婦科5個病種臨床路徑

1、婦科5個病種臨床路徑子宮腺肌病臨床路徑一、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10:N80,003）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3:68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2 .婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3 .輔助檢查：盆腔B超及血CA125提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準住院日為012大。（五）進入路徑標(biāo)準。1

2、 .第一診斷符合ICD-10N80.003F宮腺肌病疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2天。1 .所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2 .根據(jù)病情需要而定：血清月中瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物

3、選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院后的第3-4天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)08天。1 .必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十

4、）出院標(biāo)準。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2 .傷口愈合好。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .因化驗檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。3 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10:N80.003）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3:68.3/68.4/68.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：一住院日期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準住院日:012天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作口詢問

5、病史及體格檢查口完成病歷書寫口開檢查單口上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估口初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手木方案口完成必要的相關(guān)科室會診口完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同思書計口手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注息事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科二級護理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口血、尿、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查口宮頸TCI或巴氏涂片口

6、盆腔超聲、胸片、心電圖口必要時行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CI或MRI,腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫(yī)囑：口婦科二級護理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)口手術(shù)野皮膚準備 配血400ml 術(shù)前禁食水口陰道準備口腸道準備口抗生素口導(dǎo)尿包口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口禁食水口一級護理口引流（酌情處理）口留置尿管口會陰沖洗口抗生素臨時醫(yī)囑：口今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)口心電監(jiān)護、吸氧（必要時）口補液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物口其他特殊醫(yī)囑主要護理工作口入院宣教口介

7、紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估口宣教、備皮等術(shù)前準備口通知患者晚22時后禁食水口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主要診療工作1 .上級醫(yī)師查房2 .觀察病情變化3 .完成常規(guī)病歷書寫4 .注意引流量5 .注意觀察生命體征等6 .可拔除導(dǎo)尿管7 .上級醫(yī)師查房8 .完成常規(guī)病歷書寫9 .根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管10 .拔除導(dǎo)尿管11 .上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院12 .完成

8、出院記錄、病案首頁、出院證明書等13 .向患者交代出院后的注息事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：14 .一級護理15 .流質(zhì)16 .抗生素17 .可停留置導(dǎo)尿臨時醫(yī)囑：18 .換藥19 .酌情使用止吐、止痛藥物20 .補液、維持水電解質(zhì)平衡21 .其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：22 .二級護理23 .半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況）24 .停引流記量25 .停留置導(dǎo)尿，臨時醫(yī)囑：26 .換藥27 .復(fù)查相關(guān)檢驗（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑：28 .全休6周29 .禁性生活及盆浴6周30 .出院帶藥主要護理工作31 .觀察患者情況32 .術(shù)后心理與生活護理33 .指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉34 .觀察患者情況35 .術(shù)后心理與生活

9、護理36 .指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉37 .指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)38 .出院宣教39 .協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤臨床路徑一、卵巢良性月中瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性月中瘤（ICD-10:D27）行卵剿中福附他除術(shù)（ICD-9-CM-365.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .婦科檢查提小。2 .盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)

10、科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .手術(shù)方式：卵巢月中瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準住院日為010大。（五）進入路徑標(biāo)準。1 .第一診斷符合ICD-10:D27卵巢良性月中瘤疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2天。1 .所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清月中瘤標(biāo)記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細

11、胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2 .根據(jù)患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)07大。1 .必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2 .術(shù)后用藥：根據(jù)

12、情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2 .傷口愈合好。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .因化驗檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。3 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。4 .術(shù)后病理提示為惡性月中瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、卵巢良性月中瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為卵巢良性月中瘤（ICD-1

13、0:D27）行卵巢月中瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-365.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：-住院日期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準住院日:010天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開檢查單口上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估口初步確定手術(shù)方式和日期口上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準備與術(shù)前評估口術(shù)前討論，確定手木方案口完成必要的相關(guān)科室會診口完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同思書口H口手術(shù)

14、標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄口上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注息事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科二級護理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口血、尿、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物口宮頸TCI或巴氏涂片口盆腔超聲、胸片、心電圖口必要時行腹部超聲，盆腔CI或MRI,腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定（必要時）長期醫(yī)囑：口婦科二級護理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)口手術(shù)野皮膚準備口配血口術(shù)前禁食水口陰道準備口腸道

15、準備口抗生素口導(dǎo)尿包口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口一級護理口明日流質(zhì)飲食口保留腹腔引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量臨時醫(yī)囑：口今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)口心電監(jiān)護、吸氧（必要時）口補液，維持水電平衡口酌情使用止吐、止痛藥物口其他特殊醫(yī)囑主要護理工作口入院宣教口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估口術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準備口通知患者晚22時后禁食水口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護理病情變異口無口有，原因：1.口無口有，原因：1.口無口有，原因：1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院4-6日（術(shù)后第1日）住院5-7日（術(shù)后第2-3日）住

16、院第6-10天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房口觀察病情變化口完成病歷書寫口注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫(yī)師查房口完成病歷書寫口拔除腹腔引流管（酌情）口拔除導(dǎo)尿管上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等口向患者交代出院后的注息事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：40 .一級護理41 .流質(zhì)飲食42 .抗生素43 .可停留置導(dǎo)尿管臨時醫(yī)囑：44 .換藥酌情使用止吐、止痛藥物45.補液、維持水電解質(zhì)平衡口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口二級護理口半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）口停腹腔引流記量口停尿管接袋記量臨時醫(yī)囑：換藥復(fù)查血常規(guī)口復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異'吊石）出

17、院醫(yī)囑：全彳4周禁盆浴和性生活1個月口出院帶藥主要護理工作口觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)口出院宣教口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名宮頸癌臨床路徑一、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為宮頸癌（ICD-10:C5Ia2期-Ha期行根治性全子宮切除+腹摸后淋CM切除術(shù)（ICD-9-CM-368.6Z68.7/40.3/40.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)

18、生出版社），«StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer»（FIGOCommitteeonGynecologicOncology,TheThirdEdition）1 .病史：不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等。2 .婦科檢查提示。3 .組織病理學(xué)診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），«StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecol

19、ogicalCancer»（FIGOCommitteeonGynecologicOncology,TheThirdEdition）1 .手術(shù)方式：根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：開腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標(biāo)準住院日為020大。（五）進入路徑標(biāo)準。1 .第一診斷符合ICD-10:C53宮頸癌疾病編碼。2 .FIGO分期：Ia2期-Ha期（月中瘤4cm,已完成術(shù)前輔助治療者）。3 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。4 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-4天1 .所必須的

20、檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆、腹腔超聲，胸部X片，心電圖。2 .根據(jù)病情需要而定：月中瘤標(biāo)記物（血SCC®血CA125?）,盆腔CT或MRI,心、肺功能測定，排泄性尿路造影等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：石

21、蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1 .必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。2 .術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3 .拔除導(dǎo)尿管后需測殘余尿量。4 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2 .傷口愈合好。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，相應(yīng)延長住院時間，增加治療費用。2 .術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移

22、位，術(shù)后放療3 .術(shù)后根據(jù)病理需輔助放化療。4 .出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需對癥處理。、宮頸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為宮頸癌（ICD-10:C53）行根治性子宮切除手棉廢膜后淋巴結(jié)切除術(shù)QCD-9-CM-368.6/68.7/40.3/40.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準住院日:020天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估口初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房口完成必要的相關(guān)科室會診口完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查

23、房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書川口手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注息事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科二級護理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用約臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能，感染性疾病篩查口盆、腹腔超聲，胸片，長期醫(yī)囑：口婦科二級護理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉卜開腹或經(jīng)腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 配血 術(shù)前禁食水口陰道準備口腸道準備口

24、導(dǎo)尿包口抗生素口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口改一級護理口禁食水口引流管口留置導(dǎo)尿管，記尿量臨時醫(yī)囑：口今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉卜開腹或經(jīng)腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)口心電監(jiān)護、吸氧（必要時）口補液、維持水電平衡酌情使用止吐、止心電圖口根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血SCC或CA125）,盆腔CT<MRI,心、肺功能測定，排泄性尿路造影等痛藥物口其他特殊醫(yī)囑主要護理工作口入院宣教口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度口入院護理評估口術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準備口通知患者22時后禁食水口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄口無口后，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原

25、因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第1日）住院第5-14天（術(shù)后第2-10日）住院第15-20天（出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房口觀察病情變化口完成病歷書寫口注意引流口注意觀察生命體征等口上級醫(yī)師查房口完成病歷書寫口拔除引流管（酌情）口膀胱功能鍛煉、拔導(dǎo)尿管（酌情）口復(fù)核術(shù)后病理，確定是否行輔助治療口病情告知口上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院口測殘余尿（已拔除導(dǎo)尿管者）口完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等口向患者交代出院后的注息事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口一級護理流質(zhì)飲食口留置引流管、記引流量口留置導(dǎo)尿管、記尿量口抗生素臨時醫(yī)囑：換藥口酌情使用止吐、止痛藥物口

26、補液、維持水電解質(zhì)平衡口復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口二級護理口半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)情況）口停引流記量口?？股乜诎纬龑?dǎo)尿管（酌情）臨時醫(yī)囑：換藥復(fù)查血、尿常規(guī)出院醫(yī)囑：全彳6周口膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo)尿管及測殘余尿時間（留置導(dǎo)尿管出院者）口禁盆浴和性生活指導(dǎo)口出院帶藥主要護理工作口觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口出院宣教口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名輸卵管妊娠臨床路徑一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。

27、第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10:O00,101）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2 .婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3 .輔助檢查：尿hCGTO性或血hCGfi升高，超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .一般支持治療：輸液、輸血（必要時）。2 .手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚

28、術(shù)。3 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準住院日為010大。（五）進入路徑標(biāo)準。1 .第一診斷符合ICD-10:O00.101輸卵管妊娠疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1天。1 .所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血B-hCG和尿hCG（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。2 .根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。

29、（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院1-2天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1 .必須復(fù)查的檢查項目：血B-hCG血常規(guī)、尿常規(guī)。2 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2 .傷口愈合好。3 .沒有需

30、要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .有急診手術(shù)指征入院后應(yīng)立即施行手術(shù)。2 .因診斷不明確，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。4 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10:O00.101）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：一住院日期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準住院日:010天時間住院第1天住院第2天

31、（手術(shù)日）住院第3天（術(shù)后第1日）46.詢問病史及體格檢查55.刊61.上級醫(yī)師查房，47.完成病歷書寫56.手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石注意病情變化48.開檢查單蠟組織病理學(xué)檢查62.完成常規(guī)病歷主49.上級醫(yī)師查房57.術(shù)者兀成手術(shù)記錄58.完成術(shù)后病程書寫63.注意腹腔引流要50.元成術(shù)刖準畬與術(shù)刖評估診51.根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確59.上級醫(yī)師查房量療7E手術(shù)方殺60.向患者及家屬交代64.注意觀察體溫、52.元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房病情及木后注意事血壓等L作記錄等病歷書寫53 .簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書54 .向患者及家屬交待圍手術(shù)期注息事項項65.復(fù)查血3-hCG、

32、血常規(guī)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：66.婦科二級護理常規(guī)73.一級護理84.半流質(zhì)飲食（根67.飲食74.明日流質(zhì)飲食據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：75.患者既往基礎(chǔ)用藥85.拔尿管、停尿管68.血、尿、大便常規(guī)76.保留腹腔引流管接袋計量69.3-hCG、尿hCG、肝腎功能、（酌情），記引流量臨時醫(yī)囑：電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血77.留置導(dǎo)尿，記尿量86.換藥型、感染性疾病篩查臨時醫(yī)囑：87.止痛重點醫(yī)囑70 .盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片71 .備血72 .必要時行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立即施行手術(shù)者，住院第1-2天作為第1天。78.術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備在全麻或腰硬聯(lián)合麻

33、醉下經(jīng)腹腔鏡88 .補液（根據(jù)情況）89 .血3-hCG、血或開腹行輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)79 .術(shù)前禁食水80 .抗生素81 .心電監(jiān)護、吸氧（必要時）82 .補液、維持水電平衡83 .其他特殊醫(yī)囑常規(guī)90.入院宣教93.宣教、備皮等術(shù)前97.觀察患者情況91.介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備準備98.術(shù)后心理與生Lx護理工作92.入院護理評估94 .通知患者禁食水95 .觀察患者病情變化96 .術(shù)后心理與生活護理活護理99.指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院4-5天（術(shù)后第2-3天）住院第4-10

34、天（出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書寫口拔除腹腔引流管（酌情）口上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院口完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口普食口拔除腹腔引流管、停引流計量（酌情）口改二級護理臨時醫(yī)囑：口換藥出院醫(yī)囑：口復(fù)查血3-hCG至正?？谌?周口禁盆浴和性生活1個月口避孕指導(dǎo)口出院帶藥主要護理工作口觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)口出院宣教口協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄口無口有，原因

35、：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名子宮平滑肌瘤臨床路徑（版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10:D25行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-368.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .病史：月經(jīng)紊亂等；2 .體征：子宮增大、質(zhì)硬；3 .輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤妊娠10周

36、子宮；（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2 .無手術(shù)和麻醉禁忌證；3 .術(shù)前檢查齊全；4 .征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準住院日為011大。（五）進入路徑標(biāo)準。1 .第一診斷必須符合ICD10:D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3天，必須的檢查項目。1 .血常規(guī)、血型；2 .尿常規(guī)；3 .生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4 .凝血功能；5 .感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6 .心電圖；7 .胸部X光片；8 .超聲檢查

37、；9 .宮頸刮片（有條件可選擇TCTm£CCT;10 .陰道清潔度檢查；11 .其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA25、hCG亨）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2 .預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3 .手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；4 .術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1 .麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，必要時全麻；2 .術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3 .輸血：必要時；4 .病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)07

38、天。1 .必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2 .術(shù)后用藥；3 .預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；2 .相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3 .切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1 .因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2 .其他意外情況需進一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3 .術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時間延長、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10:D25行經(jīng)腹子宮全/次全切除

39、術(shù)（ICD9CM-368.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：_住院日期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準住院日11時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作口詢問病史、體格檢查口下達醫(yī)囑、開出各項檢查單口完成首次病程記錄口完成入院記錄口完成初步診斷口開始術(shù)前準備，連續(xù)3天口實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查口上級醫(yī)師查房及病程記錄口繼續(xù)術(shù)前準備口三級醫(yī)師檢診口進行術(shù)前討論口向家屬交待病情和有美手術(shù)事項口簽署“手術(shù)知情同意書”口簽署“輸血知情同意書”口完成術(shù)前準備口卜達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單口麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”元成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理口n級護理口普食口陰道沖洗臨時醫(yī)囑：口婦科檢查口陰道清潔度檢查口靜脈采血口血常規(guī)+血型口尿常規(guī)口便常規(guī)口凝血功能口生化檢查口感染性疾病篩查口心電圖口胸部X光片口超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理口n級護理口普食口陰道上藥口藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：口明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)口術(shù)晨禁食水口術(shù)區(qū)備皮口靜脈取血交叉?zhèn)溲诳咕幬锲ぴ嚳谏睇}水10ml,皮試用口腸道準備口留置尿管（術(shù)晨）口陰