基層醫(yī)生慢性腎臟病管理中最常見的問題及專家建議(2022)要點

1、基層醫(yī)生慢性腎臟病管理中最常見的問題及專家建議（）要點中國成人慢性腎臟?。ǎ┗疾÷始s為，且呈逐漸上升趨勢?；疾÷矢?、預(yù)后差、醫(yī)療費用昂貴。我國知曉率僅，我國很多地區(qū)的患者，就診即進入透析的情況較多見，為防治帶來巨大挑戰(zhàn)。我國西部地區(qū)患病率高于東部和南部。西部地區(qū)地多人少，多屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，三級醫(yī)院相對較少，很多基層醫(yī)院無腎臟病?？疲胰鄙賹？漆t(yī)生，缺乏管理的相關(guān)知識及經(jīng)驗。篩查篩查的主要內(nèi)容？哪些人應(yīng)該重點篩查及篩查頻率如何？的定義和篩查內(nèi)容指任何原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時間月，且對健康有影響，主要表現(xiàn)包括白蛋白尿通常采用尿白蛋白肌酐比值（），尿沉渣異常，腎臟疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)或組

2、織學(xué)、影像學(xué)異常等，或腎功能下降估算的腎小球濾過率（）（）。腎臟損傷或腎功能下降持續(xù)至少月是鑒別與急性腎臟?。ǎ┑谋匾獥l件。建議篩查應(yīng)包括尿常規(guī)，尿沉渣，尿，血清腎功能和電解質(zhì)，泌尿系統(tǒng)超聲等。具體篩查流程見圖。推薦使用方程估算。篩查的重點人群和頻率建議所有成年人健康體檢應(yīng)包括篩查的內(nèi)容；并重點篩查以下人群：（）年齡歲，每年篩查次。（）服用已知對腎臟功能有影響藥物的患者，如鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）、鋰劑和非甾體抗炎藥，至少每年監(jiān)測一次。（）糖尿病、高血壓、急性腎損傷、心血管疾病等可能累及腎臟的多系統(tǒng)疾病（例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，有遺傳性腎病家族史等風(fēng)險因素者。（）偶然發(fā)現(xiàn)血尿或

3、蛋白尿。（）孤立腎。（）腎移植受者?；颊叩某Ｒ姲Y狀和體征有哪些？部分患者可以無任何癥狀，不能僅依賴有無癥狀進行篩查。癥狀和體征常無特異性，嚴重時可表現(xiàn)為受累器官系統(tǒng)的癥狀和體征。早期癥狀可能包括：（）血壓增高導(dǎo)致的頭暈、頭痛；（）夜尿次數(shù)增多；（）泡沫尿或肉眼血尿；（）眼瞼或下肢等水腫。隨著腎功能減退，期以后患者可能出現(xiàn)的癥狀：（）疲倦、精神無法集中、嗜睡、失眠；（）頭暈、頭痛；（）尿量減少、四肢或顏面水腫；（）惡心、嘔吐、食欲不振；（）皮膚干燥、瘙癢；（）乏力；（）體重變化等?；颊呖蓛H表現(xiàn)為尿檢異常而無特殊體征，也可表現(xiàn)為血壓增高，眼瞼、下肢水腫，面色蒼白，甲床蒼白等?？梢婋p下肢對稱性凹陷性

4、水腫或全身水腫。首次發(fā)現(xiàn)尿檢或腎功能異常時的處理原則是什么？首次尿檢發(fā)現(xiàn)血尿或蛋白尿應(yīng)尋找其常見原因，并明確其性質(zhì)；發(fā)現(xiàn)腎功能異常時需要明確其性質(zhì)及分期，并確定處理原則。首次尿檢發(fā)現(xiàn)血尿或蛋白尿應(yīng)再次留取中段尿復(fù)查，并進一步尋找其常見原因，臨床需要注意發(fā)熱、重體力勞動、女性月經(jīng)期、泌尿生殖系統(tǒng)感染等都可能出現(xiàn)短暫性的血尿或蛋白尿。腎功能異常處理原則首先判斷是急性腎功能異常還是慢性腎功能異常，確定為慢性腎功能異?；颊?，需要明確有無急性加重因素并明確分期，根據(jù)不同分期確定相應(yīng)的處理原則。診斷腎臟穿刺活檢有什么意義？其指征是什么？腎活檢意義腎活檢對診斷腎臟病有非常重要的意義：通過腎活檢可明確腎臟病的

5、病理表現(xiàn)和病理類型，了解腎臟病變程度，根據(jù)病理特點和臨床表現(xiàn)等制訂治療方案，判斷療效和預(yù)后等。腎活檢的適應(yīng)證（）臨床診斷急性腎炎綜合征，腎功能急劇惡化、懷疑急進性腎炎、按急性腎炎治療月病情無好轉(zhuǎn)者。（）腎病綜合征，激素治療周無效或直接進行腎活檢。（）原因不明的血尿和（或）蛋白尿，尿變形紅細胞臨床診斷不清或蛋白尿持續(xù)大于。（）遺傳性腎臟病，臨床懷疑而無法確診時。（）急性腎損傷無法判斷病因時。（）急性腎小管及間質(zhì)性病變。（）全身疾患累及腎臟，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。（）移植腎腎功能減退但原因不清、嚴重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎、懷疑原有腎臟

6、病在移植腎中復(fù)發(fā)等。腎活檢的禁忌證（）雙腎萎縮，回聲增強的小腎臟（長度）。（）孤立腎。（）雙側(cè)多發(fā)腎囊腫或腎腫瘤。（）無法糾正的出血傾向，嚴重的凝血功能障礙或血栓形成高風(fēng)險。（）中重度貧血。（）降壓藥無法控制的重度高血壓（如收縮壓）。（）腎積水。（）處于活動期的泌尿系或腎周感染。（）可能增加腎活檢風(fēng)險的腎臟解剖學(xué)異常，如多囊腎或馬蹄腎。（）穿刺活檢部位的皮膚感染。（）患者不配合或者有特殊的精神疾病。的分期及不同分期患者的處理原則是什么？根據(jù)和尿?qū)M行分期（表），不同分期有相應(yīng)的處理原則。（）期，（），病因的診斷和治療。（）期，（），估計疾病是否進展和進展速度，延緩進展。（）期，（），評估和治療

7、并發(fā)癥。（）期，（），綜合評估，準備腎臟替代治療。（）期，（），圍透析期管理，腎臟替代治療。管理患者的生活方式管理主要有哪些內(nèi)容？對于期非透析患者，應(yīng)接受營養(yǎng)評估和飲食指導(dǎo)。根據(jù)腎功能水平，確定患者蛋白質(zhì)、鈉、鉀和磷等的攝入量。導(dǎo)致快速進展的高危因素有哪些？尋找并管理導(dǎo)致快速進展的高危因素，有助于延緩進展并減少并發(fā)癥?？焖龠M展的常見危險因素：（）基礎(chǔ)腎臟病未有效控制或急性加重。（）各種類型感染，尤其重癥感染。（）各種原因所致血容量不足。（）急性腎灌注不足。（）嚴重的電解質(zhì)和酸堿失衡。（）腎毒性藥物或過敏性藥物。（）合并其他器官功能衰竭。（）惡性高血壓，或高血壓未控制。（）中到大量蛋白尿。（）貧

8、血。（）各種原因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ琛Ｈ绾窝泳忂M展？綜合管理使患者血壓、血糖、蛋白尿等關(guān)鍵指標達標，有助于延緩進展。如無禁忌證，推薦使用可延緩進展的藥物。影響預(yù)后的關(guān)鍵指標管理延緩進展的藥物（）或：大量研究已經(jīng)證實其在延緩進展中的作用，如無禁忌證，則應(yīng)作為患者的基礎(chǔ)治療，但要避和聯(lián)用。（）鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（）抑制劑：抑制劑可降低患者蛋白尿、降低血壓和血尿酸，延緩進展并降低患者終末期腎病發(fā)生，同時減少患者心血管事件。（）選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（）：可降低患者蛋白尿，腎臟終點事件和心血管并發(fā)癥。（）糾正腎性貧血藥物：嚴重貧血會促進腎功能惡化及心血管并發(fā)癥發(fā)生。治療腎性貧血的藥物如紅細胞生成刺激劑

9、和低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（）能夠快速糾正貧血，減輕腎臟缺血缺氧狀態(tài)，延緩進展并減少并發(fā)癥。而的療效不受炎癥狀態(tài)影響，可以口服，更便于臨床使用。其他多種藥物也可通過不同機制發(fā)揮一定延緩進展的療效，包括中藥等。腎臟替代治療何時啟動腎臟替代治療的早期教育？教育內(nèi)容有哪些？適時啟動腎臟替代治療的早期教育，讓患者充分理解并參與腎臟替代治療決策過程，有利于改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量?；颊吣I臟替代治療早期教育的啟動時機應(yīng)早期識別出可能需行腎臟替代治療的患者，進行教育，讓患者有充足的時間進行心理、身體、生活和家庭的準備，能夠更充分理解并參與腎替代治療模式選擇的決策，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，并

10、降低死亡率。（）的患者，就應(yīng)啟動這些教育。教育內(nèi)容終末期腎病患者何時開始透析？不同腎臟替代治療模式各有什么優(yōu)缺點？終末期腎病的透析時機不能僅僅根據(jù)血清肌酐水平來決定患者是否需要腎臟替代治療，應(yīng)綜合患者的尿毒癥癥狀和體征、及其下降速度等綜合考慮。（）一般不開始透析治療排除或治療其他病因后再考慮透析治療（）一般不開始維持透析，密切隨訪排除或治療其他病因，藥物治療無效時考慮透析治療（）開始透析治療選擇腎臟替代治療模式以患者為中心，充分評估其疾病狀況，根據(jù)患者個人意愿，并結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療資源和醫(yī)保政策等，綜合考慮選擇腎臟替代治療模式。各種腎臟替代治療模式的優(yōu)缺點血液透析的優(yōu)點包括能快速有效地清除水及毒素；在透析中心進行，與醫(yī)生和護士更頻繁地溝通。缺點為依賴血管通路；常規(guī)使用抗凝劑不適合出血的患者；依賴醫(yī)生護士操作機器；血源性感染風(fēng)險增加。腹膜透析的優(yōu)點：患者自己在家操作，對醫(yī)生護士及機器的依賴性??；無需使