譫妄病人評(píng)估

1、瞻妄病人如何評(píng)估?一、什么是請妄？澹妄，又稱為急性腦綜合征。它并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動(dòng)明顯。該綜合征常見于老年患者，患者的認(rèn)知功能下降，覺醒度改變，感知覺異常，日夜顛倒。.譫妄不僅是精神改變，還是一種多伴有病理生理改變過程的臨床綜合征。.譫妄是意識(shí)障礙的一種亞型，是腦功能異常的表現(xiàn)。囚。二、譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素有哪些呢？易患因素：高齡、酗酒、高血壓、老年癡呆.疾病因素：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、體外循環(huán)促發(fā)因素：疼痛、焦慮、抑郁、藥物.三、譫妄對(duì)患者的危害有多大呢？ICU譫妄，會(huì)增

2、加機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗比例，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用2。機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率高，在沒有經(jīng)過工具驗(yàn)證的情況下，超過65%的ICU患者的譫妄未被醫(yī)生和護(hù)士發(fā)現(xiàn)3。有研究表明，早期危險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理預(yù)防能有效降低譫妄發(fā)生率，而且能改善患者預(yù)后4。四、那么我們在臨床工作中該如何去評(píng)價(jià)患者譫妄呢？評(píng)估方法又有哪些呢？1、精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)是譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)不能量化評(píng)分，目前臨床常用評(píng)估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化評(píng)估方法需要專業(yè)精神科醫(yī)師操作執(zhí)行，并不適合推廣。2、目前譫妄的快速篩查方案包括:3min譫妄診斷量表(3D-CAM)53D-C

3、AM評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)方面：需在3min內(nèi)，評(píng)估3個(gè)定向力項(xiàng)目、4個(gè)注意力項(xiàng)目、3個(gè)癥狀項(xiàng)目、10項(xiàng)可觀察項(xiàng)目精神狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動(dòng)；注意力障礙；意識(shí)水平改變；思維無序或思維紊亂。由10個(gè)被評(píng)估者回答條目，10個(gè)觀察者評(píng)估條目和2個(gè)僅在未勾選同時(shí)、及均被勾選的時(shí)候評(píng)估的條目組成，每項(xiàng)條目均由“正確”“不正確”判定。最終通過+/進(jìn)行結(jié)果的最終判定：存在譫妄/不存在譫妄。4項(xiàng)譫妄快速診斷方案(4AT)警覺性(Alertness)：是通過評(píng)估者觀察得出，正常記0分，異常記4分。簡化心理測試-4(The4-itemAbbreviatedMentalTest.AMT-4)：是要求患者準(zhǔn)確描述年齡、出生

4、日期、當(dāng)前年份和地點(diǎn)，無錯(cuò)誤記0分，1個(gè)錯(cuò)誤記1分，大于一個(gè)錯(cuò)誤記2分。注意力(Attention)：要求患者以倒敘的形式背誦月份(從12月份開始)等注意力問題，正確倒數(shù)月份大于等于7個(gè)記0分，小于7個(gè)記1分，無法開始倒數(shù)記2分。急性改變或波動(dòng)(AcuteChangeorFluctuatingCourse):是依據(jù)家屬或照顧者或病例回顧獲得，正常記0分，異常記4分?？傆?jì)得分范圍為0-12分。0分表示正常，1-3分表示存在一般認(rèn)知障礙，大于等于4分表示譫妄。4AT在老年患者中行譫妄評(píng)估的靈敏度為89.7%，特異度為84.1%。這兩個(gè)方案與目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)相比，有很高的契合度，應(yīng)用也更加廣泛?？焖?/p>

5、篩查方案的應(yīng)用可簡化譫妄的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，有助于譫妄的早期發(fā)現(xiàn)與管理。目前3口（人乂和4AT廣泛應(yīng)用于急診科和老年人群的譫妄篩查。3、CAM.ICU和ICDSC是ICU常見譫妄評(píng)估工具（3）ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)與基線狀況相比患者的意識(shí)狀態(tài)是否發(fā)生急性改變或在過去的24小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有波動(dòng)。特征1：如患者意識(shí)狀態(tài)無波動(dòng)，則該患者CAM-ICU為陰性無譫妄。如患者意識(shí)狀態(tài)有波動(dòng)，特征一為陽性則進(jìn)入特征二的評(píng)估。如果患者不能完成數(shù)字法，則應(yīng)用圖片法進(jìn)行特征2的評(píng)估。特征2：注意力障礙評(píng)估采用數(shù)字法或圖片法，如果錯(cuò)誤個(gè)數(shù)為0-2個(gè)錯(cuò)誤，則患者CAM

6、-ICU陰性無譫妄，如錯(cuò)誤個(gè)數(shù)大于2個(gè)，則該患者特征2為陽性，則進(jìn)入特征3的評(píng)估。如錯(cuò)誤個(gè)數(shù)大于2個(gè)，則該患者特征2為陽性，則進(jìn)入特征3的評(píng)估。特征3:意識(shí)水平改變，評(píng)估當(dāng)前的RASS水平，如果不等于0，則CAM-ICU陽性存在譫妄，如評(píng)估患者當(dāng)前RASS水平等于0，特征三為陰性。特征4：思維混亂，使用回答問題法和執(zhí)行指令法進(jìn)行評(píng)估，如果患者只有一只手能動(dòng)，則執(zhí)行指令法略有不同，如評(píng)估患者回答問題加執(zhí)行指令，錯(cuò)誤數(shù)量為0-1個(gè)，則特征4為陰性，CAM-ICU陰性無譫妄。若患者特征1加特征2加特征3為陽性或者特征1加特征2加特征4為陽性診斷為譫妄。如果由于患者的特殊性，無法進(jìn)行CAM法評(píng)估譫妄，

7、可選擇重癥篩查表進(jìn)行譫妄的評(píng)估。(4)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC)8重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表分為8個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目存在與否評(píng)1分或0分，總分大于等于4分則存在譫妄。第一個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估為：意識(shí)狀態(tài)改變的水平A對(duì)正常刺激反應(yīng)過激，測得1分B對(duì)正常覺醒狀態(tài)得0分C對(duì)輕度和中度刺激有反應(yīng)得1分D對(duì)強(qiáng)烈和重復(fù)的刺激有反應(yīng)為0分停止評(píng)估E沒有反應(yīng)為0分則停止評(píng)估患者對(duì)正常刺激反應(yīng)過激得1分第二個(gè)項(xiàng)目評(píng)估為：注意力不集中，有下列情況者得1分A患者很難跟隨交談或遵循指令或B注意力容易被外界刺激轉(zhuǎn)移或C難以轉(zhuǎn)移注意力第三個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估為：定向障礙對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、或人物的任何明顯識(shí)別錯(cuò)誤得1分第四個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估為：幻覺有下

8、列情況者得1分A出現(xiàn)幻覺或由于幻覺導(dǎo)致的行為異常B錯(cuò)覺或現(xiàn)實(shí)驗(yàn)證明顯異常第五個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估為：精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲鈍A需要使用鎮(zhèn)靜劑或固定手段來防止?jié)撛谖ｋU(xiǎn)B活動(dòng)減退在臨床上有明顯的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性遲鈍第六個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估為：不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒A不恰當(dāng)?shù)奈蓙y的或不連貫的言語B對(duì)事物所處的境遇表現(xiàn)出不恰當(dāng)?shù)那榫w第七個(gè)項(xiàng)目和評(píng)估為：睡眠/清醒周期紊亂A一天中睡眠時(shí)間小于4個(gè)小時(shí)或B夜間經(jīng)常醒不指被醫(yī)務(wù)人員喚醒或被雜音吵醒或C一天中的多數(shù)時(shí)間處于睡眠狀態(tài)第八個(gè)項(xiàng)目評(píng)估為：癥狀波動(dòng)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀波動(dòng)得1分CAM.ICU和ICDSC兩者聯(lián)合評(píng)估有利于提高譫妄，尤其是亞臨床譫妄診斷的敏感性。譫妄能通過預(yù)防措施改善臨

9、床結(jié)局，從這個(gè)角度看，早期識(shí)別和干預(yù)亞臨床譫妄，避免其進(jìn)展為臨床譫妄，應(yīng)成為重要的治療要求。4、護(hù)理譫妄篩查量表（NursingDeliriumScreeningScale，Nu-DESC）主要用于術(shù)后患者譫妄的評(píng)估。9包括5項(xiàng)臨床特征：（1）定向障礙；（2）行為異常；（3）言語交流異常；（4）錯(cuò)覺/幻覺；（5）精神-運(yùn)動(dòng)性遲緩。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)臨床癥狀的有無及嚴(yán)重程度分別計(jì)02分，0分表示不存在，1分表示輕度，2分表示中重度，最高得分為10分，總分1分提示存在澹妄，其敏感度和特異度均超過了80%。每8小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)分，評(píng)估時(shí)間需要2min,耗時(shí)短暫，簡便易行。五、怎么樣預(yù)防請妄的發(fā)生呢？A

10、BCDEF、eCASH、ESCAPE等綜合管理策略有助于澹妄的防治，并改善重癥患者的預(yù)后。1、ABCDEF策略包括疼痛的評(píng)估、預(yù)防和管理；自主覺醒試驗(yàn)和自主呼吸實(shí)驗(yàn)；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇；澹妄的評(píng)估、預(yù)防和管理；早期活動(dòng)及家庭關(guān)懷。ABCDEF集束化第咯，成立把束號(hào)小M圖”一博?；蜥荩ㄓ梢痪SR啖解地自上：問迎戰(zhàn)黃（,圖31蚪定耳勺C國41f早啤居劫*家屬探視（,圖6J時(shí)IK2圖3用*圖5Kb2、eCASH策略包含早期（early）、舒適化（Comfort）,痛（Analgesa）、最小鎮(zhèn)靜（minimalSedation）、最大人文關(guān)懷（maximalHumanecare）。3、ESCAPE策略著重

11、強(qiáng)調(diào)了早期活動(dòng)、睡眠管理和精神狀態(tài)評(píng)估（認(rèn)知功能評(píng)估）在譫妄管理中的重要性華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院劉靜肖歡參考文獻(xiàn)：1湯鉑，王小亭,陳文勁，等.重癥患者譫妄管理專家共識(shí)J.中華內(nèi)科雜志,2019(02):108-118.2李艷艷.ICU患者譫妄及譫妄持續(xù)時(shí)間的危險(xiǎn)因素分析D.山西醫(yī)科大學(xué),2020.3PeterE.Spronk,BeaRiekerkJosmHofhuisJohannesH.Rommes.OccurrenceofdeliriumisseverelyunderestimatedintheICUduringdailycareJ.IntensiveCareMedicine,2

12、009,35(7).4呂丹，田麗.ICU譫妄非藥物性預(yù)防的研究現(xiàn)狀J.中國護(hù)理管理,2015,15(03):378-380.5李立群.中文版4AT和3D-CAM用于ICU患者譫妄評(píng)估的信效度檢驗(yàn)及與CAM-ICU的比較D.南昌大學(xué),2020.6SarinnaphaM.VasunilashornPhD,JameyGuessMS,LongNgoPhD,DonnaFickPhD,RN,RichardN.JonesScD,EvaM.SchmittPhD,CyrusM.KosarMA,JaneS.SaczynskiPhD,ThomasG.TravisonPhD,SharonK.InouyeMD,MPH,EdwardR.MarcantonioMD,SM.DerivationandValidationofaSeverityScoringMethodforthe3-MinuteDiagnosticInterviewforConfusionAssessmentMethod-DefinedDeliriumJ.JournaloftheAmericanGer