腫外的查房2課件

1、一例胃癌患者的護理查房-張欣 沈丹 朱冬冬查房內(nèi)容1、查房的目的2、病情介紹3、知識回顧4、胃癌圍術(shù)期的護理5、床邊綜合評估6、新輔助化療查房的目的1掌握胃癌圍術(shù)期的護理2掌握住院病人的現(xiàn)場評估3了解胃癌的相關(guān)知識1熟悉新輔助化療的相關(guān)知識4病程介紹病例導入治療過程入住我院2014-07-22介入治療2014-07-25手術(shù)治療2014-08-01術(shù)后恢復至今病例導入姓名:王慶琪 住院號:546039 性別：男 年齡：57歲 床號: 11床主訴: 餐后飽脹不適伴噯氣3月刻下： 患者一般情況可，無發(fā)熱咳嗽，無惡心嘔吐，睡眠可，近期體重減輕約15斤。 入院查體：T：36.9，P：80次/分，R：1

2、6次/分，BP：130/70mmHg。 病例導入既往史: 既往“高血壓”病史10年，口服“復方利血平”控制血壓可，否認“糖尿病、心臟病”病史，否認“肝炎、結(jié)核”病史，否認手術(shù)史。個人史：否認煙酒嗜好，否認疫水毒物接觸史，長期居于原籍，預防接種隨社會。過敏史：否認藥物過敏史。婚育史：適齡婚配，家庭和睦，生育1子。 。 家族史：否認惡性腫瘤病史。病例導入輔助檢查初步診斷中醫(yī)：胃反（氣滯血瘀） 西醫(yī)：胃癌高血壓病病例導入病例導入治療過程入住我院2014-07-22介入治療2014-07-25手術(shù)治療2014-08-01術(shù)后恢復至今胃癌的病因胃癌的病因 幽門螺桿菌感染癌前病變地域與飲食因素遺傳因素胃癌

3、的分類分期: 早期胃癌 進展期胃癌病理學分型： 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌 、 粘液腺癌、印戒細胞癌1淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植234胃癌的轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)隨著腫瘤的生長而明顯影響胃功能時才出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)I多無明顯癥狀 全身癥狀胃脘痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、出血和黑便極度消瘦、貧血、最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移跡象，如黃疸、血性腹水等。遠處轉(zhuǎn)移跡象中期胃癌早期晚期胃癌根治性/姑息性遠端胃大部切除術(shù)術(shù)前護理診斷及措施：舒適度的改變 與疼痛、胃腸道的不適有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)： 低于機體需要量 與攝入不足、消化吸收不良及腫瘤增加機體消耗有關(guān)焦慮、恐懼 與患者對癌癥的恐懼、擔憂治

4、療效果有關(guān)知識缺乏 缺乏與手術(shù)、麻醉相關(guān)的知識及術(shù)前準備知識有關(guān) 心理護理： 要及時掌握患者心理，主動跟病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的的必要性，盡量把工作做在前面，給患者以安慰和鼓勵，增強病人對手術(shù)治療的信心，消除疑慮使其以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)治療 營養(yǎng)支持：能進食者：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、少渣、易消化的食物不能進食者：靜脈補液，必要時輸血漿和全血；腸內(nèi)外營養(yǎng)支持促進舒適：病室環(huán)境整潔，溫濕度適宜充足的睡眠保持心情的平穩(wěn)痛！就大聲講出來 呼吸道準備：呼吸功能鍛煉胸式呼吸訓練 咳嗽、咳痰訓練 背部叩擊訓練： 護理措施患者一般采取坐位或半坐臥位，身體稍前傾，雙臂可支撐在膝上，以放

5、松腹部肌肉利于其收縮。然后指導患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣3-5秒后進行2-3次短促有力咳嗽，運用腹肌的有力收縮將痰液咳出。 患者側(cè)臥位，扣擊者一手扶住病人，另一手手指并攏，手背隆起指關(guān)節(jié)微曲 ，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊背部、每次扣擊5-15分鐘?？蹞魰r力度適中，以不引起患者疼痛為宜，避開脊柱部部位。 囑患者仰臥位或坐位，將手貼于胸廓，讓患者呼氣末用手輕壓胸廓，吸氣時，有意鼓起胸廓，同時盡量使腹部在呼吸過程中保持靜止。如此反復練習，每次15分鐘。腸道準備：復方聚乙二醇（和爽）137.15g水沖服（共解稀水便約4 次）術(shù)前3天給予少渣飲食，術(shù)前1日給予流質(zhì)飲食，術(shù)前

6、12h禁食，術(shù)前4h禁飲；術(shù)前晚給予清潔灌腸；術(shù)日晨放置胃管胃腸道準備：護理措施 其他：口腔護理：餐后及睡前要漱口，給予活性銀離子漱口液漱口，口腔有感染術(shù)前應治療。備皮：乳頭水平，兩側(cè)腋中線，下至恥骨聯(lián)合，大腿外上1/3訓練患者床上大小便、 等囑患者購買便盆、腹帶等護理措施先讓病人屁股挪向?qū)?cè)床旁，雙下肢屈曲，一手置于胸前，一手置于枕頭上。協(xié)助者一手托肩，一手托臀，雙手同時將病人側(cè)臥或仰臥，翻身后，可將患者背后或兩膝之間墊以軟枕。 翻身術(shù)后護理診斷：生命體征的改變：與術(shù)后切口疼痛，手術(shù)應激刺激有關(guān)。舒適的改變 ：與術(shù)后切口疼痛、臥床制動有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝率

7、增高和分解代謝旺盛有關(guān) 全麻清醒前取去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)可取低半臥位，有利于呼吸及循環(huán)，減少切口縫合處的張力，減輕疼痛與不適。 術(shù)后第二天，可協(xié)助病人洗漱，翻身、拍背、排痰，促進肺部擴張，避免肺部感染及壓瘡的發(fā)生。 保證病人休息，提供良好的環(huán)境。 嚴密監(jiān)測生命體征，術(shù)后6小時每半小時記錄一次，6小時后1小時記錄一次。根據(jù)患者的疼痛評分，4分以下：松弛療法、音樂療法、按摩療法、轉(zhuǎn)移療法、穴位按壓。必要時遵醫(yī)囑用藥。術(shù)后護理診斷：生命體征的改變：與重大手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)應激刺激有關(guān)。舒適的改變 ：與術(shù)后切口疼痛、臥床制動有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝率增高和分

8、解代謝旺盛有關(guān)潛在引流不暢：與各引流管扭曲、受壓、阻塞有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻等密切觀察各引流管的色、質(zhì)、量。妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲、受壓、打折等。提供營養(yǎng)支持：a.腸外營養(yǎng)支持-及時補充水、電解質(zhì)、和營養(yǎng)素，必要時輸注血清蛋白或全血，記錄24h出入量，以計算補液量b.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持- 5%葡萄鹽水 5%葡萄鹽水+制劑型腸內(nèi)營養(yǎng)全制劑c.飲食指導-術(shù)后禁食腸蠕動恢復后拔胃管，D1可少量飲水或米湯D2 半量流質(zhì)，50-80ml/次D3全量流質(zhì)，100-150ml/次，以蛋湯、菜湯、米湯為宜進食后無腹痛、腹脹，D4半流質(zhì)，如稀飯、面條等，D10-14可進軟食。

9、護理措施床邊綜合評估概念新輔助化療指在惡性腫瘤局部治療、手術(shù)或放療前給予的全身或局部化療,也稱術(shù)前化療, 給藥途徑除靜脈外,更倡導靶向給藥,如選擇性區(qū)域性動脈插管化療或局部灌注化療等。1減輕伴隨癥狀及不適反應縮小腫瘤范圍提高手術(shù)根治性切除率2降低細胞活力，減少術(shù)中轉(zhuǎn)移，利于術(shù)后恢復3及早預防遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長期生存率4優(yōu)點化療方案FLEP:5-Fu+亞葉酸鈣+依托泊苷+順鉑EAP：依托泊苷+多柔比星+順鉑ECF：表柔比星+順鉑+5-FuFAMTX：5-Fu+多柔比星+甲氨蝶呤+CFFOLFOX:5-Fu+亞葉酸鈣+奧沙利鉑術(shù)前全身性給藥（經(jīng)靜脈化療）新輔助化療區(qū)域性給藥超選擇性經(jīng)動脈介入化

10、療腹腔內(nèi)化療分類靜脈化療途徑：外周靜脈靜脈炎腹腔內(nèi)化療1、通過腹膜吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)和腹膜后淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)2、與胃癌的血液播散、淋巴轉(zhuǎn)移途徑一致3、可提高腹膜、腫瘤組織及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)化療藥物的濃度及作用時間4、主要用于治療進展期胃癌術(shù)后腹腔殘存微小癌灶,及防止腹腔復發(fā)和肝轉(zhuǎn)移。 在X線影像技術(shù)的導引下，將套管和導絲經(jīng)皮穿刺插入人體的病變區(qū)域，注入化療藥物達到局部給藥的目的，以達到對腫瘤進行診療或緩解臨床癥狀的目的。介入化療經(jīng)皮動脈化療灌注術(shù)（TAI）TAI理論基礎(chǔ)1、動脈導管直接超選擇到腫瘤的供血動脈，在此處進行灌注，化療藥物直接作用于腫瘤區(qū)域2、提高腫瘤細胞與化療藥物的接觸時間和作用

11、濃度。3、局部的高濃度藥物可以獲得顯著的化療藥物殺傷作用效果，同時又可減少全身的不良反應。 介入化療前詳細了解病情，包括患者的既往史和過敏史。協(xié)助完善術(shù)前各項檢查，如血液檢查、CT檢查、MRI及超聲波檢查等術(shù)前1-2天進易消化少渣飲食；術(shù)前12小時禁食，6小時禁水（晚12點禁食，22點禁水）降壓藥照常服用，降糖藥物遵醫(yī)囑處理。學會床上使用便器，訓練床上大小便；術(shù)日晨接受 穿刺部位備皮等；術(shù)后臥床24h，穿刺側(cè)肢體禁屈24h。6h后翻身，用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)臥，避免咳嗽、屈膝等以免局部壓力突然增高而導致出血。穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6小時。生命體征：每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次

12、，共4-6次，必要時延長心電監(jiān)護時間；術(shù)后三天內(nèi)測體溫每日三次，發(fā)熱病人按要求測量。觀察穿刺處傷口敷料、穿刺側(cè)肢體足背運動脈搏及末梢血液循環(huán)情況，并與對側(cè)相比鼓勵患者作踝關(guān)節(jié)屈伸運動。介入化療后飲食指導 術(shù)后6小時即可進食； 可進半流質(zhì)飲食，并逐漸過度到普食。鼓勵進高熱量、高維生素、低脂易消化飲食。多飲水保證尿量每日在2000ml以上半流質(zhì)普軟少量多餐忌甜食、奶制品舒適的改變：惡心、嘔吐皮膚完整性受損發(fā)熱疼痛腎功能損害不良反應的防治嘔吐的分級及護理化療引起惡心嘔吐的分類 急性惡心嘔吐：是指發(fā)生于化療后24小時內(nèi)的惡心嘔吐；延緩惡心嘔吐：是指給予化療藥物后24小時至第57天所發(fā)生的惡心嘔吐；預期

13、性惡心嘔吐：常見于既往化療期間嘔心嘔吐癥狀控制不良的病人，為條件反射所致；嘔吐的分級及護理 化療引起惡心嘔吐的分級輕度：嘔吐每日1 4次中度：嘔吐每日5 9次重度：嘔吐每日10次以上中醫(yī)療法藥物食物要點合谷內(nèi)關(guān)中脘足三里 青敷膏發(fā)熱鼓勵患者多飲水物理降溫（冷敷、溫水、乙醇擦?。┛谇蛔o理體溫38.5，按醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時加用地塞米松等。分子靶向治療 在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），使用相應的治療藥物，特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，又被稱為“生物導彈”。 靶向藥物的類型小分子表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑：恩度抗CD20的單抗IGFR-1激酶抑制劑泛素-蛋白酶體抑制劑:萬珂抗HER-2的單抗：赫賽汀恩度（重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液） 心臟反應：用藥初期少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疲乏、胸悶、心慌，絕大多數(shù)不良反應經(jīng)對癥處理后可以好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)用藥，極個別病例上述癥狀持續(xù)存在而停止用藥。主要表現(xiàn)為用藥后第27天內(nèi)