年感控質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、PAGE PAGE 702013年阿旗醫(yī)院住院病區(qū)院感重點(diǎn)考核細(xì)100分時間： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng)目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生（15分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則（25分）一項(xiàng)不符合扣1分會議培訓(xùn)（10分）科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣1分消毒隔離（20分

2、）12、感染病人與非感染病人分開安置；有明顯標(biāo)識；做好隔離消毒記錄；醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理前后做好手衛(wèi)生；13、特殊感染病人診療活動應(yīng)盡量集中、操作專人負(fù)責(zé)，或在整個病區(qū)處置結(jié)束后操作，做好防護(hù)，病人的使用的診療物品專人專用，用后消毒。盡量使用一次行診療用品。病人產(chǎn)生的所有垃圾均按傳染性廢物處理。 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒一項(xiàng)不符合扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（15分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；2、醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報、及時登記醫(yī)院感染病例登記本。 3、醫(yī)院感染漏報率10一項(xiàng)不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（15分）一項(xiàng)

3、不符合扣1分阿旗醫(yī)院供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 100分時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生（4.5分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分不同區(qū)域人員防護(hù)（5分）1去污區(qū)：在該區(qū)緩沖間更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、口罩，穿該區(qū)工作服、抗?jié)裾峙?加抗?jié)裥涮?，戴手套，必要時戴防護(hù)面罩或護(hù)目鏡。2檢查包裝及滅菌區(qū)：在該區(qū)緩沖間(帶)更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服，必要

4、時戴口罩、手套。3無菌物品存放區(qū)：在該區(qū)緩沖間(帶)更換專用鞋，做手衛(wèi)生、戴圓帽、穿該區(qū)工作服。4防護(hù)面罩(護(hù)目鏡)：內(nèi)面為清潔面，污染的手不能觸及其內(nèi)面，污染后應(yīng)立即更換。5抗?jié)裾峙刍驀梗簝?nèi)面為清潔面，外面為污染面。當(dāng)不能抗?jié)窕蛭廴緯r應(yīng)及時更換。6手套：手套外面為污染面，內(nèi)面為清潔面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及手套的內(nèi)面，未戴手套的手不可觸及手套的外面。手套有破損或清潔面污染時應(yīng)立即更換。一項(xiàng)不符合扣0.5分復(fù)用診療器械(器具)和物品回收（5分）1嚴(yán)禁用污染的手按電梯開關(guān)。2回收污染器械前，應(yīng)戴手套，將科室污染物品回收完畢，然后脫手套，進(jìn)行手消毒，回收時，應(yīng)潔、污概念明確，3操作過

5、程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。4清洗消毒設(shè)施可選擇含有效氯500 mgL的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒和浸泡。刷洗干凈后，干燥備用。一項(xiàng)不符合扣0.5分復(fù)用診療器械(器具)和物品機(jī)器清洗標(biāo)準(zhǔn)（6分）1.結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械及管腔類器械，如活檢鉗、穿刺針、人流吸管、腹腔吸管、咬骨鉗、窺器等應(yīng)先沖洗后超聲洗滌，超聲洗滌后再手工刷洗。2.銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖掉除銹劑，水垢用酸性清洗劑除垢，明顯油跡用堿性清洗劑初步洗滌。3.干涸污漬先用含酶清洗劑浸泡，再手工刷洗后上機(jī)。4.清洗籃筐中器械不能重疊放置，要有一定空隙，保證被清洗的器械、器具和物品每個面均能充分接觸水流。5.軸節(jié)器械應(yīng)充分打開，可拆

6、卸的零部件應(yīng)拆開。6.治療碗、彎盤等器皿應(yīng)傾斜倒置于清洗架上。一項(xiàng)不符合扣0.5分復(fù)用診療器械(器具)和物品手工清洗標(biāo)準(zhǔn)（8分）1遵守沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥操作規(guī)程2.有油跡的器械、器具和物品用堿性清洗劑浸泡后再刷洗或擦洗；3、干涸污漬先用含酶清潔劑浸泡后再刷洗或擦洗；4、銹跡用除銹劑局部除銹后立即沖掉除銹劑；5、水垢用酸性洗滌劑除垢；6、精密、復(fù)雜器械及管腔類器械先行超聲清洗，再手工刷洗，管腔類器械還需用高壓水槍沖洗；7、穿刺針類器械需用棉簽擦洗針?biāo)ǎ豢刹鹦镀餍祽?yīng)拆開后清洗。8消毒使用酸性氧化電位水或取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒。9器械刷洗時，一定要在水面下操作，避

7、免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。10精細(xì)、貴重器械與普通器械分開放置；各類器械應(yīng)放置標(biāo)識，以防混亂。一項(xiàng)不符合扣0.5分新啟用器械清洗標(biāo)準(zhǔn)（3分）1評估檢查器械的完整性，查看有無銹跡、油跡、銹跡等并按新啟用器械清洗操作規(guī)范執(zhí)行2.器械刷洗時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染。一項(xiàng)不符合扣0.5分生銹器械清洗標(biāo)準(zhǔn)（3.5分）1要注意軸節(jié)部、管腔內(nèi)壁、齒槽處有無干涸的血跡、油跡、污物等的污染。并執(zhí)行生銹器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2刷洗器械時，一定要在水面下操作，避免氣溶膠產(chǎn)生和水滴飛濺，造成周圍環(huán)境的污染和個人職業(yè)暴露。一項(xiàng)不符合扣0.5分朊毒體、氣性壞疽及突

8、發(fā)不明原因的病原體污染器械(器具)物品清洗標(biāo)準(zhǔn)（5分）1.朊毒體污染器械、氣性壞疽病原體污染器械、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染器械的處理應(yīng)符合國家規(guī)定。2使用的清洗工具及清洗池應(yīng)消毒處理，小心操作，避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。一項(xiàng)不符合扣0.5分超聲波清洗機(jī)使用標(biāo)準(zhǔn)（5分）1設(shè)置的溶液溫度不能超過45。2器械放入超聲波清洗機(jī)清洗網(wǎng)籃內(nèi)必須充分打開，可拆開的器械分離各組件；吸管等細(xì)長中空器械開口朝下傾斜放置，確使腔內(nèi)注滿溶液，清洗液液面浸過器械24 cm。3.超聲清洗時間在35 min，不宜超過10 min,，一項(xiàng)不符合扣0.5分消毒供應(yīng)中心(CSSD)清洗效果檢測標(biāo)準(zhǔn)（4分）1.

9、每一批次清洗好器械中，隨機(jī)抽20進(jìn)行目測或放大鏡下檢測。2器械表面沒有可以剝落的污物；3.器械表面沒有洗滌劑或影響金屬光澤的污物；4.器械表面或刃面無損傷。一項(xiàng)不符合扣0.5分清洗消毒器(機(jī))清洗效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（15分）1日常監(jiān)測：每班次記錄清洗溫度、時間與每個操作流程，并使用放大鏡或肉眼檢測器械清潔效果，做好記錄。2定期監(jiān)測：清洗消毒器在新裝、大修、更換清洗劑、改變消毒方法、改變裝載方式、改變裝載物品、改變清洗程序時，進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測。一項(xiàng)不符合扣0.5分復(fù)用手術(shù)器械包裝標(biāo)準(zhǔn)（4分）1包內(nèi)化學(xué)指示卡、包外化學(xué)指示膠帶、標(biāo)簽、包布、潤滑油、器械網(wǎng)籃。2檢查器械清洗質(zhì)量，各種器械肉眼觀察應(yīng)清潔干燥

10、、無銹、無污垢、無血跡及膠布痕跡，必要時使用放大鏡檢查。清洗不合格器械退回去污區(qū)重新清洗。3器械外形應(yīng)完整，無裂隙；器械軸節(jié)部位應(yīng)使用水溶性潤濕劑進(jìn)行保養(yǎng)；精細(xì)器械如尖剪、眼科剪、眼科鑷等前端必需注意輕拿輕放，避免器械的損壞，同時要注意避免尖銳器械損傷自己。4器械種類、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)組裝好；手術(shù)器械應(yīng)放在籃筐或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝；止血鉗及剪刀等軸節(jié)不能完全鎖扣；有蓋的器皿應(yīng)開蓋；摞放的器皿間用紗塊隔開；包內(nèi)中心位置放置化學(xué)指示卡。5包布是否清潔干燥、有無破損及有無異物及纖維絮黏附，棉布需透光檢查。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝并使用專用膠帶捆扎。包外合適位置

11、貼上標(biāo)簽。包裝好的包松緊適宜，重量不超過7 kg，外形尺寸不超過30 cm30 cm50 cm。一項(xiàng)不符合扣0.5分壓力蒸汽滅菌器操作標(biāo)準(zhǔn)（10分）1每日滅菌工作開始前清潔滅菌器。2預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行BD測試。3.敷料包質(zhì)量不得超過5 kg；脈動真空壓力蒸汽滅菌器常規(guī)待滅菌包體積不宜超過30 cm30 cm50 cm。4.待滅菌包包裝嚴(yán)密、松緊適宜，外包裝完整無破損、無補(bǔ)丁，潔凈干燥；紙塑包裝完整無破損，包內(nèi)物品距封口處25 cm，密封寬度6 mm。5.待滅菌包標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、正確，包括物品名稱、包裝者全名、滅菌日期、失效日期、鍋號/鍋次等。6.每個待滅菌包包外均粘

12、貼有化學(xué)指示膠帶(或每個紙塑包裝均有化學(xué)指示色塊)。7.脈動真空壓力蒸汽滅菌器裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90，同時不應(yīng)小于柜室容積的 5。8.應(yīng)使用專用滅菌架裝載滅菌物品，各滅菌包之間間隔至少25 cm，利于蒸汽進(jìn)入和冷空氣排出，裝載的包不得碰到滅菌爐壁。9.盡量將同類物品裝放一起滅菌，難滅菌的物件放上層，容易滅菌的物件放下層?；旌衔锛缇鷷r，布類敷料包、管道類放上層，金屬類放下層。10.手術(shù)器械包應(yīng)平放；盆、盤、碗類物品應(yīng)斜放，包內(nèi)容器開口朝向一致；玻璃瓶等底部無孔的器皿類物品應(yīng)倒立或側(cè)放；紙袋、紙塑包裝應(yīng)側(cè)放，且紙塑包裝放置時，紙面與塑料面接觸，避免塑料面與塑料面直接接觸，并固定。11.植人

13、物及植人物器械滅菌時，還需加放爬行卡進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。12.冷卻：已滅菌物品冷卻時間30 min，冷卻時避免放在冷氣及空調(diào)出風(fēng)口下方，禁止用手觸摸各滅菌物品。13.檢查滅菌物品是否有濕包。如發(fā)現(xiàn)濕包不得發(fā)放，分析濕包的原因，記錄并處理。無菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為被污染，需重新處理。一項(xiàng)不符合扣1分無菌物品儲存與發(fā)放管理（4分）1滅菌后物品應(yīng)分架存放在無菌物品存放區(qū)。2物品存放架或柜應(yīng)距地面高度為2025 cm，離墻510 cm，距天花板50 cm。宜使用開放式的物架。3物品放置應(yīng)固定，設(shè)置標(biāo)識。接觸無菌物品前應(yīng)手消毒。4無菌物品存放區(qū)達(dá)到相應(yīng)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(相對濕度70，溫度24)，使用紡織品

14、材料包裝的無菌物品有效期宜為14天；未達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時，有效期宜為7天。5應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。6應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性，不得發(fā)出散包、濕包、落地包、不潔包、失效及標(biāo)識不明確、滅菌不合格的包。植入物及植入性手術(shù)器械在化學(xué)監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。7發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，應(yīng)記錄無菌物品出庫日期、名稱、數(shù)量、鍋號/鍋次、滅菌日期、失效日期等。一項(xiàng)不符合扣0.5分物品滅菌失敗召回標(biāo)準(zhǔn)（3分）1生物監(jiān)測不合格時，立即通知使用部門停止使用，并盡快召回該滅菌器上次生物監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。2立即停用監(jiān)測不合格的滅菌器，并書面報告相關(guān)管理部門，包括滅菌器編號、上次生物監(jiān)測合格的時間，以及該期間所有

15、滅菌物品的名稱、發(fā)放科室、發(fā)放數(shù)量等內(nèi)容。3相關(guān)管理部門通知使用部門，對已使用生物監(jiān)測不合格的滅菌器所滅菌的物品患者進(jìn)行密切觀察、跟蹤，直至安全。4對召回的物品重新進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找生物監(jiān)測不合格的可能原因，采取相應(yīng)改進(jìn)措施并進(jìn)行生物監(jiān)測，連續(xù)3次合格后該滅菌器方可繼續(xù)使用。5對該事件進(jìn)行總結(jié)、分析，制定防范措施并向相關(guān)管理部門書面匯報。一項(xiàng)不符合扣0.5分外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌（10分）3在滅菌包內(nèi)最難滅菌處放置包內(nèi)化學(xué)指示卡，包外粘貼化學(xué)指示膠帶。4包裝標(biāo)識應(yīng)注明器械名稱、打包操作者、鍋號/鍋次、滅菌日期及失效日期。標(biāo)識應(yīng)有可追溯性。5對于超重和超大包裹應(yīng)

16、采用延長的滅菌循環(huán)參數(shù)。6轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)使用工具，避免搬運(yùn)者身體損傷。7發(fā)放前應(yīng)確認(rèn)無菌包滅菌合格，并無潮濕、無污染、無松散、包裝密封或閉合完好。8植入物應(yīng)在5類化學(xué)指示物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，并對相應(yīng)的信息進(jìn)行記錄、存檔。急診手術(shù)可在PCD中加5類化學(xué)指示物，5類化學(xué)指示物合格可作為提前發(fā)放的標(biāo)志，但生物監(jiān)測結(jié)果出來后應(yīng)及時通報使用部門。9.所有外來醫(yī)療器械及植入物均應(yīng)采用跟蹤追溯管理系統(tǒng)，記錄每套外來醫(yī)療器械及植入物的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測及應(yīng)用等相關(guān)信息，以便隨時跟蹤和查詢。一項(xiàng)不符合扣0.5分消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測（5分）1.每月進(jìn)行各種滅菌后物品監(jiān)測，不得檢出任何微生物，有記錄。2.每月對

17、滅菌區(qū)物體表面、工作人員手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每季度對無菌區(qū)、清潔區(qū)的空氣進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3.使用中的消毒液、監(jiān)測用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。4.紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名，使用中的燈管每半年進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，有記錄。一項(xiàng)不符合扣0.5分阿旗醫(yī)院ICU感控重點(diǎn)質(zhì)量考核細(xì)則（100分）時間： 年 月 日督查者： 科室簽字：合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生（12分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、

18、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分環(huán)境管理（20分）一項(xiàng)不符合扣1分人員管理（15分）一項(xiàng)不符合扣1分物品清潔消毒（20分）一項(xiàng)不符合扣1分會議培訓(xùn)（5分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（10分）一項(xiàng)不符合扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（18分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；2、醫(yī)院感染病例24h內(nèi)上報、及時登記醫(yī)院感染病例登記本， 醫(yī)院感染漏報率103、綜合性監(jiān)測或目標(biāo)性監(jiān)測表格、數(shù)據(jù)，要求完整準(zhǔn)確。一

19、項(xiàng)不符合扣1分阿旗醫(yī)院口腔科院感重點(diǎn)考核細(xì)則（100分）時間： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生（15分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則(24)一項(xiàng)不符合扣1分會議（6分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣1分消毒隔離（23分）1、設(shè)專用的器械

20、清洗池、配備器械自動超聲清洗消毒機(jī)、配備壓力蒸汽滅菌器。2、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或者滅菌的要求3、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達(dá)到滅菌4、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒5、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒6、根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔器械進(jìn)行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期7、采用快速壓力蒸汽滅菌器裸霹滅菌后物品，存放于專用滅菌容器內(nèi)備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4h8、壓力蒸汽滅菌器專人負(fù)責(zé)，并建立消毒登記制度，定期對其消毒效果進(jìn)行

21、生物學(xué)監(jiān)測，資料保留3年9、使用中的化學(xué)消毒劑每日進(jìn)行濃度監(jiān)測，使用中的消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物污染監(jiān)測10、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開包裝24小時內(nèi)使用，并在滅菌器中裸露滅菌后的物品以及滅菌鑷子缸打開后4小時內(nèi)使用，并麻醉藥品啟封后應(yīng)注明開啟時間，使用時間不得超過24小時。11、口腔診療器械使用后按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗程序處理;對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗。清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干后滅菌備用。12、每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30s，減少回吸污染13、每日對診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒，污染后要隨時消毒處理，每日定時開窗通風(fēng)，14、每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹

22、底的清潔、消毒空氣消毒機(jī)、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔?？剖颐吭掠邢靖綦x工作自查并有記錄。16、一次性物品不得重復(fù)消毒滅菌使用。一項(xiàng)不符合扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（12分）消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生、滅菌器等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；一項(xiàng)不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（20分）阿旗醫(yī)院內(nèi)窺鏡室感控重點(diǎn)質(zhì)量考核細(xì)則（100分）時間： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生（12分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸

23、患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則（25）一項(xiàng)不符合扣1分會議培訓(xùn)（8分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣1分消毒隔離（30）1、使用化學(xué)消毒液浸泡物品要求濃度達(dá)標(biāo)，消毒時間正確；監(jiān)測記錄保存完好。所有消毒劑產(chǎn)品合格未過期，濃度檢測、記錄合格；一次性使用無菌醫(yī)療用品無過期，用后按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處理。 2、配備紫外線燈，除每天對空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔、照射消毒外，對床等物體表面消毒液擦拭，地面濕式清掃；遇有血、體液污染，必須立即消

24、毒，紫外線燈管每周酒精擦拭一次。有記錄，紫外線燈管在有效期內(nèi)使用。診療物品有消毒措施、消毒記錄。3、4、5、病人在檢查前要作相關(guān)傳染病篩查并記錄。有傳染病者放在最后檢查，檢查完畢按規(guī)范清洗、消毒。6、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。7、胃鏡、腸鏡診療分段進(jìn)行。每日診療結(jié)束后，用500mg/L含氯消毒劑對第一槽、第二槽、第四槽進(jìn)行刷洗；第三槽在更換消毒劑時徹底刷洗。8、每日診療工作結(jié)束，吸引器的注水瓶及連接管用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒后用沖洗干燥備用。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的

25、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。9、內(nèi)鏡及附件的清洗消毒按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行 。內(nèi)鏡洗消記錄齊全。查看病人姓名、使用的時間、使用內(nèi)鏡的型號或編號、清洗時間、消毒或滅菌時間、多酶使用量、超聲清洗、操作人員姓名等關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄，試劑的消耗量與診療量是否相符一項(xiàng)不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（15分）一項(xiàng)不符合扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測（10分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；一項(xiàng)不符合扣1分阿旗醫(yī)院產(chǎn)房感控重點(diǎn)質(zhì)量考核細(xì)則(100分)時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控

26、制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生（12分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則(25分)一項(xiàng)不符合扣0.5分會議培訓(xùn)（8分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣0.5分（6分）一項(xiàng)不符合扣0.5分（12分）一項(xiàng)不符合扣0.5分（10分）一項(xiàng)不符合扣0.5分（9分）一項(xiàng)不符合扣0.5分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（18分）一項(xiàng)不符合扣

27、0.5分阿旗醫(yī)院嬰兒保溫箱、奶具及配奶容器清洗消毒質(zhì)量考核細(xì)則(100分)時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分保溫箱使用的基本要求（30分）1應(yīng)有12個備用嬰兒保溫箱用以周轉(zhuǎn)清潔消毒。2.兒保溫箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，使用中應(yīng)每日濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面，特殊感染患兒(包括多重耐藥菌)還應(yīng)消毒，每周或遇污染時對嬰兒保溫箱進(jìn)行徹底清潔消毒。3報廢嬰兒保溫箱應(yīng)進(jìn)行終末清潔消毒后再進(jìn)行處理。4嬰兒保溫箱的清潔消毒順序?yàn)橄惹逑雌胀▼雰罕叵?，后清洗特殊感染新生兒使用后的嬰兒保溫箱，清潔消毒后?yīng)對清洗槽、地面等環(huán)境進(jìn)行清潔消毒。

28、5消毒劑濃度及使用時間，應(yīng)根據(jù)污染程度和產(chǎn)品使用說明決定。6嬰兒保溫箱濕化水應(yīng)用滅菌水。7.嬰兒保溫箱的空氣過濾材料至少應(yīng)2個月更換一次，破損時隨時更換，做好記錄。8.清潔消毒后備用的嬰兒保溫箱應(yīng)放在輔助區(qū)，注明清潔消毒日期、失效日期、清潔消毒人員姓名及檢查人員姓名,有效期為1周。9.使用中的嬰兒保溫箱應(yīng)注明開啟日期。一項(xiàng)不符合扣0.5分保溫箱清潔、消毒（40分）2.抽屜式水箱與固定水箱，均應(yīng)先放掉箱內(nèi)殘水后在清洗、浸泡消毒。3.恒溫罩上輸氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、輸液軟墊，清洗、浸泡消毒。4.嬰兒床，清洗、消毒。5. 床擱板、床擱板上密封條，清洗、浸泡消毒。6.取出所有浸泡消毒的物品

29、時應(yīng)更換手套。一項(xiàng)不符合扣0.5分奶具及配奶容器的清洗、消毒（20分）清洗干凈的奶嘴、奶瓶及配奶容器應(yīng)進(jìn)行物理方法消毒，如煮沸消毒15 min。煮沸消毒時物品應(yīng)完全浸入水中，消毒時間應(yīng)從水開始沸騰時計算。消毒后的奶具及配奶容器應(yīng)存放于清潔干燥的容器內(nèi)，存放時應(yīng)注意清潔操作。消毒后奶具及配奶容器的保存時間不應(yīng)超過24 h，未使用的剩余奶具應(yīng)重新清洗消毒。盛放奶具的容器每日必須清洗消毒。一項(xiàng)不符合扣0.5分配奶環(huán)境管理（10分）1應(yīng)保持空氣清新、干燥，地面、墻面等清潔無塵。2應(yīng)有專用清洗用具，保持清潔，每日清洗消毒。3每次配奶開始前及結(jié)束后，應(yīng)洗手并清潔配奶操作臺。一項(xiàng)不符合扣0.5分阿旗醫(yī)院導(dǎo)管

30、室感控重點(diǎn)質(zhì)量考核細(xì)則(100分)時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生（15分）1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣0.5分無菌原則（26分）一項(xiàng)不符合扣0.5分人員管理（8分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試 4、非本室人員未經(jīng)許可不得人內(nèi)，所有人員入室前應(yīng)做手衛(wèi)生。

31、一項(xiàng)不符合扣1分手術(shù)管理（20分）1患有皮膚化膿性感染及其他傳染病的工作人員，應(yīng)暫停手術(shù)。2手術(shù)前應(yīng)按照手術(shù)人員要求進(jìn)行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴外科手套。3手術(shù)部位消毒時應(yīng)以同心圓的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再鋪設(shè)從頭到腳的大無菌巾。4進(jìn)入人體無菌組織、無菌器官的器械，凡耐熱耐濕的物品必須壓力蒸汽滅菌。5一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。非一次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)由供應(yīng)室集中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號，記錄使用情況，傳染病患者使用后的不得重復(fù)使用。6醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確使用各種防護(hù)用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。7手

32、術(shù)床上用品一人一用一更換。一項(xiàng)不符合扣0.5分消毒隔離（15分）保持手術(shù)間空氣清潔，按照要求開啟空氣凈化消毒器。2窗臺、墻面保持清潔干燥，定期濕式擦拭，有明顯污染時消毒劑擦拭。3手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、手術(shù)床、門把手、洗手池、平車等每日濕擦拭，有明顯污染時消毒劑 擦拭。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒。4清潔用具專室專用，標(biāo)識清楚，使用后分開清洗消毒，晾干備用。一項(xiàng)不符合扣0.5分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（16分）一項(xiàng)不符合扣2分手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)（100分）時間： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：扣分得分存在問題0.50.50.50.50.50.

33、50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5.0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.532320.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5.0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5111111111110.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.5

34、0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.511111111111111111111.51.51.51阿旗醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感控重點(diǎn)質(zhì)量考核細(xì)則（100分）時間： 年 月 日 督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生(10分)1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則（26分）一項(xiàng)不符合扣1分會議培訓(xùn)（6分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄

35、。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣1分消毒隔離（30）診療用品有消毒措施、消毒記錄?？諝庀緳C(jī)、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。2、3、4、6、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。7、病人安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染或耐藥菌感染的病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。注意病人各種管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測。對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。8、乙型肝炎病毒感染患者在隔離透治療間進(jìn)專機(jī)血液析染病區(qū)機(jī)器不用于非染病患

36、治療應(yīng)配感染患專門的透析作用品車護(hù)理人應(yīng)相對定感染者使用的備和物如病 歷血壓計診器治車機(jī)器應(yīng)有標(biāo)識不能同一注器向不的患者射肝素對靜脈置管行肝素管。其他傳染病患者建議到指定的醫(yī)院透析預(yù)留急診專用血液透析機(jī)。9、按規(guī)范要求，病人初次進(jìn)行血液透析前做傳染病篩查（包括乙肝、丙肝、HIV、梅毒），有乙肝病毒陽性、丙肝病毒陽性的患者嚴(yán)格隔離透析，第3個月復(fù)查一次傳染病檢測，以后定期做血液透析的患者每6個月做傳染病檢測。10、濃縮液制室每用紫外消毒1次濃縮液制桶每日透析用清洗1次每至少用毒劑進(jìn)消毒1 并測試確認(rèn)無殘消毒液11、每次透析結(jié)束后進(jìn)行血液透析機(jī)外部和內(nèi)部消毒，并有記錄。透析用水質(zhì)量檢測：包括化學(xué)污

37、染物檢測、內(nèi)毒素檢測、軟水硬度和游離氯等，并有記錄。13、透治療治療等區(qū)域當(dāng)達(dá)醫(yī)消毒生標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定I類環(huán)境的要患者用的床套套等品一一用一更嚴(yán)限制非工作人員入透析療區(qū)，透析室每日消毒，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守隔離制度，所有人員不佩帶任何首飾，進(jìn)入透析室時穿專用工作服、換鞋，戴帽子，出透析室穿外出衣及換鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。14、透析管預(yù)沖后須2小時使用則做報廢處理15、科室每月有消毒隔離工作自查并有記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測（10分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；2、感染病例及時登記，24小時內(nèi)上報；有院感暴發(fā)征兆立即上報感控科；3、

38、綜合性監(jiān)測或目標(biāo)性監(jiān)測表格、數(shù)據(jù)，要求完整準(zhǔn)確。一項(xiàng)不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（18分）一項(xiàng)不符合扣1分阿旗醫(yī)院門診部院感重點(diǎn)考核細(xì)則（100分）時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生 (15分)1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則（30分）一項(xiàng)不符合扣3分會議培訓(xùn)（10分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染

39、知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣2分消毒隔離（20分）1、診室清潔整齊空氣流通。2、無菌棉球、棉簽等一經(jīng)打開包裝24小時內(nèi)使用。 3、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間,抽到注射器中的藥液保存不得超過2小時。 4、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；一項(xiàng)不符合扣2醫(yī)院感染監(jiān)測（7分）消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；一項(xiàng)不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（18分）一項(xiàng)不符合扣2分阿旗醫(yī)院檢驗(yàn)科、輸血科、血庫院感重點(diǎn)考核細(xì)則（100分）時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo)

40、準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生(15分)1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則（25分）一項(xiàng)不符合扣2分會議培訓(xùn)（10分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一項(xiàng)不符合扣1分消毒隔離（25）1、靜脈采一人一一管一一帶；量采一一針一管片；對位病人操作前手或手；無菌品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。2、3、

41、紫外線燈每周用酒精擦試一次并記錄，紫外線燈管在有效期內(nèi)使用，做好各種清潔、消毒記錄備查?？諝庀緳C(jī)、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。4、各消毒液濃度符合要求，做好監(jiān)測，監(jiān)測記錄保存完好。報告單消毒后放。5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每對空氣、物體表及面進(jìn)行常規(guī)消毒；在行各種檢驗(yàn)應(yīng)免污在行特殊染病檢應(yīng)及進(jìn)行消有 場地作服或表污染立即處止擴(kuò)并視染情況上級報告。6、儲血冰箱專用；定期清潔和消毒；每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。出血冰箱內(nèi)無雜物。消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；7、對每一袋血液必須進(jìn)行HBsAg、抗-HI

42、V、抗-HCV、梅毒、ALT的篩檢，出復(fù)篩不得用同一試劑廠生產(chǎn)的試劑，同一標(biāo)本的初復(fù)檢不得由同一人進(jìn)行。將待檢測的血液和不合格的血液進(jìn)行物理隔離和管理，成品庫不得存放待檢的血液和不合格的血液。8、血液及試劑有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。9、采集儲存、放血液分室環(huán)境中進(jìn)，血漿換術(shù)應(yīng)在類境中進(jìn)，并配有相應(yīng)隔離設(shè)。10、無過期物品（一次性物品、血制品、試劑）；11、每月消毒隔離質(zhì)控自查，有記錄。一項(xiàng)不符合扣3分醫(yī)院感染監(jiān)測（5分）1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測符合國家標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測報告保存完整。超標(biāo)有整改措施及效果評價、持續(xù)改進(jìn)；2、發(fā)現(xiàn)多重耐藥病例24h內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科

43、；一項(xiàng)不符合扣3分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（20分）一項(xiàng)不符合扣2分阿旗醫(yī)院處置室、治療室院感重點(diǎn)考核細(xì)（100分）時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng)目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生(15分)1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分無菌原則（25分）一項(xiàng)不符合扣2分會議培訓(xùn)（10分）1、科室成立感染管理小組按要求有會議記錄。2、科室每月至少組織一次感染知識培3、醫(yī)務(wù)人員參加全院醫(yī)院感染培訓(xùn)考試一

44、項(xiàng)不符合扣2分消毒隔離（30）桌面、臺面、治療盤、治療車等每天用后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。8、各種治療、護(hù)理及換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷口（如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等）應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處置后終末消毒，不得進(jìn)入換藥室，感染性敷料放入黃色防滲漏雙層塑料袋；及時焚燒處理。一項(xiàng)不符合扣3分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（20分）一項(xiàng)不符合扣3分洗衣房感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（100分）時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng)目院 感 控 制 措 施 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分手衛(wèi)生(15分)1、水池處備有洗手液；干手設(shè)施（紙巾

45、）；洗手圖示； 2、手依從性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員掌握七步洗手法，掌握手衛(wèi)生指征：（接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）一項(xiàng)不符合扣1分(4分）一項(xiàng)不符合扣1分一項(xiàng)不符合扣1分清洗與消毒(24分)1普通織物在清洗的過程中，選擇高溫處理（最佳的消毒方法），清洗的水溫為71，并至少持續(xù)25 min。3.對明確感染性物質(zhì)污染的織物，要加氯清洗(余氯含量控制在50150 mgL)。4對來自傳染病房、燒傷病房的織物采用有效氯500 mgL的消毒洗衣粉溶液洗滌3060 min，然后用清水漂凈。5有明顯血、膿、便等污染的織物，按傳染性衣被洗滌消毒。7在洗滌過程中，采用弱酸溶

46、液中和洗滌用水，使部分微生物滅活。8應(yīng)保證烘干、熨燙時間與質(zhì)量。一項(xiàng)不符合扣1分(5分)感控科應(yīng)指導(dǎo)洗衣房做好醫(yī)院相關(guān)性感染預(yù)防與控制；做好上崗人員的專業(yè)知識培訓(xùn)； 2全體參與污染織物處置的人員，應(yīng)全程采取“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施，重點(diǎn)做好呼吸道與自身衣服的防范一項(xiàng)不符合扣1分洗衣房管理(8分)1應(yīng)實(shí)行分區(qū)管理，污染區(qū)與清潔區(qū)流程合理，避免發(fā)生交叉污染。設(shè)有專用洗手水池，并配備手衛(wèi)生用品。2工作人員與患者的織物應(yīng)分機(jī)或分批洗滌；傳染病患者使用的織物應(yīng)專機(jī)專用。3清潔織物的院內(nèi)運(yùn)輸均應(yīng)采用清潔的包裝袋(布、容器)進(jìn)行屏障保護(hù)；任何用于運(yùn)送清潔織物的車輛、推車均應(yīng)保證其清潔、干燥，方可用于轉(zhuǎn)運(yùn)。4洗衣房各

47、區(qū)域應(yīng)保持整潔干燥，人員著裝上班，執(zhí)行手衛(wèi)生。一項(xiàng)不符合扣1分清潔織物管理(8分)1清潔織物存放間應(yīng)采用貨架存放，貨架離地、離天花板距離各為30 cm，離墻距離為10 cm；保持室內(nèi)整潔與干燥，室內(nèi)的濕度控制在60以下為宜。2清潔織物存放間內(nèi)嚴(yán)禁堆放污物以及無關(guān)的雜物；嚴(yán)禁人員在室內(nèi)休息與飲食；保持存放間的門始終處于關(guān)閉狀態(tài)；織物發(fā)放執(zhí)行先進(jìn)先出的原則。一項(xiàng)不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（30分）1、診療、護(hù)理活動戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小時更換一次；污染及弄濕及時更換。2、接觸患者的血液、體液及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸患者破損皮膚、粘膜或進(jìn)行手術(shù)等戴無菌手套；一次性薄膜手套應(yīng)一次性使用。3、為

48、呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩；佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈；每次使用后應(yīng)清潔與消毒。4、在接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；為實(shí)行保護(hù)性隔離患者（如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者）診療、護(hù)理時；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。5、從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時應(yīng)穿鞋套；鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用；應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉；發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。6、可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺；進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。7、重復(fù)使用

49、的圍裙，每班使用后應(yīng)及時清洗與消毒；遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換；一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。8、進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時應(yīng)戴帽子；被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換；布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔；一次性帽子應(yīng)一次性使用。9、備足防護(hù)用品一項(xiàng)不符合扣1分阿旗醫(yī)院感染科院感重點(diǎn)考核細(xì)則（100分）時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：考 核 內(nèi) 容檢 查 方 法評價標(biāo)準(zhǔn)扣分1、感染性病科的置要相獨(dú)立，部結(jié)構(gòu) 做到布局理區(qū)清便于者就并符 合醫(yī)院感預(yù)防與制要求級綜合院感染 性疾病科診設(shè)置立的掛收費(fèi)室呼吸道（發(fā)熱）腸道疾患者的自候診和診

50、室、 治療室隔觀察室檢驗(yàn)室放射檢室藥 房（或藥柜、專用生間；級綜合院還應(yīng)設(shè)置處置和搶救等1、應(yīng)設(shè)在院相對立的區(qū)，遠(yuǎn)離科病、癥監(jiān)護(hù)病和生活；設(shè) 單獨(dú)入出和入出處理室不同種的感染病患者應(yīng)室安置間 病室不應(yīng)過4 人病床間應(yīng)不少于1.1；病房應(yīng)通風(fēng)良好自然通或 安裝通風(fēng)施應(yīng)配適量非觸式開的流動手設(shè)施應(yīng)有醫(yī)務(wù)員 和病人分使用的獨(dú)通道出入口潔區(qū)潛污染區(qū)與染區(qū)之標(biāo)識 明確，有際的隔屏障；潔區(qū)包醫(yī)務(wù)人專通道、值室、更室、 休息室與房，半染區(qū)為療室、房（或柜、醫(yī)護(hù)人穿脫個防護(hù) 裝備區(qū)等染區(qū)為號收室候診診室離觀察室驗(yàn)室射 檢查室、者專用生間等一項(xiàng)不格扣22、為了合使用有的資源可將發(fā)門診、 腸道門診吸道門傳染科統(tǒng)一

51、合為感 染性疾病科患者通與醫(yī)務(wù)員通道開，發(fā)門診者道與其他診患者道分 開門診的分功能以合理并如掛號費(fèi)配藥化驗(yàn)醫(yī)人員 可以共用患者不交叉須有不的窗口者提供服務(wù)公共區(qū)內(nèi) 的醫(yī)務(wù)人應(yīng)做好人防護(hù)手衛(wèi)實(shí)掛療費(fèi)配化驗(yàn)與 隔離觀察“一龍服務(wù)模對地受暫不實(shí)現(xiàn)的醫(yī)可備專人為患者送樣配藥交等提服務(wù)發(fā)門診內(nèi)人患者與童患者分診 療室發(fā)熱診腸道診均設(shè)立臨疑似病專用單人離觀察室室 外有緩沖。一項(xiàng)合格扣2分。3制定感染疾病科院感染理制并落實(shí)。3、無制度扣2分；終末消登記扣2分；否立預(yù)檢分流程，做好 登記，引患者到定的診診治，流程扣2分。4、醫(yī)務(wù)人在診療作中執(zhí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)原則。4、醫(yī)務(wù)人診療工中是否理使用護(hù)用，隔離衣、護(hù)服、科口 罩

52、N95罩手等格執(zhí)行衛(wèi)生制流水非手式水龍洗 手液、速手消毒、干手。一項(xiàng)合格扣2分5、嚴(yán)格執(zhí)醫(yī)療廢、污水理制度5、感染性疾病科患者產(chǎn)生生活垃圾按醫(yī)療物理，雙層黃色醫(yī)療廢專 用包裝袋封各門應(yīng)設(shè)獨(dú)的衛(wèi)生污水醫(yī)院污水理系統(tǒng)項(xiàng) 不合格扣2分一次性無菌醫(yī)療用品及消毒滅菌藥械管理醫(yī)院感控重點(diǎn)質(zhì)量考核細(xì)則時間： 年 月 日督查者： 科室簽字： 合計得分：項(xiàng) 目檢 查 方 法扣分評價標(biāo)準(zhǔn)扣分1醫(yī)院所用一次性用無菌醫(yī)療品必須由器械管理門統(tǒng)一中采購使用科不得自行購入定有一性使用菌醫(yī)療品的管 理制度內(nèi)包采驗(yàn)量驗(yàn)存用用后處理等。 一項(xiàng)不符要求扣2分。2選擇通過食品藥監(jiān)督管理局準(zhǔn)，取得 相關(guān)證件一次性菌醫(yī)療品查相關(guān)證件人負(fù)

53、責(zé)立登記冊記錄次貨與到貨的 時間、生廠家、貨單位產(chǎn)品名、數(shù)量規(guī)、單價、產(chǎn) 品批號、毒或滅日期、效期、廠日期醫(yī)器械產(chǎn)品注 冊證、 供雙方經(jīng)人姓名。一項(xiàng)符合要扣2分。3、一次性使用無菌療用品存放發(fā)放符合 要求物品存放陰涼干燥通風(fēng)良的物架上距地10c墻壁10c，距頂50 c；不得將包裝破損失效霉變的產(chǎn)品 發(fā)放至使科室。項(xiàng)不符要求扣2分。4、一次性使用無菌療用品不得復(fù)使用， 用后按醫(yī)廢物有規(guī)定處理重復(fù)使則本項(xiàng)不得分扣10 。處理規(guī)扣2 分。5、感染理部門責(zé)對全消毒滅藥械的 購入、儲和使用行監(jiān)督檢查和導(dǎo)。查相關(guān)料，不合要扣3 分。6、采購部門應(yīng)根據(jù)床需要和醫(yī)感染管理 部門的審意見進(jìn)采購購入的毒滅 菌藥械

54、進(jìn)有效資審核并要求登。查相關(guān)件；建采購和入庫登制度。 一項(xiàng)不符要求扣2分。7、醫(yī)院自消毒藥時配環(huán)境應(yīng)消 毒產(chǎn)品生企業(yè)衛(wèi)規(guī)范關(guān)要求嚴(yán)格按照無菌技操作程和所需度準(zhǔn)確制建 立消毒劑用登記冊按要登記配濃度配置日有日期操人姓名等內(nèi) 容，以備驗(yàn)。一不符合求扣2 8、醫(yī)院感管理部定期對毒、滅藥械的使用效進(jìn)行抽、評價查閱相監(jiān)測報，不符要求扣3分。9、嚴(yán)格照規(guī)定用消滅藥械使用門應(yīng)準(zhǔn)掌握消滅藥械的用范方法意 事項(xiàng)、使?jié)舛?、制方法更換時、影響毒菌效果的因 素等；更消毒劑及時將關(guān)事項(xiàng)知相關(guān)室一項(xiàng)不符合 要求扣2 10消毒、菌藥械消耗量醫(yī)院感需要 相符合查看消、滅菌械購買使用記。不合求扣2 分。新生兒病房醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)時間： 年 月 日督查者：科室簽字： 合計得分：項(xiàng)目考核內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)扣分基本要求10分1、建筑布局符合院感防控有關(guān)規(guī)定，潔污分開，功能流程合理。查看資料，不健全一處扣1分。2、建立并落實(shí)醫(yī)院感染防控相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險。3、科室成立院感管理小組，成員均在科內(nèi)工作，小組職責(zé)明確，工作記錄齊全。4、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，