ARB中誰是最終獲益者-醫(yī)學(xué)課件

1、ARB中誰是最終獲益者-醫(yī)學(xué)課件“CV”發(fā)生心血管事件（如MI或卒中）的風(fēng)險高CV 高?；颊甙ǎ簞用}粥樣硬化病的患者，例如有以下病史：心肌梗死卒中或一過性腦缺血發(fā)作外周動脈疾病有靶器官損害的2型糖尿病患者有多種危險因素的患者 這些高?；颊呤切难苁录髠滠娭袊难懿蟾?008高血壓 1.6億冠心病 560萬糖尿病 4000萬卒中 700萬如何挽救高危患者？我們不應(yīng)該袖手旁觀！-ARB在高?；颊咧械男难鼙Ｗo作用 有多種危險因素的患者CV 危險因素: 越來越多見肥胖 (BMI30): 從2005年到 2015 年，將上升75%(成人肥胖從4億增加到 7億)超重(BMI 25-30):從20

2、05年到 2015 年，將上升44% (成人超重從16 億增加到23億)2型糖尿病: 從 2000年到 2030年，將上升114% (從 1.71 億增加到 3.66 億)高血壓: 從2000 年到 2025年，將上升56% (從10億增加到 15.6 億) CV危險因素居全球主要死因之列 高血壓 兒童超重不安全的性行為蔬菜和水果吃得少超重和肥胖運動少飲酒室內(nèi)空氣污染（固體燃料） 可歸因的死亡 吸煙 高膽固醇02000400060008000 Lopez et al. Lancet 2006;367:1747-57INTERHEART 研究： 存在多種危險因素，風(fēng)險則增加Yusuf et al

3、. Lancet 2004;364:937952鼓勵生活方式的改變使用經(jīng)驗證可降低CV事件風(fēng)險的藥物改善飲食多運動戒煙他汀類抗血小板制劑降糖藥降壓藥 (RAS 阻斷劑)受體阻滯劑RAAS 阻滯劑阻斷疾病進展可預(yù)防CV事件STOP 1 1991LINILOQ 1991BBB 1994HOT 1998CAPPP 1999STOP 2 1999NORDIL 2000PRESERVE 2001LIFE 2002REGAAL 2002ASCOT-LLA 2003ASCOT-BPLA 2005PIXCEL 2005JIKEI HEART 2007ACCOMPLISH 2008PRoFESS 2008ALL

4、AY 2008KYOTO HEART 2009SHOT-T20101983CCB 受體阻滯劑 受體阻滯劑利尿劑其他RAAS阻斷的基石ARBs阻斷RAAS可考慮作為降壓治療的基礎(chǔ)并用于高危CV患者血管緊張素原血管緊張素-AT1 受體腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)成人中的平衡問題血管收縮增加心肌收縮力增加心血管肥大增加液體和電解質(zhì)潴留炎癥細(xì)胞凋亡血管舒張逆轉(zhuǎn)心血管肥大和纖維化逆轉(zhuǎn)液體和電解質(zhì)渚留抗炎增加一氧化氮（間接B2受體）再生，保護血管緊張素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)AT2 受體 ARB是目前唯一被證實顯著降低IGT患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險的降壓藥物01234565040302010 0ARB安慰劑組糖

5、尿病發(fā)生率（%）隨機化后隨訪時間（年）新發(fā)糖尿病風(fēng)險顯著降低HR: 0.8695% CI: 0.800.92纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P 300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl (N=1513)氯沙坦vs. 安慰劑ARB較安慰劑顯著降低T2DN患者肌酐倍增、ESRD或死亡復(fù)合終點16%3.4年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (N=332)纈沙坦 vs. 氨氯地平血壓控制相當(dāng)，ARB(纈沙坦)較CCB顯著降低T2DM合并微量白蛋白尿患者尿白蛋白尿排泄率(-44% vs. -8%，P雷米普利 (耐受性)T + R = R (療效),T T + R (耐受性)NEJM 20

6、08;358:1547-1549ONTARGET 卒中的患者RAS阻斷對卒中的影響: ARBs和 ACE-I的薈萃分析MI心血管死亡率全因死亡率卒中ARB療效佳ACE-I 療效佳Reboldi et al. J Hypertension 2008;26:12821289研究 (N=63,409 ): ELITE; ELITE-II; OPTIMAAL; DETAIL; VALIANT; ONTARGETSpansk studie ARB less severe strokes卒中前ARB治療對急性腦梗塞有益Spansk studie ARB less severe strokes多元回歸分析顯

7、示：既往的ARBs治療與卒中嚴(yán)重度程度的降低獨立相關(guān) (OR: 0.40; 95% CI 0.24-0.65, p0.001)；與不良轉(zhuǎn)歸呈負(fù)相關(guān) (OR: 0.41; 95%CI 0.23-0.78, p=0.003)卒中中AT2 受體的作用卒中范圍認(rèn)知Mogi M, Horiuchi M et al., Hypertension. 48 : 141 - 8. 2006氧化應(yīng)激Iwai M, Horiuchi M et al., Circulation. 110 : 843 - 8. 2004神經(jīng)分化受損的DNALi JM, Horiuchi M et al., Mol Endocrinol

8、. 21 : 499 - 511. 2007直接神經(jīng)保護作用挽救瀕臨死亡的神經(jīng)元 半影區(qū)的腦血流Iwai M, Horiuchi M et al., Circulation. 110 : 843 - 8. 2004Li JM, Horiuchi M et al., Stroke. 39:2029-2036 2008 冠心病的患者ARB改善冠心病患者預(yù)后：JIKEI Heart對JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的心血管高危患者（纈沙坦組n=514，非ARB組n=522）進行亞組分析纈沙坦較非ARB顯著降低心臟事件發(fā)生風(fēng)險51%纈沙坦較非ARB顯著降低致死或非致死冠脈事件發(fā)生風(fēng)險5

9、6%心臟事件*顯著降低51%P0.0001致死或非致死冠脈事件*顯著降低56%P=0.0007事件率（%）月非ARB(n=522)纈沙坦(n=514)HR 0.44；非ARB (n=522)纈沙坦 (n=514)月事件率（%）*心臟事件：心絞痛、急性心梗、心衰*致死或非致死冠脈事件：心絞痛、急性心梗Shimizu M, et al. Presented at ESC 2010. ARB應(yīng)用于心肌梗塞的試驗心肌梗死后使用血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦最佳試驗（Optimal trial in myocardial infarction with angiotsnsin II antagonist

10、 losartan. OPTIMAAL.2002）纈沙坦治療急性心肌梗死試驗(Valsartan in acute myocardial infarction,VALIANT. 2003) OPTIMAAL: 試驗結(jié)果氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相對危險（95% CI）P 值總死亡率499 (18.2%)447 (16.4%)1.13 (0.991.28)0.069心猝死復(fù)蘇239 (8.7%)203 (7.4%)1.19 (0.991.43)0.072再次心肌梗死384 (14.0%)379 (13.9%)1.03 (0.891.18)0.722心血管病死亡420 (15.

11、3%)363 (13.3%)1.17 (1.011.34)0.032中風(fēng)140 (5.1%)132 (4.8%)1.07 (0.841.36)0.587Dickstein K, et al. Lancet 2002Losartan 50mg qd.并不優(yōu)于Captopril 50mg tid.ACEIs remain first-line treatment post-MIPrimary Endpoint:All-Cause MortalitySecondary Endpoint:Cardiovascular DeathOther Endpoints:Safety and Tolerabili

12、tyStudy Design (14,703 patients)EVENT DRIVEN (2,700 deaths)Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734.Captopril 50 mg TID(n 4,900)Valsartan 160 mg BID(n 4,900)Captopril 50 mg TID + Valsartan 80 mg BID(n 4,900)Acute MI and either HF or LV systolic dysfunctionN=14,703Median follow-up: 24.7 monthsVA

13、LIANTValsartan vs Captopril in Acute MI Mortality by TreatmentValsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventMonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00;

14、P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726ValsartanValsartan + Captopril 心衰的患者ARB應(yīng)用于心衰治療的試驗氯沙坦心力衰竭試驗（Effects of losartan versus captopril on patients with symptomatic heart failure. ELITE-II.1999） 纈沙坦心力衰竭試驗(Val-HeFT.2001) 坎地沙坦心力衰竭試驗(Candesartan in heart failure: Assessment of

15、 reduction in mortality and morbidity. CHARM. 2003)ELITE-II 試驗：研究終點小結(jié)卡托普利組（n=1574）氯沙坦組（n=1578）校正后危險比（95% CI）P 值主要終點 總死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二級終點 猝死/復(fù)蘇115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三級終點 總死亡/住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停藥228 (14.5%)149 (9.4%) 65 y, NYHA

16、 II - IV, EF 40 %Losartan; 50 mg qd ;Captopril; 50 mg tid ; FU: 510 deathsVal-HeFT: 試驗設(shè)計5010 patients 18 years; EF 40%; NYHA IIIVDiuretics (85%), Digoxin (67%), -blockers (35%) ACE inhibitors (93%)Valsartan40 mg bid titrated to160 mg bidRandomized toReceiving background therapyPlacebo906 Deaths(Comb

17、ined All-cause Mortality and Morbidity)Follow up 23月Val-HeFT：主要終點分析終點事件數(shù)危險比（95% CI）P 值 纈沙坦組（n=2511）安慰劑組（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.901.15)0.800所有原因死亡 /病殘率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.790.96)0.009Val-HeFT 經(jīng)治療心衰住院危險降低隨機分組的時間（月） 1.00.90.80.7危險減少27.5%P =0.00001纈沙坦安慰劑無事件發(fā)生率3691221181524270Cohn

18、 et al. AHA Scientific Sessions 2000*Censored for death次級終點: 第一次因心衰住院的時間對未服用ACEI的患者，代文顯著降低聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44% Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）代文組 (n=185)安慰劑組(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者p40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outco

19、me for Overall Programme: All-cause deathPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationPfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(9386):759781Proportion with CV Death or Hospitalization for CHFCandesartanPlaceboALTERNATIVE10131015831798434427122126929887101310158317984344271221269298875040

20、00233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartan23% RR, p = 0.0004ADDED12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartan15% RR, p = 0.01PRESERVED1514150913771359833824182195145814411514150913771359

21、833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartan11% RR, p = 0.125040030201050400302010ESH 和 ESC 指南 : 風(fēng)險分層以定量分析預(yù)后表2 風(fēng)險分層以定量分析預(yù)后其他危險因素和病史正常高 正常血壓（mm Hg)1級2級3級沒有其他危險因素1-2個危險因素平均風(fēng)險平均風(fēng)險低附加風(fēng)險低附加風(fēng)險低附加風(fēng)險中附加風(fēng)險中附加風(fēng)險中附加風(fēng)險中附加風(fēng)險高附加風(fēng)險高附加風(fēng)險高附加風(fēng)險高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險3種或以上危險因素或TOD或糖尿病高附加風(fēng)險極高附

22、加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險ACC，相關(guān)臨床情況；TOD，靶器官損害；SBP，收縮期血壓；DBP，舒張期血壓ESH 和 ESC指南 : 風(fēng)險分層以定量分析預(yù)后ACC，相關(guān)臨床情況；TOD，靶器官損害；SBP，收縮期血壓；DBP，舒張期血壓其他危險因素和病史沒有其他危險因素1-2個危險因素3種或以上危險因素或TOD或糖尿病平均風(fēng)險平均風(fēng)險低附加風(fēng)險低附加風(fēng)險低附加風(fēng)險中附加風(fēng)險中附加風(fēng)險中附加風(fēng)險中附加風(fēng)險高附加風(fēng)險高附加風(fēng)險高附加風(fēng)險高附加風(fēng)險高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險極高附加風(fēng)險表2 風(fēng)險分層以定量分析預(yù)后CCB受體阻滯劑 受體阻滯劑利尿劑其他ARB基礎(chǔ)治療采用ARBs阻斷RAAS考慮作為降壓治療的基礎(chǔ)并用于高危CV患者Highest rates o