的影響Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者的死亡率

6、Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率Doig GS, et al. Early enteral nutri

7、tion, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827重癥病人營養(yǎng)途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneou

8、s endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)目錄ICU病人腹瀉的常見原因病理生理基礎(chǔ)腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大

9、量晶體 菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)不良藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的 混懸糖漿等腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫 增加腸道血流灌注 更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑預(yù)消化配方 抗生素相關(guān)腹瀉 優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù) 添加消化酶或消化液回輸 短肽吸收途徑的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H+依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受我們能做什么？監(jiān)測病因處理 幽門后喂養(yǎng)（小腸喂養(yǎng)） 適當(dāng)?shù)闹苿┖拖?/p>

10、液/酶補(bǔ)充 優(yōu)化輸注技術(shù) 逐漸加大濃度消化液回輸、添加消化酶保證無菌、不變質(zhì)控制速度病例報(bào)告 入ICU時情況查體：T 37.8，P 116次/分，R 28次/分，BP 140/88mmHg ，氧飽和度88-92%，兩肺呼吸音低，雙下肺聞及濕羅音 動脈血?dú)猓簆H 7.486，Pco2 47.4，Po2 43.5，F(xiàn)I 131 血WBC 18.6，N 0.87，PLT 237，Hb 106， CRP 108，PCT 0.89，Alb 26.7胸部CT：雙肺感染，左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸壁塌陷 痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌 肺炎克雷伯氏菌 入科診斷1、肺部感染并呼吸衰竭2、冠心病，陳舊性心肌梗

11、死，心臟擴(kuò)大，心功IV級3、高血壓病3級，極高危組，高心病，心功IV級4、低蛋白血癥5、慢性膽囊炎6、前列腺III增生7、陳舊性腦梗死后遺癥期 第一階段營養(yǎng)治療患者入院時身高1.73m，56kg，BMI=18.73，入ICU時白蛋白26.7g/L， 患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 目前存在呼吸衰竭、代謝紊亂 入ICU初期以抗感染糾正呼吸衰竭為重點(diǎn) 暫不進(jìn)行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估。 第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用能全力。 入ICU第2天開始給予500ml，30ml/h, 第4天給予1000ml, 50ml/h, 第7天給予1500ml,100ml/h.考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday） 血白蛋白變化曲線 日期 第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計(jì)算： 目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者56kg，應(yīng)給予1680-2128kcal。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，3月28日開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4月5日增至2000ml。胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）?；颊甙椎鞍咨撸?月27日（白