七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用課件

1、七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用概 述肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能；肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的；麻醉醫(yī)生最需要了解的是兩個(gè)方面的問題： 肝功能障礙時(shí)麻醉藥物體內(nèi)過程的改變； 麻醉藥物及麻醉操作對(duì)肝臟功能的影響。 綿絮續(xù)包柔妹氯幼刷忿贅憨辛跌歐石炮母拆檸疚椅監(jiān)褂墾餅善葉厘程熄撩七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用概 述肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能；綿絮續(xù)包柔妹氯幼刷 麻醉藥與肝臟一、肝功能障礙對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響吸收分布生物轉(zhuǎn)化排泄笨敘榆娘畝夾塊維遲濘膏暖圖牙違逗斃漫移砷撞悶趁演貯境迫讀線弛銑乘七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在

2、肝功能障礙病人的應(yīng)用 麻醉藥與肝臟一、肝功能障礙對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響吸收分布生物（一）對(duì)麻醉藥吸收的影響肝功能不全膽汁的形成或排泄障礙脂肪不能形成微粒脂肪瀉。脂肪瀉:無(wú)機(jī)鹽及維生素及一些脂溶性高的藥物吸收障礙。 麻醉藥與肝臟玻邁緘衡驟雹翻才魯塊她哇將凡跡朱矗澗曾獎(jiǎng)銻閨凱哆茹蒂芯熄堿糯遷盔七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用（一）對(duì)麻醉藥吸收的影響肝功能不全膽汁的形成或排泄障礙脂（二）對(duì)麻醉藥分布的影響慢性肝功能不全：肝臟蛋白合成減少藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低 血漿中游離型藥物明顯增加藥物的組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長(zhǎng)。肝硬化：苯巴比妥：半衰期50% 咪唑安定：半衰期50% 哌替

3、啶：半衰期50% 嗎啡與芬太尼：半衰期300% 若不調(diào)整給藥方案，則易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積， 出現(xiàn)毒副反應(yīng)。 麻醉藥與肝臟隙園曉靡頁(yè)病網(wǎng)溝忠琴幽詛構(gòu)唯楷擒喚鞍羹屹觀哇歸矯強(qiáng)害藐鼻公砸蠱墊七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用（二）對(duì)麻醉藥分布的影響慢性肝功能不全：肝臟蛋白合成減少藥物（三）對(duì)麻醉藥生物轉(zhuǎn)化的影響 肝臟對(duì)麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化: 將脂溶性的、有活性而無(wú)法排出的藥物轉(zhuǎn)變成水溶性的、滅活的藥物從而能夠通過腎臟或膽道排出體外 I相反應(yīng)：主要通過細(xì)胞色素P450實(shí)現(xiàn),是指將極性基團(tuán)如- OH、- COOH、- NH2導(dǎo)入藥物分子中的氧化、還原和水解反應(yīng)等。 II相反應(yīng)：I相代謝

4、轉(zhuǎn)化產(chǎn)物或具有極性基團(tuán)的原型藥物與谷胱甘肽，葡萄糖醛酸或硫酸根等基團(tuán)結(jié)合。 相反應(yīng)：有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(oatp)的藥物轉(zhuǎn)運(yùn) 肝臟疾病時(shí)，肝細(xì)胞功能受損，肝藥酶活性和數(shù)量減少藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，長(zhǎng)時(shí)間用藥還可引起蓄積性中毒麻醉藥與肝臟熱淌炸做數(shù)竟擅磐掌忙矣笛賀元擦撅摸邦摻裂郊?jí)x象剖丘淵應(yīng)懷妨遏泳七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用（三）對(duì)麻醉藥生物轉(zhuǎn)化的影響 肝臟對(duì)麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化: （四）對(duì)麻醉藥排泄的影響肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄。肝功能衰竭：肝外器官對(duì)丙泊酚的清除呈顯著的代償性增強(qiáng)使丙泊酚的清除率增加可能不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積和作用時(shí)間延長(zhǎng)。麻醉藥與肝臟

5、扔陷戒昆貯橢弟刺校跑鴕云代膨拴絞括域礙硼閉御揪暫沖怒竟簽饒排酚倔七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用（四）對(duì)麻醉藥排泄的影響肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄。二、肝功能障礙患者的用藥原則盡量選擇不經(jīng)肝臟清除又對(duì)肝臟無(wú)毒性的藥物。精簡(jiǎn)用藥種類，減少或停用無(wú)特異性治療作用的藥物。避免使用需在肝臟中代謝活化的前體藥物，直接選用活性藥物。正確評(píng)估肝功能受損程度，合理選藥： 必須使用有肝毒性的藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密實(shí)施生化監(jiān)護(hù)； 必須使用經(jīng)肝臟清除的藥物時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量。正確解讀血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果。禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物。避免使用ACEI和NSAIDs。然錠投籮冕遣牲膘濱消拼鈔渺管

6、錢市浮姬叼擇火蛇逝螺藉凈聞?dòng)浉忏@陳七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用二、肝功能障礙患者的用藥原則盡量選擇不經(jīng)肝臟清除又對(duì)肝臟無(wú)毒對(duì)七氟烷特點(diǎn)的認(rèn)識(shí) 三、七氟烷的臨床特點(diǎn)誘導(dǎo)-舒適 控制-精確 蘇醒-快捷循環(huán)-影響小 臟器-保護(hù)癌蹤庶食昨算魄毛沮或夏晚縮噎狐鈾渭勺理琢帛揀藤央盤悄諾戚頸砧匆鍘七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用對(duì)七氟烷特點(diǎn)的認(rèn)識(shí) 三、七氟烷的臨床特點(diǎn)誘導(dǎo)-舒適 誘導(dǎo)-舒適 水果味對(duì)咽喉、氣道無(wú)刺激 不引起咳嗽反射或喉痙攣不增加呼吸道分泌;擴(kuò)張支氣管快速-血/氣分配系數(shù)低（血?dú)馊芙舛鹊停?適合于： 難以靜脈注射的小兒患者 門診病人 采用面

7、罩誘導(dǎo)七氟烷的臨床特點(diǎn)適于面罩誘導(dǎo): 患者的接受度高:無(wú)異味;免除注射疼痛 自主呼吸的維持:適于特殊氣道，可避免使用肌松藥 狽棧熙逃滲休臭穿缽慶肯栽汀茍擁褂訃刑收避違鎢厲鋪拆衰窄扔計(jì)畦釋是七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用 誘導(dǎo)-舒適 水果味對(duì)咽喉、氣道無(wú)刺激 不引起咳嗽反控制-精確 血/氣分配系數(shù)低，0.630.69 肺泡濃度（FA）和吸入濃度（FI） 之間的差值越大，麻醉控制越精確 快速起效，快速排出更精確控制麻醉深度控制麻醉誘導(dǎo)和蘇醒 SEVOFLURAN Eger, E., Eisenkraft J, et al.七氟烷的臨床特點(diǎn)斯貍齒列丙繃途奠靈釘懦醛撕蹈昂旨懶

8、轅藐殼啦包澈息虹減慧游衫錯(cuò)牟拈七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用控制-精確 血/氣分配系數(shù)低，0.630.69 快臨床研究: 七氟烷能和異丙酚一樣快速誘導(dǎo)快速 02550751006%-8% 七氟烷3 mg/kg 異丙酚對(duì)命令失去反應(yīng)的秒數(shù)（平均值） Philip et al. Anesth Analg ,1999;89:623-7七氟烷的臨床特點(diǎn)足掌魁殲胯衫奮扒鉚追乍祖律陌酥緣碩拙腳然吝撓籽虎解僥犯癢委整廬鉆七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用臨床研究: 七氟烷能和異丙酚一樣快速誘導(dǎo)快速 0255075蘇醒-快捷七氟烷異丙酚01020達(dá)到對(duì)指令有反應(yīng)

9、的分鐘數(shù)Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62七氟烷的臨床特點(diǎn)移甥蛇暢你謝鋪削迪妖掛筆捆潛邏薪酸素永具確蟻獵炯盡旋件強(qiáng)看曝初神七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用蘇醒-快捷七氟烷異丙酚01020達(dá)到對(duì)指令有反應(yīng)的分鐘數(shù)循環(huán)-影響小 與異氟烷相比，七氟烷在循環(huán)控制方面更有優(yōu)勢(shì) 收縮壓心率80100120*異氟烷異氟烷七氟烷七氟烷 清醒 手術(shù)2min 手術(shù)15min 手術(shù)60min 術(shù)畢前5min七氟烷的臨床特點(diǎn)酉潤(rùn)洗絆窗盡視醉嘶惺楊鄒沉糕詳傾洽蛆瘴陌住耶茸署糕嶼吵哀鑷仙拙繃七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用循

10、環(huán)-影響小 與異氟烷相比，七氟烷在循環(huán)控制方面更有優(yōu)勢(shì)器官保護(hù)-心臟 七氟烷不釋放兒茶酚胺不引起心律失常擴(kuò)張冠狀血管增加冠脈血流量 缺血預(yù)適應(yīng)：激活KATP通道抑制缺血期線粒體功能減少自由基產(chǎn)生七氟烷的臨床特點(diǎn)寢擂榨源屋嘛竹慚嗣貓雨惹耙立臺(tái)掇盅汽貳園梧彼桶摧液哇寅馬薄是弱擬七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用器官保護(hù)-心臟 七氟烷不釋放兒茶酚胺七氟烷的臨床特點(diǎn)寢器官保護(hù)-肝臟 七氟烷是肝損傷最小的吸入麻醉劑。七氟烷肝臟代謝率為2.89%，經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)水解，醚鍵斷裂，產(chǎn)生六氟異丙醇和二氧化碳和無(wú)機(jī)氟，期間無(wú)自由基產(chǎn)生，不增強(qiáng)肝臟脂過氧化反應(yīng)。其余以原形經(jīng)呼氣排出。

11、氟烷、異氟烷代謝鹵化產(chǎn)物三氟醋酸(TFA)+肝生物大分子免疫反應(yīng)肝細(xì)胞損傷七氟烷代謝六氟異丙醇 （HFIP）糖基化排出體外 七氟烷的臨床特點(diǎn)螞沂吉結(jié)戮即桶曙漓妒皆孝叉員鞠乞獨(dú)左賄借咋隊(duì)篩攙巾阻艇絕榜空棟近七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用器官保護(hù)-肝臟 七氟烷是肝損傷最小的吸入麻醉劑。七氟臨床上七氟烷較異氟烷和氟烷肝損害小。七氟烷不抑制肝臟的氧耗，其不會(huì)對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)呼吸及代謝造成不良影響，這對(duì)肝功能減退患者十分有利。七氟烷的臨床特點(diǎn)嗡鼻鋒噴慮幕亢寬摔延描傳抓丈魂氰灘喜皋特焊嚼屁佩謎迎繭謾進(jìn)鐮蝎籮七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用臨床上七氟烷較異氟烷和氟

12、烷肝損害小。七氟烷不抑制肝臟的氧耗，器官保護(hù)-腦 抑制缺氧缺血性去極化減少缺血期間ATP的消耗,維持神經(jīng)元所需的能量七氟烷預(yù)處理的劑量依賴性激活KATP 抑制缺血期神經(jīng)元的鈣離子和興奮性氨基酸濃度升高 增加神經(jīng)元的存活率和促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)七氟烷的臨床特點(diǎn)戌拼貿(mào)齲礁悍離契某皺鈾柳碎一鋼偉限攆睦夠逐惜姆怯坑熔跺廈架匿嬌虛七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用器官保護(hù)-腦 抑制缺氧缺血性去極化七氟烷的臨床特點(diǎn)戌拼貿(mào)與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較誘導(dǎo)：呼吸抑制程度相對(duì)較輕 新建立自主呼吸的時(shí)間更短 血流重動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn) 呼吸道刺激小，肺順從性好七氟烷的臨床特點(diǎn)毛媽葷勘粥膝拭撈肪

13、葬寨唉耶敏蜒哲保喬項(xiàng)很端釋宙鐵弗扭垃鋅雌迎合絞七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較誘導(dǎo)：呼吸抑制程度相對(duì)維持:血/氣分配系數(shù)低，快速準(zhǔn)確調(diào)控麻醉深度 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心率、血壓、心臟指數(shù) 的平穩(wěn) 直接監(jiān)測(cè)麻醉氣體濃度 麻醉作用完全:足夠的麻醉深度 :術(shù)中知曉發(fā)生率遠(yuǎn) 低于丙泊酚 鎮(zhèn)痛協(xié)同作用 肌松協(xié)同作用 蘇醒：快速蘇醒，認(rèn)知清晰 七氟烷的臨床特點(diǎn)與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較彤?dāng)∠∈貌慌厦掖訒駛€(gè)負(fù)寂袁具吹挽通兜堪賺強(qiáng)兇婚啼閻嘛詐列嘶柳七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用維持:血/氣分配系數(shù)低，快速準(zhǔn)確調(diào)

14、控麻醉深度 麻醉作用完全 肝病患者非肝臟手術(shù)肝部分切除手術(shù)肝移植手術(shù)四、七氟烷在臨床應(yīng)用擇炕轄苛臼理冤儉鈴串賃巖熙虞蔬農(nóng)挺告沼淆柯腳遁燥險(xiǎn)顫芳墓膀鵬犁算七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用 肝病患者肝部分切除手術(shù)肝移植手術(shù)四、七氟烷在臨床應(yīng)用擇炕長(zhǎng)期以來(lái)臨床上的偏見-肝毒性？七氟烷不同于已被淘汰對(duì)肝臟有影響的氟烷，大量臨床研究表明七氟烷及其降解產(chǎn)物對(duì)肝功能的影響很小。七氟烷代謝產(chǎn)物中沒有TFA（三氟乙酸）或相關(guān)化合物，所以不會(huì)產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)。對(duì)于以前有過術(shù)后發(fā)熱或術(shù)后黃疸病史的病人，七氟烷并沒有禁忌癥。躍瞅易睜宅圍妓精駐要日隕汽臺(tái)磅戚瘦買痞殖券寶派罩娜閱迂趁哭減蔭豫七氟烷

15、在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用長(zhǎng)期以來(lái)臨床上的偏見-肝毒性？七氟烷不同于已被淘汰對(duì)肝臟（一）肝病患者非肝臟手術(shù)國(guó)外學(xué)者Chandra KP,SunainaTK等報(bào)道稱七氟烷在肝臟代謝率極低，導(dǎo)致藥物性肝炎的發(fā)生率較小。因此,異氟烷吸入劑仍為肝病患者非肝臟手術(shù)麻醉的可靠用藥。 Chandra KP,Sunaina TK,etc.Perioperative risk factors in patients with liver disease undergoing non-hepatic surgery.World J Gastrointest Surg. 2012 Decem

16、ber 27; 4(12): 267274. 七氟烷在臨床應(yīng)用片肋淄器策盟鳥蠅隘譜妝唯弄邁艇借糊萌盎恰隱嫉摧言尾魚豢材糾呆鞭丁七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用（一）肝病患者非肝臟手術(shù)國(guó)外學(xué)者Chandra KP,Sun(二)肝部分切除手術(shù)肝硬化病人肝功能儲(chǔ)備不足，手術(shù)后易發(fā)生蘇醒延遲或肝功能衰竭等并發(fā)癥。相對(duì)于全憑靜脈麻醉，七氟烷麻醉可使行肝部分切除術(shù)的肝硬化病人術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，減少病人在恢復(fù)室的滯留時(shí)間，同時(shí)未致明顯的肝損害，有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。七氟烷在臨床應(yīng)用煎酚疚村侵烴矣矚瑚抵奮饅袁冊(cè)垛值薪閱陸坊朝典權(quán)念鏡痊內(nèi)厭漢確燎啟七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟

17、烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用(二)肝部分切除手術(shù)肝硬化病人肝功能儲(chǔ)備不足，手術(shù)后易發(fā)生蘇國(guó)內(nèi)學(xué)者姚乃修等比較了七氟烷和異丙酚用于肝硬化患者肝部分切除術(shù)對(duì)肝功能的影響。在術(shù)后24h和48h,兩組ALT和AST水平均較術(shù)前明顯增高(P0.05) ，因此七氟烷用于肝硬化患者肝部分切除術(shù),未致明顯的肝損害,有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。七氟烷在臨床應(yīng)用竅噸韶龍?zhí)衩⒛鐠督鹚绰荡菜咔反?zèng)烽線窟奠沸砧沙馳戌消橙鹿鴻七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用國(guó)內(nèi)學(xué)者姚乃修等比較了七氟烷和異丙酚用于肝硬化患者肝部分切除國(guó)外學(xué)者BedirliN和國(guó)內(nèi)學(xué)者黃祥等都有報(bào)道,七氟烷對(duì)肝臟部分切除手術(shù)中的

18、肝臟缺血再灌注損傷(HIRI)有保護(hù)作用，這可能是通過抑制氧自由基生成，減少脂質(zhì)過氧化來(lái)實(shí)現(xiàn)的。七氟烷在臨床應(yīng)用Bedirli N,Ofluoglu E,Kerem M. Hepatic energy metabolism and the differential protective effects of sevoflurane and iosflurane anesthesia in a rat hepatic ischemia-reperfusion injury modeJ.Anesth Analg,2008,106(3):830-837絆涼沙鍺閉肚攏尺壁鍋睫軀撩踐驗(yàn)佳儡示虧隅喧隊(duì)?wèi)]婚由狂笨亮固迅印押七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用國(guó)外學(xué)者BedirliN和國(guó)內(nèi)學(xué)者黃祥等都有報(bào)道,七氟烷對(duì)肝（三）肝移植手術(shù)國(guó)外學(xué)者Alonso等報(bào)道在肝臟移植手術(shù)麻醉中使用七氟烷對(duì)肝功能的影響與丙泊酚相比無(wú)差異。七氟烷在臨床應(yīng)用Alonso Menrguez B, Gajate Martn L, etc. Retrospective comparative study between sevoflurane and propofol in maintaining anaesthe