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文檔簡介
1、 XX省醫(yī)療機構(gòu)麻醉前訪視評估單1范圍本標準規(guī)定了建立麻醉前訪視評估單的內(nèi)容范圍。本標準適用于全省各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉前訪視評估單。2用紙技術(shù)要求麻醉前訪視評估單用紙的技術(shù)要求宜符合DA/T111994中對一般耐久紙的技術(shù)要求。3書寫要求3.1宜使用藍黑墨水、碳素墨水,墨水的字跡材料的耐久性宜符合DA/T161995。3.2書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4記錄內(nèi)容要求4.1病史4.1.1姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)應(yīng)與患者病歷、醫(yī)囑單中的姓名、性別、年齡、科別
2、、床號、住院號、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)相一致。4.1.2手術(shù)日期應(yīng)與XX省麻醉記錄單中日期相一致。4.1.3手術(shù)麻醉史有并發(fā)癥的應(yīng)問清癥狀并填寫;有過敏史的應(yīng)盡量問明過敏物并填寫;近期用藥有服用的應(yīng)在口內(nèi)打,其他用藥除口內(nèi)打外,應(yīng)填寫所用藥物,尤其是對麻醉有影響的藥物。婦女和小兒在有表現(xiàn)的反應(yīng)或癥狀中打,無表現(xiàn)者不用書寫;有系統(tǒng)疾病和有家族遺傳史病人,除在有字上面打外,還應(yīng)書寫具體疾病名稱,如果多種疾病,重點填寫對麻醉手術(shù)影響較大的疾病。4.2體檢與評估4.2.1意識和頭頸部檢查,有項目表現(xiàn)者在相應(yīng)項目上打,無表現(xiàn)者不要書寫。4.2.2心肺聽診有異常者、除在異常打外,還應(yīng)書寫異常表現(xiàn),如雜音、啰音
3、等。4.2.3口腔:張口有幾指寬就書寫幾指、如3指、3指半等。4.2.4牙齒在相應(yīng)表現(xiàn)項目上打,有假牙者可摘除出的應(yīng)在活動口內(nèi)打,無則不要書寫。4.2.5Mallampati分級在相應(yīng)檢查等級上打,標準按現(xiàn)代麻醉學3版第930頁內(nèi)容進行評估。4.2.6肌力及感覺與脊柱及下肢有異常表現(xiàn)者除打外,應(yīng)填寫相應(yīng)異常情況及檢查結(jié)果。4.3輔助檢查與評估4.3.1心功能分級按現(xiàn)代麻醉學3版第784頁“心臟功能分級及其意義”進行評估并在相應(yīng)分級羅馬數(shù)字上打。4.3.2心電圖有異常者應(yīng)在異常打,并在后面填寫異常診斷。4.3.3.肺功能評估可按現(xiàn)代麻醉學3版第781頁“評估手術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高危性指標”和衛(wèi)
4、健委規(guī)劃教材臨床麻醉學2版P13頁標準進行,并在異常上打。4.3.4腎功能按現(xiàn)代麻醉學3版第786頁“腎功能損害程度分類”標準評估,并在異常上打。4.3.5肝功能按現(xiàn)代麻醉學3版第786頁“Pugh肝功能不全評估分級”標準評估并在異常上打。4.3.6胸片或胸部CT應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果提示評估。4.3.7凝血功能應(yīng)根據(jù)出凝血四項功能檢查和“血小板”數(shù)量檢查結(jié)果提示評估,在正常值之外者應(yīng)在異常上打。4.3.8血常規(guī)應(yīng)根據(jù)實驗室檢查結(jié)果提示評估,在正常值之外者應(yīng)在異常上打。4.3.9電解質(zhì)應(yīng)根據(jù)實驗室檢查結(jié)果提示評估,在正常值之外者應(yīng)在異常上打。4.3.10血氣分析應(yīng)根據(jù)實驗室檢查結(jié)果提示評估,在正常值之
5、外者應(yīng)在異常上打。4.4ASA分級按衛(wèi)健委發(fā)布的麻醉記錄單6.2.1和附錄A要求和標準評估并在相應(yīng)評估級別打。風險評估按麻醉科醫(yī)生總體評估后選擇,并在所選風險等級上打。4.5術(shù)中困難評估及防范措施4.5.1插管困難;按麻醉科醫(yī)生選擇使用的插管工具填寫并打。4.5.2根據(jù)所開展的胸科手術(shù)和選用的支氣管內(nèi)插管設(shè)備填寫并打。4.5.3麻醉操作困難或效果差后按所選的下一步麻醉方式打。4.5.4估計出血量大,在將采用的具體操作項目或技術(shù)措施上打。4.5.5長期用激素,在具體使用項目上選擇并打。4.5.6出凝血和血小板功能異常在選擇使用上的項目打。4.5.7術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥,在評估可能發(fā)生的癥狀項目上打。4.6擬行麻醉方式:麻醉科醫(yī)生在選擇的具體麻醉方式項目上打。4.7
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