糖尿病監(jiān)測與管理

1、糖尿病監(jiān)測與管理第1頁目錄 糖尿病流行特點糖尿病相關危險原因及糖尿病風險評定糖尿病分型及診療標準糖尿病防治策略和三級預防主要辦法糖尿病患者血糖監(jiān)測方法及控制目標糖尿病高危人群小區(qū)綜合治療策略小區(qū)糖尿病管理、治療糖尿病并發(fā)癥及其危險原因管理第2頁中國糖尿病現(xiàn)實狀況流行特點 1、發(fā)病率增高在20歲以上成人中，年紀標化糖尿病患病率為9.7%糖尿病前期百分比更高達15.5%每四個成年人中就有一個患有糖尿病或糖尿病前期我國已超出印度成糖尿病第一大國第3頁中國最新流行病學調(diào)查顯示：2型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY, et al. NEJM ;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率

2、中華醫(yī)學會糖尿病分會課題組在新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表論文，披露我國9,240萬成年人有糖尿?。惶悄虿∏捌谌巳?.48億第4頁1.我國新診療2型糖尿病患者中，41%依然是傳統(tǒng)“因癥狀就醫(yī)發(fā)覺糖尿病”，38%經(jīng)過查體發(fā)覺，20%在診療其它疾病時發(fā)覺，僅有1%是小區(qū)篩查發(fā)覺。2.我國60.7%糖尿病患者未被診療而無法及早進行有效治療和教育2、診療率低第5頁1.血糖達標率定義為：T2DM患者血糖指標空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（P2hPG）、糖化血紅蛋白（HbALc）控制達標情況，2.達標：FPG4.4-6.1(mmol/L)、P2hPG4.4-8.1(mmol/L)、HbALc6.5(%); 尚可

3、：FPG6.2-7(mmol/L)、P2hPG8.2-10(mmol/L)、HbALc6.5-7.5(%)； 差：FPG7.0(mmol/L)、P2hPG10(mmol/L)、HbALc7.5(%)3.據(jù)我國、年、20大中城市門診調(diào)查表明，僅有四分之一糖尿病患者HbA1c達標（90%），T1DM約占5；其它類型糖尿病僅占0.7；GDM患病率靠近5%(城市)。2、經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率相關3、未診療糖尿病百分比高于發(fā)達國家4、男性、低教育水平是糖尿病易患原因5、表型特點：我國T2DM患者平均BMI約在25kg/m2左右，餐后高血糖百分比高，在新診療糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。6、國

4、內(nèi)缺乏兒童糖尿病流行病學資料，從臨床工作中發(fā)覺，近年來20歲以下人群中2型糖尿病患病率顯著增加。第8頁目錄 糖尿病流行特點糖尿病相關危險原因及糖尿病風險評定糖尿病分型及診療標準糖尿病防治策略和三級預防主要辦法糖尿病患者血糖監(jiān)測方法及控制目標糖尿病高危人群小區(qū)綜合治療策略小區(qū)糖尿病管理、治療糖尿病并發(fā)癥及其危險原因管理第9頁高危人群 有糖調(diào)整受損史；年紀40歲；超重、肥胖（BMI24），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；2型糖尿病者一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接收降壓治療；血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.

5、91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接收調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者；BMI30kg/m2多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；嚴重精神病和（或）長久接收抗抑郁癥藥品治療患者。 第10頁2型糖尿病危險原因 不可改變原因可改變原因年紀IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動降低妊娠期糖尿?。℅DM）史飲食原因與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）致糖尿病藥品宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病環(huán)境第11頁糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高 致殘率高 死亡率高 醫(yī)藥費高 心血管疾病

6、中風下肢血管病變神經(jīng)病變腎臟病變眼睛病變 微血管病變 大血管病變糖尿病足第12頁糖尿病風險評定第13頁小區(qū)預防2型糖尿病初級方案應包含： 1.針對社會中高危人群（如IGR活代謝綜合征）方案 2.普通人群方案，并重點篩查高危人群糖尿病前期： 1.FPG5.6-6.9mmol/L， 2.PGTT試驗中2小時PG7.8-11.0mmol/L， 3.HbA1c5.7-6.1%第14頁目錄 糖尿病流行特點糖尿病相關危險原因及糖尿病風險評定糖尿病分型及診療標準糖尿病防治策略和三級預防主要辦法糖尿病患者血糖監(jiān)測方法及控制目標糖尿病高危人群小區(qū)綜合治療策略小區(qū)糖尿病管理、治療糖尿病并發(fā)癥及其危險原因管理第15

7、頁糖尿病診療標準第16頁WHO（1999年）糖尿病診療標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) *符合以下標準之一，在次日復診仍復合三條標準之一者1.糖尿病癥狀而且隨機血糖2.空腹血糖（空腹狀態(tài)指最少8小時沒有進食熱量） 3.葡萄糖負荷后2小時血糖11.1(200)7.0(126)11.1(200)注意：隨機血糖不能用來診療IFG或IGT*只有相對應2小時毛細血管血糖值有所不一樣：糖尿?。?小時血糖12.2 mmol/L(220mg/dl)； IGT：2小時8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。 第17頁WHO（1999年）糖尿病診療標

8、準 糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-220mg/dl)； IGT：2小時8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。 第19頁美國糖尿病學會提出新診療標準 糖代謝分類糖代謝分類（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%6.5%糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖

9、調(diào)整受損（IGR，即糖尿病前期）第20頁糖尿病分型 1型糖尿病a)免疫介導本身免疫性1型臨床表現(xiàn)改變大輕度非特異性癥狀、經(jīng)典三多一少癥狀或昏迷本身抗體陽性b)特發(fā)性起病急胰島B細胞功效顯著減退甚至衰竭臨床上表現(xiàn)為糖尿病酮癥甚至酸中毒但病程中B細胞功效可能好轉以至于一段時期無需繼續(xù)胰島素治療第21頁糖尿病分型 2型糖尿病多見于成人，常40歲以后起病在胰島素抵抗基礎上進行性胰島素缺乏所致極少出現(xiàn)DKA，在感染等應激情況下也可發(fā)生DKA病程早期可不用胰島素治療第22頁1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，癥狀顯著遲緩起病，癥狀不顯著臨床特點體重下降多飲多尿煩渴肥胖較強2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群

10、黑褐皮病多囊卵巢綜合癥酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性GAD抗體陽性ICA512陽性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式，口服降糖藥或胰島素相關本身免疫性疾病有無第23頁糖尿病分型 妊娠期糖尿病妊娠過程中首次發(fā)覺任何程度糖耐量異常不包含妊娠前已知糖尿病患者，即妊娠期間診療糖尿病分娩后血糖可恢復正常，若干年后發(fā)生T2DM危險性增高產(chǎn)后6周復查，確定分型第24頁糖尿病分型 特殊類型糖尿病胰島B細胞功效遺傳性缺點胰島素作用遺傳性缺點胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌病藥品和化學品所致糖尿病感染所致不常見免疫介導糖尿病其它與糖尿病相關遺傳綜合征 第25頁注意： 患有肝炎、肝

11、硬化等肝臟疾病，應激狀態(tài)下，饑餓時和慢性疾病患者服用一些影響糖代謝藥品，如口服避孕藥、阿司匹林等，以及一些內(nèi)分泌性疾病均可帶來血糖升高，如去掉這些原因，血糖便可恢復正常。所以，體檢發(fā)覺血糖升高時，一定要排除引發(fā)血糖升高上述原因，確診為糖尿病后，方可有針對性地口服降糖藥品第26頁目錄 糖尿病流行特點糖尿病相關危險原因及糖尿病風險評定糖尿病分型及診療標準糖尿病防治策略和三級預防主要辦法糖尿病患者血糖監(jiān)測方法及控制目標糖尿病高危人群小區(qū)綜合治療策略小區(qū)糖尿病管理、治療糖尿病并發(fā)癥及其危險原因管理第27頁糖尿病高危人群早期篩查技術28空腹血糖餐后血糖口服葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白體檢慣用門診慣用中國糖

12、尿病防治指南第28頁篩查注意事項1.僅檢測空腹血糖會有漏診可能性。2.推薦OGTT，但該試驗繁瑣、時間久，影響其它需要 空腹檢驗。3.篩查結果正常，3年后重復檢驗。4.對45歲以上人群應每年例行空腹及餐后血糖檢驗。5.妊娠婦女應在妊娠24-28周進行OGTT篩查。第29頁危險原因分值分布情況項目分值分布年紀（歲）45=0分；4554=2分；5564=3分BMI（KG/）25=0分；2530=1分；30=3分腰圍（）男94=0分；94102=3分；102=4分女80=0分；8088=3分；88=4分是否服用降壓藥否=0分 是=2分每七天體育活動時間4小時/周=0分；4小時/周=2分每日食用蔬菜水

13、果是=0分；否=1分既往血糖情況無異常=0分，診療為糖尿病或隱性糖尿病=5分五、當前體檢中心可用于糖尿病篩查技術 第30頁概念一級預防預防還未發(fā)生糖尿病高危個體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病發(fā)生。 二級預防在已診療2型糖尿病患者中預防2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。 三級預防降低2型糖尿病并發(fā)癥加重和降低致殘率和死亡率，改進2型糖尿病患者生活質(zhì)量。第31頁2型糖尿病一級預防策略 （一）2型糖尿病干預策略1.經(jīng)過健康教育和健康促進伎倆，讓小區(qū)人群了解糖尿病相關知識。2.提倡和勉勵小區(qū)人群采取健康生活方式。3.限于資源限制，預防2型糖尿病應采取分級干預和高危人群優(yōu)先干預策略。 （二）糖尿病高危人群篩

14、查預防2型糖尿病初級方案應包含：1）針對社會中高危人群（如IGR或肥胖患者）方案；2）普通人群方案。并重點篩查高危人群。 第32頁1）強調(diào)生活方式干預為主，藥品干預為輔2）使肥胖者BMI到達或靠近24，或體重最少降低5%-10%3）最少降低每日總熱量400-500 kcal4）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入30%以下5）體力活動增加到250-300分鐘/周 2型糖尿病二級預防策略 第33頁1）控制血糖、血壓及調(diào)脂；飲食控制、運動；血糖監(jiān)測、病人自我管理等綜合性干預辦法，力爭糖尿病治療全方面達標。2）降少慢性并發(fā)癥發(fā)生，降低糖尿病殘疾率、死亡率。2型糖尿病三級預防策略 第34頁藥品干預預防2型糖尿

15、病 有證據(jù)表明二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥品（TZD）和減肥藥奧利司他等能夠降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病危險性。第35頁目錄 糖尿病流行特點糖尿病相關危險原因及糖尿病風險評定糖尿病分型及診療標準糖尿病防治策略和三級預防主要辦法糖尿病患者血糖監(jiān)測方法及控制目標糖尿病高危人群小區(qū)綜合治療策略小區(qū)糖尿病管理、治療糖尿病并發(fā)癥及其危險原因管理第36頁血糖監(jiān)測是糖尿病管理中主要伎倆 血糖監(jiān)測對于判斷血糖控制水平及其與糖代謝紊亂相關疾病診療有主要意義，并能有效地監(jiān)控病情改變和治療效果，是調(diào)整改療方案主要參考。全部糖尿病患者都能夠從血糖監(jiān)測中獲益，故提議有以下情況者一定要監(jiān)測血糖水平： 1.使用

16、胰島素或口服降糖藥治療者； 2.正在進行胰島素強化治療者； 3.妊娠期； 4.血糖控制不佳者 5.有嚴重低血糖者； 6.血糖水平很高造成糖尿病痛癥者； 7.沒有顯著癥狀低血糖者。第37頁 血糖檢測方法 當前臨床用于檢測血糖指標主要:1.瞬間血糖(空腹血糖，餐后2小時血糖）2.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS），3.糖化血紅蛋白（HbA1c）4.糖化血清白蛋白（Glycated Albumin，GA）5.尿糖6.糖尿病風險評定系統(tǒng)第38頁 血糖控制目標 血糖理想綜合控制目標視患者年紀、合并癥、并發(fā)癥等不一樣而異，治療未能達標不應

17、視為治療失敗，控制指標任何改進對病人都將有益，將會降低相關危險原因引發(fā)并發(fā)癥風險，如HbA1c水平降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變降低親密相關。中國2型糖尿病防治指南 第39頁中國2型糖尿病控制目標目標值血糖（mmol/L）# 空 腹 非空腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl)10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl）1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 合并冠心病 2.6（100mg/dl） 1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（B

18、MI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女性2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率50歲或女性60歲合并一項危險原因者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?；含有中危心血管風險（含有一個或多個危險原因年輕患者，或無危險原因老年患者，或心血管風險5-10%患者）糖尿病患者應使用小劑量（75-150 mg/天）阿司匹林作為心血管事件一級預防辦法。第51頁目錄 糖尿病流行特點糖尿病相關危險原因及糖尿病風險評定糖尿病分型及診療標準糖尿病防治策略和三級預防主要辦法糖尿病患者血糖監(jiān)測方法及控制目標糖尿病高危人群小區(qū)綜合治療策略小區(qū)糖尿病管理、治

19、療糖尿病并發(fā)癥及其危險原因管理第52頁基本標準終生親密醫(yī)療關注近期目標：控制血糖預防急性并發(fā)癥遠期目標：預防慢性并發(fā)癥提升生活質(zhì)量和延長壽命個體化指導第53頁 糖尿病生活方式指導 生活方式改變，比如進行規(guī)律鍛煉，健康飲食，降低酒精攝入和戒煙，在改進血糖控制方面主要性不可低估。 在超重和肥胖伴有胰島素抵抗患者中，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。所以，對于超重或肥胖并有其它糖尿病危險原因患者提議減輕體重。對于減輕體重，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪限制飲食在短期內(nèi)（最少1年）是有效。 對于低碳水化合物飲食治療患者，檢測其血脂譜，腎功效和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）并適時調(diào)整降糖治療。體力活動和行為方

20、式改變是減肥計劃中主要組成部分，同時最有利于保持減重。第54頁 糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)指導 醫(yī)學營養(yǎng)治療（Medical Nutrition Therapy，MNT）目標在于消除高血糖癥狀，防止因藥品治療（胰島素，磺脲類口服降糖藥）引發(fā)低血糖；降低總體血糖，降低血糖波動；防止動脈硬化食品或可能加速糖尿病并發(fā)癥原因（如大量蛋白質(zhì)攝入與糖尿病腎?。?使肥胖患者減輕體重進而改進胰島素抵抗、高血糖和脂代謝異常。這對預防糖尿病發(fā)生、治療已發(fā)生糖尿病、預防或最少延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生都有非常主要作用。 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接收個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，假如能在熟悉糖尿病內(nèi)容注冊營養(yǎng)師指導下完成更

21、加好。第55頁醫(yī)學營養(yǎng)治療目標到達并維持理想血糖水平降低心血管疾病危險原因，包含控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)膳食減輕胰島細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者降低體重目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應經(jīng)過均衡營養(yǎng)計劃恢復并長久維持理想體重第56頁體力活動指導運動治療應在醫(yī)生指導下進行。血糖14-16mmol/L、顯著低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不宜運動。運動頻率和時間為每七天最少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。假如患者以為到達所推薦運動時間太困難，應該勉勵他們盡一切可能進行適當體力活動。中等強度體力活動包含

22、：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。第57頁 體力活動指導較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。每七天最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可取得更大程度代謝改進30。運動項目要和病人年紀、病情、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應。養(yǎng)成健康生活習慣及時病人調(diào)整食物及藥品，以免發(fā)生低血糖。第58頁戒煙 吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險2型糖尿病患者。應勸誡每一位吸煙糖尿病患者停頓吸煙，這是生活方式干預主要內(nèi)容之一。第59頁口服降糖藥品磺脲類藥品可造成低血糖體重增加格列奈類藥品二甲雙胍單獨使用不造成低血糖，聯(lián)合使用時注意低血糖主要副作用：胃腸道反

23、應嚴重副作用：誘發(fā)乳酸酸中毒注意適應癥第60頁口服降糖藥品噻唑烷二酮類藥品單獨使用不造成低血糖，聯(lián)合使用時注意低血糖增加骨折和心衰風險注意適應癥-糖苷酶抑制劑適合用于以碳水化合物為主要食物成份及餐后高血糖者不增加體重可聯(lián)合使用第61頁胰島素治療胰島素起始治療T1DM發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生替換治療T2DM普通經(jīng)過較大劑量各種口服藥品聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，可考慮開啟胰島素治療。新發(fā)且與T1DM判別困難消瘦糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥品。病程中出現(xiàn)無顯著誘因體重下降時，應該盡早使用胰島素治療依據(jù)患者詳細情況，可選取基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。第62頁

24、胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥品治療三線藥品治療四線藥品治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1 受體激動劑 生活方式干預一線藥品治療基礎胰島素,或預混胰島素 基礎胰島素 + 餐時胰島素 或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥品或DPP-IV抑制劑 噻唑烷二酮類藥品或DPP-IV抑制劑或生活方式干預 如血糖控制不達標(HbA1c 7.0 %)，則進入下一步治療 或第63頁自我血糖監(jiān)測指尖毛細血管血糖檢測是最理想方法自我血糖監(jiān)測頻率取決于治療目標和方式。血糖控制差或病情危重者應天天監(jiān)測 4-7次；當

25、病情穩(wěn)定或已達標時可監(jiān)測1-2天/周。胰島素治療者初始階段最少監(jiān)測血糖5次/日，達標后2-4次/日；使用口服藥和生活方式干預者達標后監(jiān)測血糖2-4次/周。第64頁手術治療適應癥BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥品聯(lián)合胰島素治療6個月以上A1c7%；年紀在18-60歲之間；2型糖尿病病程5年；胰島本身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；無其它腹部手術禁忌癥。 年美國糖尿病學會（ADA)在2型糖尿病治療中正式將減肥手術列為治療肥胖癥伴2型糖尿病辦法之一。第65頁術式可調(diào)整胃束帶術：屬限制性手術。術后2年2型糖尿病緩解率60%。胃

26、旁路術：曠置遠端胃大部、十二指腸和部分空腸。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。 第66頁目錄 糖尿病流行特點糖尿病相關危險原因及糖尿病風險評定糖尿病分型及診療標準糖尿病防治策略和三級預防主要辦法糖尿病患者血糖監(jiān)測方法及控制目標糖尿病高危人群小區(qū)綜合治療策略小區(qū)糖尿病管理、治療糖尿病并發(fā)癥及其危險原因管理第67頁預防糖尿病高血壓主要任務：提升“知曉率、治療率、控制率” 控制血壓主要目標：最大程度地降低靶器官損害，降低心血管疾病和死亡危險 血壓控制目標為130/80mmHg，不宜過低（115/75mmHg） 為到達降壓目標，通常需要各種降壓藥品聯(lián)合應用。聯(lián)適用藥推薦以ACEI 或ARB 為基礎降壓藥品，能夠聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥品、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性-受體阻滯劑。高血壓第68頁T2DM血脂異常特點：TG升高，HDL-C降低ASCOT-LLA，CARDS等研究證實他汀類藥品經(jīng)過降低TC和LDL-C水平能夠顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病