高血壓與腦卒中

1、高血壓與腦卒中第1頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預(yù)防第2頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓的后果高血壓大腦心臟腎臟終末期腎病心肌梗死,猝死心力衰竭腦卒中, 癡呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Fr

2、ancis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.第3頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓嚴(yán)重危害人群健康全球30% 的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致 導(dǎo)致

3、導(dǎo)致30%62%49%2006年 第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)( ISH 2006) 福岡宣言卒中心梗高血壓第4頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五中國(guó)人群：更應(yīng)重視腦卒中的問(wèn)題中國(guó)人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例第5頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五 冠心病 腦卒中 總 缺血型危險(xiǎn)因素 RR PAR % RR PAR % RR PAR % 高血壓 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸煙 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高膽固醇 1.1

4、5 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9相對(duì)危險(xiǎn)(RR)，人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR)高血壓發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)高于冠心病高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素中華流行病學(xué)雜志. 2005; 26(1):58-61 多因素回歸分析高血壓和腦卒中的關(guān)系PRC-USA 合作前瞻性研究第6頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓血脂異常冠心病卒中血管病第7頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素高血壓是腦卒中公認(rèn)的危險(xiǎn)因素高血壓的主要轉(zhuǎn)歸是腦卒中高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險(xiǎn)增加7倍腦出血的80%由高血壓引起第8頁(yè)，共80頁(yè)，2022年

5、，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五 血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81第9頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五三.腦血管病分類(lèi)缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗死出血性: 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血第10頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類(lèi)病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可

6、能可能肯定很可能可能第11頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓與腦出血腦出血的主要危險(xiǎn)因素年齡： RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16)男性： RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)高血壓： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)大量飲酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)第12頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五年齡組發(fā)生率人群危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度治療減少5020%40%4.0 38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%

7、01.0高血壓與缺血性卒中第13頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五頸動(dòng)脈狹窄病人血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響?yīng)M窄組=170雙側(cè)=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)第14頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五各種類(lèi)型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時(shí)血壓的狀態(tài)緊密相關(guān)Kamei等觀(guān)察了3700例卒中發(fā)生時(shí)血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)

8、生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段時(shí)間內(nèi)夜間0:00-3:00發(fā)病率最低與腦力或體力活動(dòng)密切相關(guān)血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病的影響第15頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五 什么樣高血壓類(lèi)型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓波動(dòng)性血壓（短時(shí)的血壓波動(dòng)）凌晨高血壓第16頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五凌晨高血壓腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大大增加第17頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預(yù)

9、防第18頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五20ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對(duì)血流的依賴(lài)性820第19頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但通過(guò)自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)血壓的容許變動(dòng)范圍：平均動(dòng)脈壓(MAP) =60140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）第20頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，

10、星期五Bayliss效應(yīng)020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min第21頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響當(dāng)血壓220/120mmHg或220/120180/105200/110維持180/105歐洲220/120180/110180/105美國(guó)220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西蘭220/120180/110MAP130第51頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五EUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（

11、mmHg）處理收縮壓180-220/舒張壓105-120不需治療收縮壓220/舒張壓120-140反復(fù)測(cè)量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv可樂(lè)定0.15-0.3mg,iv/sc雙肼苯達(dá)嗪5mg,iv，加倍他樂(lè)克10mg舒張壓140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mg第52頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者收縮壓220或舒張壓220或舒張壓121-140舒張壓140拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 m

12、in，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg；或尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，直到達(dá)到預(yù)期效果；目標(biāo)是使血壓降低10%-15%硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓,降低10%-15%第53頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五B.溶栓治療者溶栓前 收縮壓185或舒張壓110拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，或硝酸甘油貼膜1-2英寸如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平（收縮壓185和舒張壓110），則不能進(jìn)行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.監(jiān)測(cè)血壓2.舒

13、張壓1403.收縮壓230 或舒張壓121-1404.收縮壓180-230或舒張壓121-140每15 min測(cè)血壓1次，共2 h，然后每30 min測(cè)血壓1次共6 h，然后1 h測(cè)血壓1次共16 h硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴直至理想血壓拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，考慮用硝普納 拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；或初始團(tuán)注后2-8mg/min

14、靜滴第54頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點(diǎn)藥物劑量起效時(shí)間維持時(shí)間副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂(lè)定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達(dá)嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動(dòng)過(guò)緩拉貝洛爾20-80mg,2mg

15、/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂(lè)定0.075mg,po5-10min3-5h初期血壓、鎮(zhèn)靜第55頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應(yīng)用短效血管擴(kuò)張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應(yīng)用烏拉地爾英國(guó)學(xué)者推薦使用口服的短效血管擴(kuò)張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時(shí)可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥依那普利為另一首選藥物，它對(duì)顱內(nèi)壓和自動(dòng)調(diào)節(jié)也無(wú)影響，特別是伴有心力衰竭者第56頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦卒中

16、急性期降壓藥的選擇因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性腦出血列為禁用推薦藥為烏拉地爾、尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑拉貝洛爾（柳安芐心定）禁用于腦出血、哮喘、心衰、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)異常和心動(dòng)過(guò)緩者第57頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因?yàn)樗梢匝杆傥找鹄^發(fā)性低血壓，導(dǎo)致腦缺血避免用血漿半衰期長(zhǎng)的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴(kuò)張，進(jìn)一步損害腦循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能第58頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦卒中急性期降壓藥

17、的選擇可樂(lè)定和甲基多巴也不宜使用，因其對(duì)全腦功能有抑制作用應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡，以免進(jìn)一步加重腦組織的損害ACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無(wú)影響腦血流的副作用第59頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180220mmHg或舒張壓在105120mmHg之間可不急于降血壓治療但應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化如果220/120mmHg以上應(yīng)緩慢降血壓治療并嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化，尤其防止血壓降得過(guò)低出血性腦梗死多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg溶栓治療前后 收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，

18、應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等第60頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范原則有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓不至影響重要器官的灌流量常用藥物-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）其他：ARB第61頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦出血急性期血壓管理對(duì)出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極控制血壓理論上降低血壓能減少小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)性；相反，過(guò)度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷加重，特別是

19、顱內(nèi)壓升高時(shí)為了平衡以上2個(gè)理論原理，有高血壓病史的患者，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈壓在130mmHg以下第62頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦出血的指南血壓處理推薦意見(jiàn) 收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（a，B )（新推薦）根據(jù)目前的腦出血血壓干預(yù)的研究結(jié)論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來(lái)控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標(biāo)見(jiàn)表，僅供參考（b，C）第63頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五表.高血壓的ICH患者降壓推薦意見(jiàn)SBP200mmHg或MAP150mmHg，建議持續(xù)靜脈用降壓藥快速降壓，5

20、min測(cè)血壓1次SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在顱高壓，可考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈用降壓藥降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒(méi)有顱高壓證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)用降壓藥溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min監(jiān)測(cè)血壓1次II b，C第64頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理多伴有不同程度的血壓升高，可逐步將血壓降至正常水平一般常規(guī)靜滴尼莫地平，其既可有效降壓，又可防止腦動(dòng)脈痙攣加強(qiáng)脫水降顱壓治療也可達(dá)到抑制反射性血壓升高的效果第65頁(yè)，

21、共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預(yù)防第66頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)減少40%降壓治療可使卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)減少28%如何預(yù)防卒中控制血壓是關(guān)鍵教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，2006-01-16理想血壓120mmHg第67頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五高血壓是預(yù)防腦卒中最關(guān)鍵的可控因素 不可糾治年齡 60 歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血

22、壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙第68頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五中國(guó)心血管防治的重點(diǎn)是腦卒中 中國(guó)高血壓防治指南 中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）P2. 第69頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦卒中的預(yù)防目前有三種手段：改變生活方式：改變危險(xiǎn)因素藥物治療：改變危險(xiǎn)因素(抗高血壓藥、抗血小板藥物、他汀類(lèi)降脂藥)外科治療(頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù))第70頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓：血壓降至 140/90mmHg，糖尿病和腎病降至 130/80mmHg吸煙：禁煙5年后危險(xiǎn)性明顯下降房顫：增加卒中危險(xiǎn)

23、6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和ECG糖尿?。簛喬貐^(qū)糖尿病協(xié)作組建議：空腹血糖6.1（5.6）mmol/l；隨機(jī)血糖（7.8）mmol/l；HbA1c6.5%膽固醇：治療同冠心病頸動(dòng)脈狹窄：常規(guī)聽(tīng)診，如果有雜音或TIA做超聲檢查Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25第71頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用ACEI可以減少5年卒中28%吸煙：同一級(jí)預(yù)防房顫：同一級(jí)預(yù)防糖尿病：同一級(jí)預(yù)防膽固醇：目前沒(méi)有證據(jù)；遵循一級(jí)預(yù)防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生

24、丁、氯吡格雷、西洛他唑頸動(dòng)脈狹窄：頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，考慮內(nèi)膜剝脫術(shù)；狹窄50-69%，在少部選擇病例考慮手術(shù)Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25第72頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五降壓對(duì)卒中的預(yù)防作用預(yù)后試驗(yàn)事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01第73頁(yè)，共80頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)41分，星期五T = 降壓治療C = 對(duì)照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人數(shù)020040060080010001200對(duì)比下降%腦卒中38%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2%降壓治療對(duì)心腦血管事件的作用第74頁(yè)，共80