腦出血術(shù)后氣切后護理查房

1、腦出血術(shù)后、氣切術(shù)后護理教學(xué)查房呼吸內(nèi)科-8-28第1頁1.熟悉外傷致腦出血術(shù)后后遺癥及并發(fā)癥2.了解腦出血術(shù)后良肢位擺放及功效鍛煉3.掌握氣管切開術(shù)后護理4.掌握胃造瘺護理5.熟悉癲癇用藥及護理6.熟悉（BiPAP）無創(chuàng)呼吸機基本應(yīng)用查房目第2頁患者樊澤鑫，男，43歲，主因“頭部外傷致腦出血術(shù)后、氣切術(shù)后3年余，氣急5小時”于7月28日15：46分來院就診，患者于就診前兩小時出現(xiàn)氣急伴發(fā)燒、出汗，自測體溫39.0，痰量增多，為白粘痰，家眷急送我院就診，經(jīng)吸痰處理后癥狀減輕，為深入治療，門診擬“1.腦出血術(shù)后2.氣管切開術(shù)后3.外傷性癲癇”收入院。病史一：第3頁 后遺癥1.外傷后癲癇2.失語3

2、.失用4.失認(rèn)5.遺忘 并發(fā)癥1.壓瘡2.泌尿系感染3.深靜脈血栓4.墜積性肺炎5.廢用綜合癥外傷致腦出血術(shù)后后遺癥及并發(fā)癥？第4頁良肢位擺放平臥位健側(cè)位患側(cè)位良肢位頭枕于枕頭上，軀干正面與床面保持直角?；紓?cè)上肢用枕頭墊起，肩關(guān)節(jié)曲約100，上肢盡可能伸直，手指伸展開?；紓?cè)下肢用枕頭墊起，保持屈髖、屈膝位，足部墊于枕頭上頭部枕于枕頭上，軀干平展，在患側(cè)臀部至大腿下外側(cè)墊放一個長枕，患側(cè)肩胛下方放一枕頭，髖關(guān)節(jié)背伸，手指伸開?；紓?cè)下肢伸展，膝下放一枕頭 患側(cè)肢體處于下方，患側(cè)頭稍前屈，軀干后傾，用枕頭穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、微屈膝。注意

3、：一定要保持患側(cè)肩處于前伸位第5頁健側(cè)臥位患側(cè)臥位第6頁被動關(guān)節(jié)活動：上肢被動活動： 肩關(guān)節(jié)上旋、下旋、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋； 肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展； 前臂旋前、旋后； 腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏； 手指屈曲、伸展，拇指外展。第7頁被動關(guān)節(jié)活動：下肢被動活動： 髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、旋外、旋內(nèi)； 膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展； 踝關(guān)節(jié)背伸、底屈，內(nèi)翻、外翻； 足趾屈曲、伸展。第8頁患者平車推入病房，被動體位，問話有面部表情及點頭搖頭示意動作，不能言語，查體欠合作。二便包尿套、尿不濕。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射略遲鈍，有青霉素過敏史。測T37，P96次/分，R22次/分，BP130/

4、85mmHg.查體全身皮膚完整，四肢肌張力增高，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力3-4級。氣管切開套管留置中，術(shù)口皮膚略紅。腹部胃造瘺管留置中，造瘺口周圍無分泌物，皮膚完好。入院后給予呼吸內(nèi)科一級護理，臥氣墊床，氣切護理、吸痰護理、胃造瘺護理、連續(xù)心電監(jiān)護，吸氧?；颊咦岳砟芰υu定為0分，屬重度依賴，壓瘡評定為14分，管路評定為5分，跌倒/墜床為0分。病史二：第9頁判斷標(biāo)準(zhǔn)0級：完全癱瘓，肌力完全喪失1級：可見肌肉輕微收縮，但無肢體運動2級：肢體能在床上平移，但不能抬起3級：肢體可抬起，但不能反抗阻力4級：肢體能反抗外界阻力，但肌力減弱5級：肌力正常肌力分級？第10頁一.基礎(chǔ)護理氣管切開術(shù)后相關(guān)護

5、理？第11頁二.氣道濕化因為氣管切開患者呼吸空氣未經(jīng)鼻黏膜過濾、濕潤或病人高熱等各種原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而發(fā)生堵管現(xiàn)象。慣用辦法有：環(huán)境濕化；氣切處敷濕鹽水紗布；霧化吸入；間歇氣管內(nèi)直接滴入藥品；連續(xù)氣道內(nèi)滴注；微量泵第12頁濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利經(jīng)過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象。濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂。濕化過分：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不停吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重。濕化效果評價第13頁嚴(yán)密觀察氣切處有沒有滲血，切口周圍皮膚有沒有皮下氣腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護士及時

6、檢驗固定有沒有松動，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出，過緊將引發(fā)不宜刺激患者重復(fù)咳嗽，切口周圍開口紗布天天更換1-2次，如被污染隨時更換，套管周圍皮膚用0.5%碘伏消毒, 12次/天，以防切口感染。 .三.氣管套管護理第14頁煮沸消毒是慣用金屬內(nèi)套管消毒方法，每日4-6h/次，但此方法消毒時間較長，內(nèi)套管與外套管長時間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。當(dāng)前伴隨塑料套管廣泛利用，用3雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用一樣溶液浸泡5min，最終用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床試驗證實，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時間。內(nèi)套管日常護理？第15頁氣囊

7、充氣，目標(biāo)是封閉套管與氣管壁間隙，利于呼吸機人工正壓通氣，預(yù)防上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。進食或進行鼻飼及鼻飼后氣囊應(yīng)充氣，并給予半臥位3060 分鐘，以防食物誤入氣管。氣囊放氣目標(biāo)是預(yù)防氣囊長時間壓迫氣管內(nèi)壁造成黏膜損傷。因患者多為重癥昏迷患者,最好2人操作，邊放氣邊吸引滲漏分泌物。放氣囊時患者最好取平臥位，以免痰多造成墜積性肺炎。四.氣囊管理第16頁五.熟練掌握吸痰技巧和吸痰時機？第17頁六.氣管切開并發(fā)癥及處理？脫管、感染、出血、氣道狹窄、聲門下肉芽腫、皮下氣腫等。第18頁氣管套管脫出常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重情況，如不能及時處理將快速發(fā)生窒息，停頓呼吸 。套管脫出：

8、應(yīng)馬上通知醫(yī)生，幫助重新插入套管。第19頁皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時拍攝胸部X線片，依據(jù)病情予適當(dāng)治療。皮下氣腫普通不需特殊治療。因傷口縫線過緊引發(fā)應(yīng)拆除縫線并開放傷口。輕度皮下氣腫普通可在一周左右自行吸收。皮下氣腫第20頁與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作污染及原有病情都有關(guān)系。1.氣管切開局部要保持清潔、干燥。切口周圍用5碘伏棉球消毒2次/日。2.根據(jù)分泌物多少及敷料清潔程度決定換藥次數(shù)。一般12次/天，被痰液浸濕應(yīng)隨時更換。3.隨時觀察傷口有沒有感染跡象。如切口周圍出現(xiàn)濕疹或紅腫，局部外涂百多邦，金霉素軟膏等。同時注意蛋白質(zhì)攝入，

9、提升機體抵抗力。 感染第21頁141.定時巡視病人，妥善固定管路（可用腹帶），預(yù)防牽拉、拖拽，打折，注意觀察造瘺管體外刻度2.保持置管口周圍皮膚清潔干燥；觀察有沒有紅腫及分泌物；可用碘伏消毒周圍皮膚（早期天天，后期每視情況而定）；固定導(dǎo)管松緊適當(dāng)。 3.每班應(yīng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管360度，將導(dǎo)管推進12 cm再拖回原位，拉至有阻力再固定，以降低胃壁局部受壓234. 喂飼時，應(yīng)將藥品與營養(yǎng)液分開注入，預(yù)防堵管，導(dǎo)管堵塞禁止暴力沖管，可用碳酸型飲料沖洗PEG護理？第22頁585.術(shù)后二十四小時內(nèi)禁食，二十四小時后給予流質(zhì)飲食，可采取腸內(nèi)營養(yǎng)器輸注方式，剛開始速度宜遲緩，觀察患者是否耐受，連續(xù)輸注過程中必須定時

10、脈沖沖管，依據(jù)營養(yǎng)液成份確定沖管間隔時間6.輸入營養(yǎng)液前后用溫開水沖洗導(dǎo)管，及時夾閉導(dǎo)管，預(yù)防液體返流；觀察液體速度，定時沖洗導(dǎo)管 7.如置入管道為雙套管接頭，應(yīng)注意區(qū)分（外套管置入胃、內(nèi)套管置入空腸上段）。678.切勿向?qū)Ч軆?nèi)注入酸性液體，如酸性果汁，易致堵管第23頁最正確輸入路徑一次性輸給 間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）第24頁藥品上給予：化痰（氨溴索）、抗癲癇（丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪）、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（瑞先）、抑酸護胃（艾普拉唑）、調(diào)整胃腸菌群（雙歧桿菌）、促進胃腸蠕動（多潘立酮）等。家眷拒絕抽血化驗等檢驗。給予百帕呼吸機支持治療，行腦電、生物反饋治療改進腦微循環(huán)，幫助康復(fù)

11、。病史三：第25頁抗癲癇藥品護理關(guān)鍵點？用藥期間注意觀察有沒有胃腸道反應(yīng)、眼球震顫及共濟失調(diào)，有沒有精神癥狀、粒細胞缺乏等。用藥期間每個月復(fù)查血象，每季度復(fù)查生化指標(biāo)。對損害骨髓功效卡馬西平和損害肝功效丙戊酸鈉需注意。苯妥英鈉屬強堿性藥，宜在飯后服用。藥品與食物同進，可降低胃腸道反應(yīng)。第26頁定義 無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道正壓通氣，常經(jīng)過鼻/面罩等方法連接病人。無創(chuàng)呼吸機（NPPV）使用相關(guān)護理？第27頁護理一：嚴(yán)密觀察（1）缺氧癥狀有沒有改進（2）CO2潴留監(jiān)測（3）呼吸監(jiān)測：VT（4）生命體征監(jiān)測（5）管道有沒有折疊、漏氣第28頁護理二：氣道管理(1)保持呼吸道通暢 (2)勉勵并指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，必要時吸痰(3)加強氣道濕化(4)肺部理療第29頁護理三：常見并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理方法面部壓瘡適當(dāng)面罩、間歇松開、紗布襯墊結(jié)膜炎預(yù)防面罩漏氣口鼻干燥降低經(jīng)口漏氣、多喝水、使用加溫濕化器胃脹氣最低吸氣壓力、經(jīng)鼻呼吸、少說話、胃腸減壓誤吸半臥位、餐后停用半小時漏氣面罩管道連接緊密、防止經(jīng)口呼吸第30頁護理四：對呼吸機管道護理(1)及時去除管道里冷凝水，防倒流，濕化罐內(nèi)濕化液（滅菌注射用水）每日更換。 (2)鼻（面）罩污染時及時更換，并用500mg/L有效氯浸泡1h，再用清水沖潔凈，晾干備用。(3)呼吸機管道每七天更換，送供給