ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)-副本

1、ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)?！吧荒艹惺苤甀CU第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。 原發(fā)病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)期間臥床制動(dòng)、氣管插管隱匿因素焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體病癥如心慌、出汗和緊張感 疼痛鎮(zhèn)痛、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來(lái)憂慮對(duì)其撫慰，完善環(huán)境躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制約束帶第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的一

2、過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)；臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，診斷關(guān)鍵是意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低；改善人機(jī)順應(yīng)性：人機(jī)對(duì)抗氣道壓高、呼吸頻率快等；睡眠障礙：睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療；鄰床患者的搶救或去世。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。疼痛仍是ICU病人最常見(jiàn)不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對(duì)疼痛控制重視缺乏，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過(guò)50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國(guó)一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%疼痛最常見(jiàn)，鎮(zhèn)痛仍缺乏

3、第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無(wú)論休息或接受日常護(hù)理翻身、吸痰等時(shí)，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛 (B)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(jiàn)(B)成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和或非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。 2022美國(guó)IPAD指南第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！ ICU病人的各種疼痛時(shí)造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因，以鎮(zhèn)痛為根底有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用?重癥醫(yī)學(xué)-2022?2022美國(guó)IPAD指南第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。

4、一、疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反響，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。 常用評(píng)分方法1.語(yǔ)言評(píng)分法2.視覺(jué)模擬法3.數(shù)字評(píng)分法4.面部表情評(píng)分法5.術(shù)后疼痛評(píng)分法第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。1.語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分不痛至10分疼痛難忍的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。2.視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水

5、平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。3. 數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。4. 面部表情評(píng)分法：Faces Pain Scale， FPS:由六種面部表情及0-10分或0-5分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛

6、的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。5. 術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法) 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下： 分值 描述0 咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1 咳嗽時(shí)有疼痛2 安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保存氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0 4的選擇。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。Pain management評(píng)估監(jiān)測(cè):常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè) 1.病人主訴重視 2.評(píng)分系統(tǒng)第十五頁(yè)，共

7、四十五頁(yè)。疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。不提倡單獨(dú)用生命體征或含生命體征的觀察性疼痛尺度評(píng)估ICU患者的疼痛-2C；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估+2C對(duì)除腦外傷外的ICU患者、假設(shè)運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行

8、為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表BPS和重癥疼痛觀察工具CPOT(B)2022美國(guó)IPAD指南第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。BPS行為疼痛量表第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。CPOT重癥疼痛觀察工具第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。二 、鎮(zhèn)靜評(píng)估定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以到達(dá)預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有RASS評(píng)分，Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)BIS等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

9、鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評(píng)估量表對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日LOS(B)。 Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。 2022美國(guó)IPAD指南第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022 SCCM 指南推薦：淺鎮(zhèn)靜第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。1. 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale,

10、RASS)第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表Richmond Agitation-Sedation Scale) q4h+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試圖拔出呼吸管 鼻胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)無(wú)法配合呼吸器+1不安焦慮焦慮緊張 但身體只能輕微移動(dòng)0清醒平靜清醒、自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可維持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都沒(méi)有反應(yīng)第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS) ： SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不

11、同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) ：自SAS演化而來(lái)， 通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反響，對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和平安性。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平定時(shí)、

12、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以到達(dá)并維持所需鎮(zhèn)靜水平。 醫(yī)學(xué)“神話的水平 呼之即睡，喚之即醒第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。2. 鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成局部。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)Bispectral Index, BIS、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU

13、，CAM-ICU)。CAMICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是 ICU 意識(shí)紊亂評(píng)估方法(CAM-ICU)和 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表ICDSC _A，IPAD指南第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。 1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2.注意力散漫 3.思維無(wú)序 4.意識(shí)變化程度過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷患者有特征1+2+3或4，那么診斷為譫妄 ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法CAM-ICU第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。ICDSC ：總分4分提示存在譫妄第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。四、睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠

14、是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴主動(dòng)地詢問(wèn)與觀察。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛遵循Master原那么Monitor drug response regulary 經(jīng)常觀察用藥反響Alternative agents should be considered 考慮可供選擇的藥物Start slow and go slowin terms of dosing 用藥謹(jǐn)慎，緩慢劑量方面Think about possible drug interactions(s

15、ynergism) 考慮藥物間的相互作用協(xié)同作用Educate physicians and nurses 要有受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士Review organ functions and dosing schedule 評(píng)價(jià)臟器功能和用藥方案第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。鎮(zhèn)靜治療的使用策略實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療前，注重鎮(zhèn)靜治療的根底治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。包括：患者體位，姿勢(shì)變化，防止耳的受壓等；預(yù)防褥瘡的護(hù)理措施；各種導(dǎo)管的固定和合理安置防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等；在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先：正確評(píng)價(jià)患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果；診治引起焦慮的器質(zhì)性或病理性因素；必要時(shí)

16、通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整用藥量；利用個(gè)體化的認(rèn)知評(píng)價(jià)法，而非藥理學(xué)方法。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。躁動(dòng)患者口頭勸說(shuō)仍然躁動(dòng)查呼吸機(jī)仍然躁動(dòng)疼痛測(cè)試無(wú)疼痛患者安靜調(diào)呼吸機(jī)治療疼痛鎮(zhèn)靜第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。鎮(zhèn)靜流程圖鎮(zhèn)靜評(píng)分首次持續(xù)推注并開(kāi)始輸注或增加劑量3210-1-2-3無(wú)變化盡量降低輸注速率停止輸注鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到理想級(jí)別是推薦降低速率3 躁動(dòng)不安-1觸摸可以喚醒2清醒不適-2 疼痛刺激可以1有意識(shí)安靜-3昏迷0聲音可以喚醒第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。鎮(zhèn)靜評(píng)估ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)目標(biāo)化管理，無(wú)目的的或無(wú)監(jiān)控的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜往往導(dǎo)致副作用增加而違背治療的初衷對(duì)于治療的起點(diǎn)和中間過(guò)程所要到達(dá)的鎮(zhèn)靜深度的設(shè)定至關(guān)重

17、要系統(tǒng)性的評(píng)估那么是目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的根本保障第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。評(píng)估的執(zhí)行遠(yuǎn)較評(píng)估方法的選擇更為重要目前對(duì)于鎮(zhèn)靜評(píng)估方法有多種，量表評(píng)分仍然為最有效的方法2000年對(duì)歐洲的醫(yī)院ICU鎮(zhèn)靜評(píng)估情況調(diào)查顯示，由麻醉科醫(yī)師主導(dǎo)的ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療實(shí)施最為有效在ICU中貫徹一種使醫(yī)師和護(hù)士都能執(zhí)行系統(tǒng)性評(píng)估的制度更為關(guān)鍵第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目標(biāo) 白天 RASS評(píng)分 -2 1分夜間 RASS評(píng)分 -2 - 1分到達(dá)一定的鎮(zhèn)靜深度，模擬人體正常生物鐘，以控制患者晝夜節(jié)律。 第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。機(jī)械通氣患者足夠的鎮(zhèn)痛芬太尼右美托咪定1 mcg/kg/hr. (不負(fù)荷)丙泊酚 10-70 mg/hr.不需要鎮(zhèn)靜：停用藥物進(jìn)一步的鎮(zhèn)靜RASS 2RASS -3RASS -2 to +1降低右美托咪啶劑量0.2 mcg/kg/hr 每 30 minute RASS -3 2右美托咪定0 1 mcg/kg/hr.RASS -2 to +1RASS -3 2丙泊酚0 70 mg/hr.疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估首先停用丙泊酚 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療流程第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合:早期即給予鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)有效的鎮(zhèn)痛右美托咪定可作為鎮(zhèn)靜藥物的首選可喚醒的鎮(zhèn)靜并減少鎮(zhèn)靜深度喚醒和脫機(jī)減少鎮(zhèn)靜和阿片類藥物的使用 輕度鎮(zhèn)靜的目標(biāo)RASS -2 to +1.防止使用或