高血壓治療的現(xiàn)代觀點

1、高血壓治療的現(xiàn)代觀點第1頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五 高血壓是最常見的心血管疾病，是一組以體循環(huán)動脈壓增高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變的一組臨床綜合征.高血壓的定義第2頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五中國的高血壓患病率 1959年： 5.11% 1979年： 7.73% 1991年： 11.8% 2002年： 18.8%第3頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%1.6億糖尿病2.6%2000萬糖耐量異常1

2、.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%6000萬高TC(5.72mmol/L)2.90%高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(130mmHg 靶器官損害明顯，眼底34級，預后差高血壓危象： 短期內(nèi)血壓急劇升高，心慌、 多汗。 惡心、嘔吐，SBP260mmHg,DBP120mmHg高血壓腦?。?血壓突然升高，伴有中樞神經(jīng)功能障礙。第30頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五老年人高血壓 血壓波動大 60歲以上， 50收縮期高血壓 易發(fā)生體位性低血壓 易發(fā)生心力衰竭第31頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五 高血壓的臨床評價第32頁，

3、共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五評價目的確定血壓的慢性增高尋找高血壓的可能病因評估存在的靶器官損害和合并疾病全面估計心血管危險因素第33頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五 確診高血壓 非同日、安靜狀態(tài)下、 二次肱動脈血壓， 符合高血壓標準。第34頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五病史： 血壓升高時間和水平 接受治療的療效和副作用 危險因素及伴隨疾病 繼發(fā)性高血壓的線索 靶器官損害的癥狀 第35頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五體格檢查： 按上述方法測量血壓 揭示繼發(fā)性高血壓的體征 靶器官損傷的體征第36頁，共

4、84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五實驗室檢查： 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血K、Na、Glu、 Cr、TC、 ECG 補充檢查：24h尿蛋白、尿培養(yǎng)、血TG、LDC-C、 HDC-C、 胸片、UCG 進一步：如有并發(fā)癥的高血壓：腦、心、腎血管功能檢查； 可能繼發(fā)性高血壓：RAAS、CA、皮質(zhì)醇、 腎上腺B超、腎B超、造影第37頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五動態(tài)血壓監(jiān)測 通常采用上臂袖帶間斷自動充氣間接測壓，根據(jù)壓力波震蕩法或柯氏音聽診法原理提取信號并記錄儲存，攜帶式血壓記錄儀連接微機系統(tǒng)可以提供血壓讀數(shù)和一些初步的參數(shù)統(tǒng)計分析。 能夠補充偶測血壓測量次

5、數(shù)少等不足，可以反映血壓的平均水平、血壓波動和活動狀態(tài)下的情況。第38頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五測量頻度： 白天 兩次臨近測量間隔不易15min 夜間兩次臨近測量間隔不易3060min注意事項： 袖帶固定合適 上臂盡量保持靜止 部分數(shù)據(jù)可信度差，分析時應舍棄 舍棄標準： SBP260mmHg 150mmHg 150mmHg 20mmHg第39頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五動態(tài)血壓參數(shù)1血壓水平： 24小時血壓平均值 白晝血壓平均值 夜間血壓平均值 最高血壓值 最低血壓值 血壓負荷值： 監(jiān)測過程中SBP或DBP大于某個 閾值水平次數(shù)的比。

6、正常5%第40頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五血壓變異性：表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度 標準差/均值血壓晝夜節(jié)律： 明顯的晝夜波動性 谷 2AM3AM 雙峰 6 AM9AM 和 5PM8PM 夜間血壓下降百分率 （白晝均值夜間均值）/白晝均值 正常10動態(tài)血壓參數(shù)2第41頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五動態(tài)血壓正常值24小時均值：130/80mmHg白晝均值： 135/85mmHg夜間均值： 50% 選擇治療方案 減少不良反應和過度降壓第43頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五谷峰比率(T/P) 1988年美國FDA推出對降壓

7、療效評價的臨床新指標用以衡量藥物兩次劑量之間降壓作用的平穩(wěn)程度。它指降壓藥前一劑量作用終末，下一劑量使用前的血壓降低值（谷）與藥物峰作用時測得血壓降低值（峰）的比值，以百分數(shù)表示。比值應不低于5066，才能每日使用一次。 谷峰比率(T/P)谷值/峰值X100第44頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五高血壓的分級 和危險分層第45頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 一、血壓的定義與分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓級高血壓（“輕度”）級高血壓（“中度”）級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓Chi

8、n J hyper vol 12 No.6 483-486第46頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 收縮壓和舒張壓水平 （13級） 男性55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史 一級親屬，發(fā)病年齡85cm, 女80cm, BMI28kg/m2 C反應蛋白1 mg/dlChin J hyper vol 12 No.6 483-486心血管危險因素第47頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 左

9、心室肥厚 心電圖： 超聲心動圖：LVMI 男 125，女 110g/m2） 動脈壁增厚（超聲顯示頸動脈IMT 0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊) 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微量白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 2.5 女 31mg/mmol）Chin J hyper vol 12 No.6 483-486靶器官損害第48頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L Chin J hyper vol 12 No.6 483-486糖尿病：第

10、49頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；TIA 心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎?。?腎損害（肌酐升高男133,女124mol/L）； 蛋白尿 300mg/24H 腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫Chin J hyper vol 12 No.6 483-486并存的臨床情況第50頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 血壓（mmHg）1級 2級 3級SBP140-1

11、59 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 無其他危險因素低危 中危 高危II 1-2個危險因素中危 中危 很高危III3個危險因素或器官損害或糖尿病高危 高危 很高危IV 并存臨床情況很高危 很高危 很高危其他危險因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血壓危險分層第51頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五高血壓的治療第52頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五降壓治療對心血管病危險的影響 絕對危險 降壓治療絕對效益 危險性 (10年內(nèi)CVD事件) (每治療10

12、00病人年預防CVD事件數(shù)) 分層 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15% 5 30% 10 17 臨床試驗表明，SBP降低1014mmHg和DBP降低 56mmHg可使腦卒中減少2/5,冠心病減少1/6。第53頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南治療高血壓的主要目的: 最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第54頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五治療原則 全面評估，危險分層后制定治療方針，所有病人均要生活方式調(diào)整、控制危險因素、監(jiān)測血壓、長期

13、至終身治療第55頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南治療目標 普通人群: 140/90mmHg 老年人: SBP150mmHg 糖尿病或腎病者: 130/80mmHg Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第56頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 治療策略 高危病人：必須立即開始對高血壓及并存的 危險因素和臨床情況進行藥物治療。 中危病人：酌情由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治療。 低危病人：觀察數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。 Chin J hyper vol 12 No.6

14、 483-486第57頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五非藥物治療措施 方法 大概的收縮壓降低范圍 減輕體重(BMI:18.5-24.9) 5-20mmHg/10kg 采用合理膳 8-14mmHg 限制鈉鹽 （每人每日6克） 2-8mmHg 增加體力活動和運動 4-9mmHg 戒酒 乙醇量25g/d 2-4mmHg -JNC 7第58頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案要求藥物副作用小、耐受性好第59頁，共84頁，2022年，5月20日，0

15、點55分，星期五2004年中國高血壓防治指南 四、高血壓的治療-降壓藥的種類利尿藥、 阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 鈣拮抗劑（CCB） 受體阻滯劑。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第60頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五利尿藥類別 適應癥 禁忌癥噻嗪類 : 充血性心力衰竭， 痛風、妊娠 老年高血壓 單純收縮期高血壓袢利尿藥： 腎功能不全， 充血性心力衰竭抗醛固酮藥：充血性心力衰竭 腎功能衰竭 心梗后 高血鉀 第61頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五種類： 氫氯噻嗪 12

16、.5-25mg qd 速尿 40-100mg qd 安體舒通 20-100 mg qd 氨苯喋啶 25-100 mg qd利尿劑第62頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五腎上腺素能受體阻滯劑適應癥：心絞痛，心梗后，快速心律失常 充血性心力衰竭，妊娠禁忌癥：-度房室阻滯、哮喘、COPD 周圍血管病、糖耐量減低、運動員種類： 心得安 10-30 mg tid 氨酰心安 12.5-50 mg Bid 倍他樂克 25-50 mg Bid 比索洛爾（康可、博蘇） 2.5-10 mg qd第63頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五鈣拮抗劑 類別 適應癥 禁忌癥二氫吡

17、啶類: 老年高血壓 快速型心律失常 周圍血管病 充血性心力衰竭 妊娠 心絞痛 單純收縮期高血壓 頸動脈粥樣硬化非二氫吡啶類： 室上性心動過速 -度房室阻滯 頸動脈粥樣硬化 充血性心力衰竭 心絞痛第64頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五鈣拮抗劑二氫吡啶類 尼非地平 15-20 mg tid 緩釋片: 10-20 mg Bid 控釋片: 30-60 mg qd 尼群地平 20-40 mg Bid 尼卡地平 10-20 mg Bid 尼索地平 20-60 mg qd 尼莫地平 2040mg Bid 非洛地平(緩釋、波依定) 2.5-20 mg qd 氨氯地平(緩釋、絡活喜) 2

18、.5-10 mg qd 拉西地平(緩釋、樂息平) 4-6 mg qd 非二氫吡啶類 地爾硫卓（合心霜 30-60mg tid 維拉帕米(緩釋) 120-240 mg qd第65頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑激肽原 血管緊張素原 血管舒緩素 腎素 緩激肽 Ang ACEI無活性的多肽 Ang與氨基酸 緩激肽的積聚 Ang減少PGI2 PGE2 醛固酮 血壓第66頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 特點：逆轉(zhuǎn)LVH、 腎臟保護作用 改善胰島素抵抗 減少心力衰竭病人的死亡率適應癥：充血性心力衰竭，心梗后，左室

19、功能不全， 非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄 第67頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（種類） 卡托普利（開搏通） 12.5-50 mg tid 依那普利（悅寧定） 2. 5-20 mg Bid 苯那普利（洛丁新） 10-40 mg Bid 賴諾普利 5-40 mg qd 雷米普利 1.25-20 mg qd 福辛普利（蒙諾） 10-40 mg qd 西拉普利（一平蘇） 2.5-5 mg qd 培哚普利（雅施達） 4-8 mg qd 喹那普利 10-40 mg qd 地拉普利 15-30 mg Bid 咪噠普利

20、 2.5-10 mg qd 群多普利 0.5-2 mg qd第68頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五血管緊張素受體拮抗劑Ang產(chǎn)生的二條途徑 AngAng 僅占10%（經(jīng)典途徑） AngAng 占80%多Ang受體分二型 AT1 發(fā)揮生理、藥理作用 AT2 第69頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五血管緊張素受體拮抗劑適應癥：糖尿病腎病微量白蛋白尿，蛋白尿、 2型糖尿病腎病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄種類：氯沙坦（科素亞） 50-100mg qd 纈沙坦（代文） 80-160 mg qd 依貝沙坦 150 mg qd

21、 第70頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五受體阻滯劑 特點：對血糖、脂代謝有良好作用 改善前列腺肥大患者的排尿困難適應癥：前列腺增生、高血脂禁忌癥：體位性低血壓種類：哌唑嗪： 2-30mg Bidd 特拉唑嗪（高特靈）： 1-20mg qd 多沙唑嗪 烏拉地爾（壓寧定）：30-60mg Bid第71頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強度降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力第72頁，

22、共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五 高齡老年人：中期治療目標：SBP160mmHg最終治療目標：SBP80歲 ？特殊人群高血壓的治療第73頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五生育期：避孕藥可致血壓升高更年期：激素替代可致血壓升高妊娠期：血壓140/90mmHg或較妊娠 前三月時增高(SBP25mmHg 和/或DBP15mmHg) 分為： 原發(fā)性 先兆子癇(妊娠高血壓) 原發(fā)性先兆子癇婦女高血壓第74頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五妊娠期高血壓藥物選擇緊急降壓： 心痛定 口含 拉貝洛爾或 肼苯噠嗪iv 口服降壓： 拉貝洛爾 100-300mg tid 孕期不能使用的藥物: ACEI: 致胎兒畸形 利尿劑: 減少血容量,加重胎兒缺氧第75頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五冠心病、心力衰竭： 阻滯劑：可減少1/4的再梗死和 心血管病死亡的危險 ACEI：心梗后心衰病人死亡率減少20 利尿劑：心衰病人應用特殊人群高血壓的治療第76頁，共84頁，2022年，5月20日，0點55分，星期五特殊人群高血壓的治療 左室肥厚： 首選ACEI、Ang受體拮抗劑 其次為鈣拮抗劑腎損害： 首選