《腹部損傷》課件

1、第三十四章 腹 部 損 傷概 念損傷：機械性致傷因子所造成的組織連 續(xù)性破壞和功能障礙。開放性損傷及閉合性損傷：皮膚是 否破損。穿透性及非穿透性：腹膜是否破損。盲管傷及貫通傷：是否有出口。病 因開放性損傷-刀刺、槍彈、彈片等。閉合性損傷-墜落、碰撞、沖擊、擠 壓、拳打腳踢等鈍性暴力 所致。常見受損內(nèi)臟是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸 等。 內(nèi)臟是否受損傷與暴力的強度、解剖特點、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。臨 床 表 現(xiàn)單純腹壁損傷：局限性腹壁 腫、痛和壓痛，皮下瘀斑。腹內(nèi)實質(zhì)性臟器-出血、 休克?？涨慌K器-腹膜炎及惡心、 嘔吐。診 斷 - 有無腹內(nèi)臟器損傷？1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是

2、 出血性休克）。2.有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛 伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者3.有明顯腹膜刺激征者。診 斷 - 有無腹內(nèi)臟器損傷？4.有氣腹表現(xiàn)者。5.腹部出現(xiàn)移動性濁音者。6.有便血、嘔血或尿血者。7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛 或波動感，或指套染血者。診 斷 - 確定臟器損傷的種類1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者 多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力 打擊部位、腹膜刺激征最明顯 的部位和程度。2.有排尿困難、血尿、外陰或會 陰部牽涉痛者，提示系泌尿系 臟器損傷。診 斷 - 確定臟器損傷的種類3. 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同 側(cè)肩部牽涉痛）者，提示 上腹臟器損傷，其中尤以 肝和脾的破裂為多見。4. 有下位肋骨骨折

3、者，提示 有肝臟或脾臟破裂的可能。 診斷遇有困難怎么辦？1.進行其它輔助檢查 診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù) X線檢查 B型超聲檢查診斷遇有困難怎么辦？2.嚴密觀察： 脈率、呼吸和血壓。 腹部體征。 紅細胞數(shù)、血紅蛋白和紅細胞 壓積，白細胞數(shù)。 必要時可重復(fù)進行診斷性腹腔 穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。觀察期間注意事項1.不隨便搬動傷者。2.不注射止痛劑。3.不給飲食和飲水。1.上氧。2.積極補充血容量。3.注射廣譜抗生素。4.胃腸減壓。治 療 原 則已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準備，力爭早期手術(shù)。如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。內(nèi)臟損傷的手術(shù)治

4、療應(yīng)在適當麻醉下根據(jù)受傷臟器的位置選用就近切口進腹第一節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾臟深部）、被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。手 術(shù) 處 理 原 則。1. 脾切除2. 脾修補3. 脾移植肝 破 裂肝破裂與脾破裂極為相似 ；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者 更為明顯。胰 腺 損 傷胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成胰腺假性囊腫。胰 腺 損 傷診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。胰腺嚴重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時

5、較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。胰 腺 損 傷胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補。體尾部斷裂者，則切除。胰 腺 損 傷胰腺頭部斷裂時，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體斷端外，為了保全胰腺功能，尾側(cè)斷端可與空腸進行Roux-en-Y式吻合。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。十 二 指 腸 損 傷多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時機十 二 指 腸 損 傷損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組

6、織內(nèi)擴散而引起嚴重的腹膜后感染。 十 二 指 腸 損 傷可能有十二指腸腹膜后部分損傷：1. 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛和壓痛， 伴有右肩部及右睪丸的放射痛。2. 腹部體征不明顯，但全身情況不斷 惡化。3. 血性嘔吐物、血淀粉酶升高、X線及CT表現(xiàn)異常和直腸指檢異常等。十 二 指 腸 損 傷手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。十 二 指 腸 損 傷處理： 1. 修補 2. 吻合 3.十二指腸憩室化 4. 胰十二指腸切除 5. 漿膜下血腫清除 小 腸 破 裂1. 受傷的機會比較多。2. 早期即產(chǎn)生明顯的腹 膜炎，但可能

7、無彌漫 性腹膜炎。3. 少數(shù)病人有氣腹。治 療 原 則手術(shù)治療手術(shù)方式 簡單修補（間斷橫向縫合） 部分小腸切除吻合。治 療 原 則部分小腸切除指征： 裂口較大或裂口處組織 挫傷嚴重者。 多處破裂者。 腸管大部分或完全斷裂者 腸系膜損傷影響腸壁血液 循環(huán)者。結(jié) 腸 破 裂腹膜炎較晚，但較嚴重。受傷后容易漏診。常致嚴重的腹膜后感染。治 療 原 則少病人行一期修補或一期切除吻合。近側(cè)進行造口術(shù)，肛管擴張。大部分病人采用腸造口術(shù)或 腸外置。34周后再關(guān)閉瘺口 直 腸 損 傷直腸上段損傷的臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同。直腸上段不表現(xiàn)為腹膜炎，僅嚴重的直腸周圍感染。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸有出血，有時還可摸到直腸破裂口。治 療 原 則直腸上段破裂應(yīng)剖腹進行修補。下段直腸破裂時，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。均應(yīng)行同時施行乙狀結(jié)腸雙筒造口23 月。腹 膜 后 血 腫原 因外傷致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起。臨 床 表 現(xiàn)內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹。里急后重感、直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起。腹腔穿刺或灌洗有助診斷價值。腰脅部瘀斑（Grey Turner征）。治 療 原 則防治休克抗感染（腹膜感染是最