缺血性卒中診斷分型及他汀治療策略課件

1、缺血性卒中診斷分型及他汀治療策略課件缺血性卒中診斷分型及他汀治療策略課件卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征主要內(nèi)容缺血性卒中診斷、分型缺血性卒中他汀治療策略病例討論主要內(nèi)容缺血性卒中診斷、分型主要內(nèi)容缺血性卒中診斷、分型缺血性卒中他汀治療策略主要內(nèi)容缺血性卒中診斷、分型卒中的分類及病因卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈疾病心源性卒中心房纖顫瓣膜病心室血栓其他病因不確定大動脈粥樣硬化低灌注/栓子清除力下降動脈-動脈栓塞載體動脈阻塞穿支動脈其他病因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他卒中的分類及病因卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈疾病心源性卒卒中

2、相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查臨床檢查病史信息發(fā)病體位:臥/坐立位血流動力學(xué)機(jī)制誘發(fā)因素時(shí)間演變嘔吐、腹瀉、服用降壓藥血流動力學(xué)長距離乘機(jī)PFO情緒激動栓塞導(dǎo)管術(shù)后血流動力學(xué)/栓塞發(fā)作性血流動力學(xué)、穿支動脈病、栓塞完全型心源性、大動脈閉塞波動型血流動力學(xué)進(jìn)展型血流動力學(xué)、其它惡化機(jī)制好轉(zhuǎn)型血流動力學(xué)、栓塞、穿支動脈病臨床檢查病史信息嘔吐、腹瀉、服用降壓藥血流動力學(xué)長距離乘機(jī)臨床檢查血壓測量（雙側(cè)）觸診臨床檢查血壓測量（雙側(cè)）觸診腦供血動脈聽診腦供血動脈聽診卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查結(jié)構(gòu)影像學(xué)結(jié)構(gòu)影像學(xué)結(jié)構(gòu)影像學(xué)a.區(qū)域梗死b.顯著皮質(zhì)下梗死c.彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死 栓塞易損斑

3、塊脫落栓塞易損斑塊脫落栓塞+穿支閉塞低灌注/栓子清除能力下降結(jié)構(gòu)影像學(xué)a.區(qū)域梗死b.顯著皮質(zhì)下梗死c.彌散小梗死灶d.腦梗死的CT影像表現(xiàn)腦梗死的CT影像表現(xiàn)急性期腦梗死急性期腦梗死急性腦梗死急性腦梗死卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查腦血管檢查動脈狹窄程度的判定：頸部雙功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA 斑快穩(wěn)定性識別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSA 、TCD(MES)、hsCRP腦血管檢查動脈粥樣硬化的臨床分期IMT增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹窄血管閉塞12345動脈粥樣硬化的臨床分期IMT增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹窄血管動脈狹窄動脈狹窄經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)1.薄纖維帽2.大量巨噬細(xì)胞浸

4、潤3.平滑肌細(xì)胞變少4.大脂質(zhì)核5.無明顯狹窄經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)1.薄纖維帽斑快穩(wěn)定性識別頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊斑快穩(wěn)定性識別頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊斑快穩(wěn)定性識別MRI 和18F-FDG PET 融合技術(shù)CTAMRADSA斑快穩(wěn)定性識別MRI 和18F-FDG PET 融合技術(shù)CTMESMES斑快穩(wěn)定性識別hsCRP：通常3mg/L斑快穩(wěn)定性識別hsCRP：通常3mg/L卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查心臟檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKGHOLTERTTETEE心臟檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKGCT掃描的主動脈弓Stroke. 2007;38:2470-2476CT掃描的

5、主動脈弓Stroke. 2007;38:2470-卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性多血管床評估頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進(jìn)卒中相關(guān)檢查卒中相關(guān)檢查可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 (MI, CHF, PFO)頸動脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC 計(jì)數(shù)高絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動同型半胱氨酸水平升高社會經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族/種族劃分遺傳Goldstein L, et al. Circ

6、ulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.卒中的危險(xiǎn)因素可干預(yù)的Goldstein L, et al. Circul心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房

7、結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動脈或主動脈弓近心端復(fù)雜斑塊低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤、左室非血栓性動脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動的孤立性左房湍流說明：主動脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞 心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房缺血性

8、卒中的診斷不可改變的因素高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、代謝綜合癥等大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因 病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素缺血性卒中的診斷不可改變的因素大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞缺血性卒中的診斷缺血性卒中的診斷缺血性卒中的診斷缺血性卒中的診斷缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(50%或50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)缺血性卒中的病因與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(缺血性

9、卒中的病因大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn)有高?；虻臀Ｐ脑葱运ㄈ男呐K病變不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞缺血性卒中的病因大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點(diǎn)心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)（CTP)動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化穿支

10、閉塞型+低灌注栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞+A-A栓塞+低灌注栓子清缺血性卒中處理時(shí)間策略缺血性卒中處理時(shí)間策略急診臨床評估平掃CT多模式MRI:T2*DWIMRA灌注成像T1多摸CT:平掃CT 灌注成像CTA選擇治療方案靜脈rt-pA動脈rt-pA藥

11、物治療非藥物治療2.5-4小時(shí)內(nèi)腦卒中的影像檢查靜脈t-pA2.5小時(shí)（4小時(shí)）2.5小時(shí)（4小時(shí)）急診臨床評估平掃CT多模式MRI:選擇治療方案2.5-4小時(shí)急性缺血性卒中的急診評估及診斷 病史：卒中?卒中的性質(zhì)?發(fā)病時(shí)間?(以病人最后清醒且沒有癥狀的時(shí)間為準(zhǔn))明確時(shí)間窗的目的：決定是否溶栓依據(jù)病史、危險(xiǎn)因素、相關(guān)檢查判定卒中的病因、發(fā)病機(jī)制判定是否適合溶栓(適應(yīng)癥/禁忌癥)體格查體：雙上肢血壓、頸部動脈雜音、 周圍動脈檢查、心臟檢查等神經(jīng)系統(tǒng)檢查及卒中評分：NIHSS輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血象、EKG急性缺血性卒中的急診評估及診斷 病史：卒中?卒中的性質(zhì)?發(fā)病急性局灶腦綜合癥CT低密

12、度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動脈粥樣硬化性小血管病變其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中診斷流程+急性局灶CT低密度缺血性心臟原因心源性無心源DD/MRA腔隙主要內(nèi)容缺血性卒中診斷、分型缺血性卒中他汀治療策略病例討論主要內(nèi)容缺血性卒中診斷、分型Stroke. 2007;38:1110-1112 Lancet. 2009;373:1849-60 所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受以他汀為基礎(chǔ)的“三大藥物”的卒中二級預(yù)

13、防策略他汀、抗血小板、和降壓的治療.Stroke. 2007;38:1110-1112 L思考1為什么說他汀是卒中防治的基石？思考1為什么說他汀是卒中防治的基石？SPARCL試驗(yàn)Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559立普妥80mg/天雙盲階段主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性腦卒中的時(shí)間 安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件 全球200多個(gè)中心 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA 無CHD史 LDL-C100mg/dl 并190mg/dl入選患者(n=4731)SPARCL試驗(yàn)Amarenco P, et al. N E立普妥80mg/日顯著降低再發(fā)卒

14、中風(fēng)險(xiǎn)Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5591612840致死性或非致死性卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑立普妥 16P=0.03HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99) 立普妥80mg/日顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)Amarenco PAmarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9SPARCL卒中亞組分析：立普妥一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組1630191513HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81

15、(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化Amarenco P,et al. Stroke. 2009卒中患者長期使用他汀，獲益更多Neurology 2009;72:1816-1822卒中首發(fā)后使用他汀治療降低患者十年內(nèi)卒中再發(fā)率和死亡率Neurology. 2009;72:1816-1822卒中患者長期使用他汀，獲益更多Neurology 2009持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更低卒中患者十年復(fù)發(fā)率7.5%16.3%他汀組對照組（P=0.002）35%Neurology. 2009;72:1816-182

16、2持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更低卒中患者十年復(fù)發(fā)率7.5%他汀顯著提高卒中患者十年生存率BNeurology. 2009;72:1816-182257%他汀顯著提高卒中患者十年生存率BNeurology. 2002009 薈萃分析，再次鞏固他汀基石地位Amarenco P. Lancet Neurol. 2009 May;8(5):453-63Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-632009 薈萃分析，再次鞏固他汀基石地位Amarenco P2009薈萃分析(23項(xiàng)）他汀顯著降低首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中一級預(yù)防他汀用于卒中一級預(yù)防(P0.000

17、1)卒中19%Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-632009薈萃分析(23項(xiàng)）他汀顯著降低首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中一級2009薈萃分析(23項(xiàng)）他汀顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中二級預(yù)防Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63他汀用于卒中二級預(yù)防(P=0.003)卒中12%2009薈萃分析(23項(xiàng)）他汀顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中二級小結(jié)Stroke. 2007;38:1110-1112所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級預(yù)防策略抗血小板、降壓和他汀的治療.Antiplatel

18、et抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA卒中/TIA后強(qiáng)化他汀治療小結(jié)Stroke. 2007;38:1110-1112所缺血性卒中/TIA？他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875注：列表中紅字部分是共識更新處新共識的變化：強(qiáng)調(diào)除心源性卒中外的其他缺血性卒中或TIA均應(yīng)使用他汀強(qiáng)調(diào)卒中合并顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的患者應(yīng)積極他汀治療缺血性卒中/TIA？他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)思考2為何動脈粥樣硬化性卒中應(yīng)更積極他汀治療？思考2為何動脈粥樣硬化性卒中應(yīng)更積極他汀治療？動脈粥樣硬化血栓

19、形成小動脈疾病 動脈粥樣硬化性卒中是缺血性卒中的重要亞型（2008）Eur Neurology. 2007; 57:96-102.40%27%16.5%13%3.5%30%40%20%10% 缺血性卒中40%由動脈粥樣硬化病變所致隱源性不常見原因心源性栓塞動脈粥樣硬化血栓形成小動脈疾病 動脈粥樣硬化性卒中是缺血性 Am J Med. 2009;122:S7-13薈萃多項(xiàng)研究證實(shí)：雖然卒中再發(fā)與卒中的類型有關(guān)，但與其他導(dǎo)致卒中的原因相比，因頸動脈或顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致卒中的患者，再發(fā)卒中的幾率更高 Elkind MS動脈粥樣硬化性卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更高 他汀治療新提法：從“冠心病等危癥“擴(kuò)

20、展到“冠心病和卒中等危癥” Am J Med. 2009;122:S7-13薈萃多項(xiàng)研他汀是抗動脈粥樣硬化治療的基石藥物“在動脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類藥物”。 Dr. ERIC TOPOL美國Cleveland Clinic中心心臟病學(xué)專家Topol EJ. N Engl J Med. 2004:350:1562-1564 他汀是抗動脈粥樣硬化治療的基石藥物“在動脈粥樣硬化疾病的處理頸 動 脈 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002) 冠狀動脈 GAIN (2001) ESTAB

21、LISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009)既往積累眾多立普妥穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)冠狀動脈和頸動脈斑塊證據(jù)頸 動 脈 ASAP (2001)冠狀動脈 GAIN (他汀通過多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431降低LDL-C抗炎癥抗氧化他汀通過多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Shishe阿托伐他汀與辛伐他汀對動脈粥樣硬化進(jìn)程影響的研究研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、平行組研究與辛伐他汀的“頭對頭”研究隨訪2年0周：立普妥40mg/日4周：立普妥80mg/日0周：辛伐他汀

22、20mg/日4周：辛伐他汀40mg/日1. 雜合子型高膽固醇血癥患者2. 頸動脈內(nèi)膜中膜厚度平均值 至少達(dá)到0.7mm或球部達(dá)0.9mm325名患者Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.主要終點(diǎn)：2年后內(nèi)膜中膜厚度(IMT)的平均變化值A(chǔ)SAP阿托伐他汀與辛伐他汀對動脈粥樣硬化進(jìn)程影響的研究研究設(shè)計(jì)：阿托伐他汀80mg/日強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊-0.031*顯著逆轉(zhuǎn)P=0.0017-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的變化 (mm)立普妥辛伐他汀0.036*顯著進(jìn)展P=0.0005Smilde TJ,

23、et al. Lancet. 2001;357:577-581.P=0.0001ASAP*同基線相比阿托伐他汀80mg/日強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊-0.031阿托伐他汀對頸動脈斑塊的作用研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照對切除標(biāo)本進(jìn)行組化分析立普妥20mg/日安慰劑Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.入選患者(n=59)：1. 雙側(cè)頸動脈狹窄2. 準(zhǔn)備分兩步做頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)第一次頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)平均治療4.5個(gè)月第二次頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)注：研究過程中所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d），不耐受者給予噻氯匹定 400

24、mg/d。對切除標(biāo)本進(jìn)行組化分析ATROCAP阿托伐他汀對頸動脈斑塊的作用研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照阿托伐他汀20mg/日穩(wěn)定頸動脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）立普妥20mg（n=29）Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.ATROCAP阿托伐他汀20mg/日穩(wěn)定頸動脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦 大腦中動脈（MCA）或基底動脈（BA）狹窄 高脂血癥入選患者 (n=40)基線MRA 治療后MRA2009 新證據(jù)，

25、彌補(bǔ)立普妥治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究的空白J Neurol. 2009; 256:187193立普妥 40 mg/ 天觀察顱內(nèi)動脈狹窄(IAS)的變化 治療期6個(gè)月 大腦中動脈（MCA）或基底動脈（BA）狹窄入選患者 (n立普妥積極治療使顱內(nèi)動脈粥樣硬化改善過半J Neurol. 2009; 256:187193立普妥積極治療使顱內(nèi)動脈粥樣硬化改善過半J Neurol.43% P0.0533%P=0.02合并頸動脈狹窄的卒中/TIA患者（n=1007）Silesen H, et al. Stroke 2008;39;3297-330216%P=0.0335%P=0.003頸動脈狹窄亞組分析：立普

26、妥大幅度降低卒中+頸動脈狹窄患者的事件風(fēng)險(xiǎn)全部卒中/TIA患者（n=4731）冠心病事件和主要冠脈事件卒 中冠心病事件和主要冠脈事件43% P0.0533%P=0.02合并頸動脈狹窄的立普妥使頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅降低01234510098969492立普妥 (n=493)安慰劑 (n=514)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）未行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者百分比（%）56% P=0.006Silesen H, et al. Stroke 2008;39;3297-3302立普妥使頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅降低01小結(jié)動脈粥樣硬化性卒中臨床多發(fā)且風(fēng)險(xiǎn)高他汀是抗動脈粥樣硬化治療的基石

27、藥物動脈粥樣硬化性卒中患者積極他汀治療獲益更多充分發(fā)揮他汀治療價(jià)值，動脈粥樣硬化性卒中應(yīng)更積極他汀治療小結(jié)動脈粥樣硬化性卒中臨床多發(fā)且風(fēng)險(xiǎn)高充分發(fā)揮他汀治療價(jià)值，Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1):9.41.2%27%010203040糖尿病非糖尿病動脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率()P 2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動LDL,CT,AV,CRP標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）

28、或降低幅度30-40%40%他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875卒中/TIA危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略其它缺血性卒中或TIA缺血穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀他汀類藥物預(yù)防卒中的機(jī)制穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊改善內(nèi)皮細(xì)胞功能降低LDL-C降壓他汀他汀類藥缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACE

29、I/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)支架置入術(shù)（術(shù)前）RICA重度狹窄90%支架置入術(shù)（術(shù)前）RICA重度狹窄90%支架置入術(shù)（LICA狹窄50%）支架置入術(shù)（LICA狹窄50%）支架置入術(shù)（術(shù)后）支架置入術(shù)（術(shù)后）CT（術(shù)后即刻）CT（術(shù)后即刻）雙功能B超雙功能B超TCD（術(shù)后）左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段狹窄TCD（術(shù)后）左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段狹窄CTPCTPCT（術(shù)后）CT（術(shù)后）2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在參考年齡、

30、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到130/80mmHg糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl ），

31、應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。IIBIA危險(xiǎn)因素控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）：154160 最新IA2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA建2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/

32、d)都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 154160 最新2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA對于支架置入術(shù)后治療波立維：75mg qd拜阿司匹林：100mg qd立普妥：40mg qd嚴(yán)格控制血壓卡托普利：

33、12.5mg Q8h倍他樂克：12.5mg bid絡(luò)活喜：5mg qd雙氫克脲噻：12.5mg bid支架置入術(shù)后治療波立維：75mg qd出院診斷腦梗死 右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng) RICA C1支架置入術(shù)，殘余狹窄10 動脈粥樣硬化性 低灌注/栓子清除力下降 入腦前動脈狹窄不伴梗死 左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（50） 動脈粥樣硬化性周圍動脈病（動脈粥樣硬化性）高血壓病2級 極高危分層冠心病 PCI術(shù)后出院診斷腦梗死出院醫(yī)囑波立維：75mg qd拜阿司匹林：300mg qd立普妥：40mg qd絡(luò)活喜：5mg qd卡托普利：12.5mg Q8h倍他樂克：12.5mg bid定期復(fù)查出院醫(yī)囑波立維：75mg qd

34、2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見 危險(xiǎn)因素控制 抗栓治療有動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中患者，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下，LDL-C下降幅度應(yīng)40%進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見有動脈源小結(jié)缺血性卒中患者，應(yīng)遵循指南，依據(jù)病因、危險(xiǎn)分層選擇相應(yīng)的治療提高對易損斑塊的識別能力，對于高?；颊邞?yīng)采用強(qiáng)化降脂、抗血小板治療結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療二級預(yù)防應(yīng)做到早期開始、長期規(guī)范化治療小結(jié)缺血性卒中患者，應(yīng)遵循指南，依據(jù)病因、危險(xiǎn)分層選擇

35、相應(yīng)的分層診治病例分析大動脈粥樣硬化性缺血性卒中分層診治病例分析大動脈粥樣硬化性缺血性卒中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-1男，74歲就診當(dāng)天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)2-3分鐘后反復(fù)出現(xiàn)答非所問，右側(cè)肢體無力，持續(xù)10-15鐘至下午4點(diǎn)共發(fā)生5次急診查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急診頭顱CT正常頸內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-1男，74歲TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評估總評分5分74歲，160/90，1單肢，210-15分，1無，0TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評估總評分5分74歲，160/90，1單肢，2ABCD2評分ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250752天5%90天12%ABCD2評分ABC

36、D2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250LMCA 狹窄Vs=251Lsiphon 狹窄 Vs=247ABCDLMCA 狹窄Vs=251Lsiphon 狹窄 Vs=247TCD監(jiān)測到大量的微栓子信號MESTCD監(jiān)測到大量的微栓子信號MES卒中診斷病因診斷粥樣硬化血栓形成性TIA-責(zé)任動脈：左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸和大腦中動脈大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明答案 A卒中診斷病因診斷大動脈粥樣硬化答案 A卒中診斷發(fā)病機(jī)制動脈-動脈栓塞，低灌注載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合型答案 BC卒中診斷載體動脈堵塞穿支答案 BC風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估臨床風(fēng)險(xiǎn)評估-中?；蚋呶＃ˋBCD2=

37、5）病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評估極高危（I）-MES（+）風(fēng)險(xiǎn)評估治療急性期或早期二級預(yù)防：擴(kuò)容強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀治療急性期或早期二級預(yù)防：治療急性期或早期二級預(yù)防：強(qiáng)化抗血小板-氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）華法林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林答案 D治療急性期或早期二級預(yù)防：華法林答案 D治療急性期或早期二級預(yù)防：強(qiáng)化他汀-立即啟動，阿托伐他汀40mg（目標(biāo)值LDL-C40%）立即啟動目標(biāo)值LDL-C402.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%答案 AB治療急性期或早期二級預(yù)防：立即啟動答案 AB治療遠(yuǎn)期二級預(yù)防：抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，長期應(yīng)用他汀：阿托伐他汀20mg/d，目標(biāo)值LDL-C40%，長期應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷，長期應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷，長期應(yīng)用他汀治療，目標(biāo)值LDL-C40%，長期應(yīng)用他汀治療， 達(dá)標(biāo)后減量停藥答案 AC治療遠(yuǎn)期二級預(yù)防：阿司匹林或氯吡格雷，長期應(yīng)用答案 AC結(jié)果 病人當(dāng)天下午仍有一次發(fā)作， 次日以后未再有TIA發(fā)作， 已隨訪兩年，未再有TIA發(fā)生，亦未發(fā)生卒中 目前應(yīng)用的藥物： 波立維75mg/日，立普妥20mg/日結(jié)果 病人當(dāng)天下午仍有一