慢性腎衰課件1

1、慢性腎衰竭講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療定義：慢性腎衰竭(chronic renal failure，)是各種原因引起腎實(shí)質(zhì)損害、進(jìn)行性惡化，腎臟不能維持基本功能，從而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，多種內(nèi)分泌激素代謝紊亂，各個(gè)系統(tǒng)受累的一組嚴(yán)重臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱(chēng)為尿毒癥概 述腎功能減退代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)全身各系統(tǒng)癥狀臨床綜合征CRF分期腎儲(chǔ)備能力下降期(代償期、無(wú)癥狀期)氮質(zhì)血癥期(失代償期)腎衰竭期尿毒癥期腎功能不全的分期 定 義 GFR(ml/min) Scr(umol/L) BUN(mmol/

2、L) 臨床表現(xiàn) 10020 男80-133 女71-107 2.3-7.2代償期 5080 133177 9 消化道癥狀、貧血 衰竭期 20 尿毒癥癥狀尿毒癥期 707 尿毒癥癥狀明顯 25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無(wú)癥狀期常見(jiàn)病因病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病梗阻性腎病慢性間質(zhì)性腎病腎血管疾病先天性和遺傳性腎臟疾病病 因 比 較 中 國(guó) 歐 美 原發(fā)性慢性腎炎 糖尿病 梗阻性腎病 高血壓 糖尿病腎病 腎小球腎炎 狼瘡性腎炎 多囊腎 高血壓腎病 其 它 多囊腎 慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制病因

3、腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少機(jī)體為了維持正常的需要“健存”腎單位增加負(fù)荷、加倍工作腎小球代償性增大、腎小管擴(kuò)張、延長(zhǎng)、腎血液灌流量加大每個(gè)“健存”腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)率增高流經(jīng)腎小管的原尿量增加（補(bǔ)償被毀損的腎單位的功能）“健存”腎單位有足夠的數(shù)量 “健存”腎單位越來(lái)越少 腎功能代償 腎功能不全GFR(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄) 血中某物質(zhì)(P)某因子(PTH) 發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡 慢性腎功能不全時(shí)，甲狀旁腺激素（PTH）升高造成危害是一個(gè)典型的例子：慢性腎功能不全時(shí)，健存腎單位減少至不能代償，GFR下降尿磷排泄下降血磷

4、甲狀旁腺分泌PTH，促使腎小管排磷血磷不能有效 形成反饋繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（體液中PTH水平不斷升高） “健存”腎單位減少后，“健存”腎單位腎小球血液動(dòng)力學(xué)代償?shù)匕l(fā)生變化，其特點(diǎn)為：?jiǎn)蝹€(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過(guò)高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因 發(fā)病機(jī)制3.腎小球過(guò)度濾過(guò)1.上皮細(xì)胞足突融合 系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大2.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化3.腎小球通透性增加，使蛋白尿增加，近曲小管通過(guò)胞飲作用吸收蛋白，引起小管-間質(zhì)損害。腎小球內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過(guò)慢性

5、腎功能衰竭時(shí)健存腎單位的腎小管（特別是近端小管）代謝亢進(jìn)健存腎單位內(nèi)反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物生成增多自由劑清除劑（如谷光甘肽）生成減少腎小管產(chǎn)生銨顯著增加 脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)細(xì)胞、組織損傷（腎小管損傷，間質(zhì)炎癥、纖維化）腎單位損害進(jìn)行性加重腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因發(fā)病機(jī)制4.腎小管腎間質(zhì)損害 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀 發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含

6、氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙 一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn)1、鈉、水平衡失調(diào)失水或水過(guò)多既易失水，又易水過(guò)多是腎功能不全的重要特點(diǎn)失鈉：鈉潴留： 引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭2、鉀平衡失調(diào)高鉀原因：代謝性酸中毒 攝入增加 長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑及ACEI類(lèi)降壓藥 嚴(yán)重感染 輸庫(kù)存血 晚期無(wú)尿低鉀原因：厭食 腹瀉 大量使用排鉀利尿劑 小管-間質(zhì)疾病高鉀血癥臨床表現(xiàn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停心電圖監(jiān)測(cè)：T波高尖、

7、P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬3、代謝性酸中毒原因：代謝產(chǎn)物的潴留 腎小管生成銨離子、排泌H+的功能減退 腎小管回吸收重碳酸鹽的能力下降 常有腹瀉導(dǎo)致堿性腸液丟失血AG增加，血HCO3濃度下降臨床表現(xiàn)：患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無(wú)力重癥酸中毒時(shí)，病人疲乏軟弱、感覺(jué)遲鈍、呼吸深而長(zhǎng)，甚至昏迷 4、鈣、磷代謝紊亂低鈣、高磷血癥低鈣血癥原因：活性VitD3生成減少，腸道鈣吸收減少 磷從腸道排出時(shí)，與鈣結(jié)合，限止鈣吸收 厭食、低蛋白血癥高磷血癥：殘余腎功能減少，排磷減少結(jié)果： 血鈣磷乘積升高，鈣沉積于軟組織，軟組織鈣化 加重低鈣血癥，繼發(fā)甲旁亢 （1）高血壓 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分為尿毒

8、癥性或透析相關(guān)性（4）動(dòng)脈粥樣硬化二、心血管1、高血壓：大部分患者不同程度高血壓原因：水鈉潴留（容量依賴型）、腎素增高（腎素依賴型），缺血性腎病常導(dǎo)致難治性高血壓。引起左心室擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈硬化、加重腎損害。2、心力衰竭原因： 主要與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。部分是尿毒癥心肌病是常見(jiàn)的死亡原因之一4、心包炎分為：尿毒癥性、透析相關(guān)性胸痛、心包摩擦音。嚴(yán)重者心包填塞。特征：血性心包積液3、動(dòng)脈粥樣硬化原因：主要由高脂血癥、高血壓、糖尿病所致。與腎功能下降相關(guān)的因素包括貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等血脂異常表現(xiàn)為：高甘油三酯，膽固醇正常/輕度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油

9、三酯降解減少。透析相關(guān)性心包炎定義：維持性透析2周后發(fā)生的心包炎病因：血透中使用肝素、中分子物質(zhì)（如2-微球蛋白等）、病毒感染尿毒癥性心包炎定義：透析前或維持性透析2周內(nèi)發(fā)生的心包炎病因：水負(fù)荷過(guò)度是較重要的病機(jī)、低蛋白血癥是輔因1. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血，是尿毒癥必有的癥狀三、血液系統(tǒng)表現(xiàn) EPO生成減少 CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機(jī)制 2. 出血傾向 臨床表現(xiàn)： 為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出

10、血、消化道出血等病因病機(jī)： 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3. 白細(xì)胞異常 四、精神與神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 1、精神癥狀早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變：抑郁、記憶力減退、反應(yīng)淡漠等嚴(yán)重者出現(xiàn)精神異常2、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：呃逆、痙攣、抽搐腎衰晚期：周?chē)窠?jīng)病變，下肢遠(yuǎn)端為甚（手套襪子樣感覺(jué)異常、“不寧腿綜合癥”）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢五、胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)： 食欲不振（常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)） 惡心、嘔吐 口氣常有尿味 消化道出血 病毒

11、性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）發(fā)生機(jī)制：氮質(zhì)血癥，尿素向消化道彌散，尿素經(jīng)唾液尿素酶和腸腔細(xì)菌尿素酶分解產(chǎn)氨，氨刺激消化道粘膜引起假膜性炎或潰瘍性炎，潰瘍的形成與甲狀旁腺激素刺激胃泌素分泌，后者刺激胃酸分泌增多所致 六、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見(jiàn)癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差尿毒癥面容七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱(chēng)病因：1,25(OH)2VitD3缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)多癥狀：骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折 臨床癥狀出現(xiàn)較晚，早期診斷依靠骨活檢分類(lèi)： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏

12、松癥 腎性骨硬化癥鈣和磷正常代謝 慢性腎衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腸Ca2+吸收 骨鹽溶解骨Ca2+ 低鈣血癥PTH 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素講解減少，作用延長(zhǎng) 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏九、代謝失調(diào)及其他 體溫過(guò)低 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）十、易于并發(fā)感染 1. 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見(jiàn)的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染 一、 基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期

13、腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診 斷 二、尋找腎功能惡化的誘因 血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療（1）限制蛋白飲食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g 優(yōu)質(zhì)蛋白 （2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125

14、.6kJkg(30kcalkg)，富含維生素B、和葉酸，多食用植物油和食糖（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入: 尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食，每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入2、必需氨基酸的應(yīng)用目的維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)利用一部分尿素，降低血尿素氮水平減輕殘余腎單位的破壞，延緩尿毒癥的發(fā)生適應(yīng)證 腎衰晚期作用機(jī)理-酮酸是氨基酸的前體，在體內(nèi)與氨結(jié)合，生成相應(yīng)的必須氨基酸，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平處方 開(kāi)同（腎靈）片，4-8片，每天三次3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高

15、壓力 首選ACEI或ARB(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用ACEI對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)作用 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于如球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過(guò)ACEI非血流動(dòng)力學(xué)作用 抑制細(xì)胞因子 減少蛋白尿和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇大黃蒲公英黃芪 5、中醫(yī)藥療法 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入 速尿mg，每日三次 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、 并發(fā)癥的治療（2）高鉀血

16、癥的處理 高鉀血癥6.5mmolL且有心電圖改變時(shí)，應(yīng)積極治療，措施包括 速尿20-40mg IV l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分鐘完） 50葡萄糖50l00ml+胰島素612U ivgtt 透析（3）代謝性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，5%SB 5ml/kg或乳酸鈉3.0ml/kg, 靜滴,使其提高到17.1mmol/L（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 限磷飲食 碳酸鈣片，1.0-2.0，tid,po.餐中服用 活性VitD3(骨化三醇)：口服或靜脈沖擊療法（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心