無(wú)錫長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

1、附件無(wú)錫市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)時(shí)間：無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心印制填寫說(shuō)明.該表用黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。.“醫(yī)院等級(jí)” 一欄僅由提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，其他類別的機(jī)構(gòu)不填 寫。.“內(nèi)設(shè)長(zhǎng)護(hù)管理部門” 一欄是指機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服 務(wù)管理的部門。.“申請(qǐng)內(nèi)容” 一欄由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)資格的意向。.最后兩欄由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)填寫。填表承諾本機(jī)構(gòu)自愿承擔(dān)無(wú)錫市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，申請(qǐng)成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)， 并對(duì)以下事項(xiàng)及本申請(qǐng)表填寫內(nèi)容的真實(shí)性作出承諾。.承諾知曉申請(qǐng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的

2、相關(guān)流程和要求，所提供的材料真實(shí)完整。.承諾本機(jī)構(gòu)自申請(qǐng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之日前一年內(nèi)，沒(méi)有受到行政管理部門處理或行 政處罰。如提供的材料與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。.如簽訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴(yán)格按長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策和協(xié)議要求，規(guī)范提供長(zhǎng)期護(hù)理 保險(xiǎn)服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。主動(dòng)配合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦部門、 商保公司，按信息管理要求實(shí)施聯(lián)網(wǎng)，完成系統(tǒng)對(duì)接。法人代表或其法定受委托人簽字:（單位印章）（法人代表印章）基本信息及人員信息單位名稱單位地址行政區(qū)域（縣市）區(qū)街道（鎮(zhèn)）組織機(jī)構(gòu)代碼郵政編碼所有制形式法定代表人機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)開(kāi)業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)許可證號(hào)最次校驗(yàn)時(shí)間內(nèi)設(shè)長(zhǎng)護(hù)管理

3、部門聯(lián)系人固定電話移動(dòng)電話長(zhǎng)護(hù)服務(wù)人員構(gòu)成人員類別總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師注冊(cè)護(hù)士康復(fù)治療師養(yǎng)老護(hù)理員健康照護(hù)人員管理人員合計(jì)注：養(yǎng)老護(hù)理員和健康照護(hù)人員應(yīng)為參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)等職業(yè)培訓(xùn)合格人員?？剖以O(shè)置及床位數(shù)科室設(shè)置及病床數(shù)科室名床位數(shù)科室名床位數(shù)科室名床位數(shù)注：本表僅提供開(kāi)設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理病區(qū)的機(jī)構(gòu)填寫。社會(huì)保險(xiǎn)登記情況及參保人數(shù)匯總機(jī)構(gòu)是否參加社會(huì)保險(xiǎn)是口否口首次社會(huì)保險(xiǎn)參 保登記日期社會(huì)保險(xiǎn)登記證號(hào) （統(tǒng)一信用代碼證書號(hào))申請(qǐng)時(shí)本機(jī)構(gòu)名下實(shí)有參保繳費(fèi)人數(shù)在本機(jī)構(gòu)連續(xù)2年及以上1-2年不足1年參保繳費(fèi)人數(shù)人人人社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)名單姓名公民身份號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn) 個(gè)人編號(hào)連續(xù)繳費(fèi) 起始年月繳費(fèi)基數(shù)注：不足填寫時(shí)可另附名單。申請(qǐng)內(nèi)容、勘