病歷書(shū)寫規(guī)范

1、版病歷書(shū)寫與管理基本規(guī)范解讀 .12.第1頁(yè)主要內(nèi)容山東省病歷書(shū)寫與管理基本規(guī)范（版）修改背景及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 版與版不一樣點(diǎn)概述 版改動(dòng)主要關(guān)注點(diǎn)第2頁(yè) 山東省病歷書(shū)寫與管理基本規(guī)范（版）修改背景及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 一、修改背景與標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第3頁(yè)第4頁(yè)第5頁(yè)第6頁(yè)第7頁(yè).第8頁(yè)新增整合精簡(jiǎn)第9頁(yè) 山東省病歷書(shū)寫與管理基本規(guī)范（版）修改背景及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 二、與版不一樣點(diǎn)概述 第10頁(yè) 之框架結(jié)構(gòu)之框架結(jié)構(gòu)第11頁(yè) 之病歷書(shū)寫基本要求之病歷書(shū)寫要求第12頁(yè) 之病歷格式與內(nèi)容1之病歷格式與內(nèi)容1第13頁(yè) 之病歷格式與內(nèi)容2 之病歷格式與內(nèi)容2第14頁(yè)三、改動(dòng)主要關(guān)注點(diǎn)第15頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求及格式變

2、動(dòng)不大，主要關(guān)注 細(xì)節(jié)要求 一、主訴一般用癥狀學(xué)名詞，標(biāo)準(zhǔn)上不用診療名詞或輔助檢驗(yàn)結(jié)果（除腫瘤放化療、無(wú)癥狀體征查體結(jié)果），表示 癥狀、部位、時(shí)間 二、癥狀一般不超3個(gè)，按照發(fā)生時(shí)間先后次序列出，時(shí)間統(tǒng)計(jì)至最小單位，時(shí)間要明確，忌用“數(shù)天”、“數(shù)小時(shí)”等 三、主訴 只寫促使此次住院疾病，其余疾病癥狀和病史放在過(guò)去史寫；同時(shí)若兩種疾病都需要處理，兩組癥狀要分段書(shū)寫。如原有心絞痛，此次因肺炎高熱誘發(fā)心絞痛發(fā)作。主訴：高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。第16頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一入院統(tǒng)計(jì)四、既往史記錄與此次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療疾病情況。若仍需治療疾病，可在現(xiàn)病史中給予記錄。五、對(duì)患者

3、提供 診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥品 均需加雙引號(hào)。六、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因 何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。七、家族史中應(yīng)記錄父母、兄弟姐妹及子女健康狀況，有無(wú)與患者有類似疾病，如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及死亡時(shí)年紀(jì)。八、初步診斷多項(xiàng)時(shí)，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。第17頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一入院統(tǒng)計(jì)特殊情況下主訴： 第18頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一入院統(tǒng)計(jì)第19頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一入院統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)要求在患者出院離開(kāi)病房前完成第20頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一入院統(tǒng)計(jì)第21頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一病程統(tǒng)計(jì)診療計(jì)劃中不用再書(shū)寫“以上診療

4、計(jì)劃在*醫(yī)師指導(dǎo)下完成，需表達(dá)經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)。第22頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一病程統(tǒng)計(jì)會(huì)診、輸血及危急值處置后不再詳細(xì)要求什么時(shí)刻書(shū)寫，但標(biāo)準(zhǔn)上仍不能超出二十四小時(shí)。第23頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一病程統(tǒng)計(jì)三級(jí)醫(yī)師查房形式包含但不限于主任/副主任主治住院醫(yī)師，能表達(dá)三個(gè)不一樣級(jí)別醫(yī)師查房形式都符合。第24頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一病程統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)可與日常病程合并書(shū)寫，但要統(tǒng)計(jì)查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情評(píng)定意見(jiàn)，疑難危重病例除分析病情外，要表達(dá)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展。第25頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一病程統(tǒng)計(jì)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)只需將結(jié)論統(tǒng)計(jì)至病程，詳細(xì)討論講話按照院內(nèi)統(tǒng)一制訂疑難病例討論本統(tǒng)計(jì)，留存科室檔案；各科室需制訂

5、本專業(yè)疑難病例病種，提交醫(yī)務(wù)科審核立案。版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一病程統(tǒng)計(jì)第26頁(yè)疑難病例討論結(jié)論統(tǒng)計(jì)格式年-月-日 時(shí)：分 疑難病例討論結(jié)論統(tǒng)計(jì) 年月日時(shí)，在主持下，、人員進(jìn)行了疑難病例討論，討論結(jié)論以下：該患者當(dāng)前診療為；后續(xù)診療方案為。 主持人署名/書(shū)寫醫(yī)師署名討論結(jié)論要言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出，診療方案詳細(xì)，不能簡(jiǎn)而無(wú)物，空洞羅列，必須由主持人審核后簽字。第27頁(yè)疑難病例討論結(jié)論統(tǒng)計(jì)示例第28頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一交（接）班統(tǒng)計(jì)第29頁(yè)交（接）班統(tǒng)計(jì)格式（一）交班統(tǒng)計(jì)格式年-月-日 時(shí):分 交班統(tǒng)計(jì) 患者姓名、性別、年紀(jì)，因何主訴于年月日入院。 入院情況： 入院診療： 診療經(jīng)過(guò)： 當(dāng)前情況： 當(dāng)前診療：

6、交班注意事項(xiàng)： 醫(yī)師署名：第30頁(yè)交（接）班統(tǒng)計(jì)格式（二）接班統(tǒng)計(jì)格式年-月-日 時(shí):分 接班統(tǒng)計(jì) 已閱讀交班統(tǒng)計(jì)并對(duì)病歷資料進(jìn)行了復(fù)習(xí)，問(wèn)詢了病史，進(jìn)行了查體及評(píng)定。 當(dāng)前情況：（無(wú)改變則可寫”同交班統(tǒng)計(jì)”） 當(dāng)前診療： 接班后診療計(jì)劃： 醫(yī)師署名：簡(jiǎn)化了格式及內(nèi)容第31頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)第32頁(yè)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)格式（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年-月-日 時(shí):分 轉(zhuǎn)出記錄 患者姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日入院。 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過(guò)： 目前情況： 目前診斷： 轉(zhuǎn)科目及注意事項(xiàng)： 醫(yī)師簽名：第33頁(yè)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)格式（一）轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)格式年-月-日 時(shí):分 轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì) 已閱讀轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)并對(duì)病歷資料進(jìn)

7、行了復(fù)習(xí)，問(wèn)詢了病史，進(jìn)行了查體及評(píng)定。 當(dāng)前情況：（無(wú)改變則可寫”同轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)”） 當(dāng)前診療： 轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃： 醫(yī)師署名：簡(jiǎn)化了格式及內(nèi)容交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)第34頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一搶救統(tǒng)計(jì)若醫(yī)患雙方對(duì)死因都無(wú)異議無(wú)需簽署尸體解剖知情通知書(shū)第35頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一會(huì)診統(tǒng)計(jì)第36頁(yè)除以緊急搶救生命為目標(biāo)急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必須書(shū)寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)本機(jī)構(gòu)手術(shù)規(guī)模、手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力明確術(shù)前討論組織模式，如手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)體討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論等。術(shù)者必須參加術(shù)前討論。術(shù)前討論完成后，方可簽署手術(shù)知情同意書(shū)、開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑。版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一術(shù)前

8、小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論統(tǒng)計(jì)第37頁(yè)年-月-日 時(shí):分 術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論統(tǒng)計(jì) 術(shù)前討論由醫(yī)師（職務(wù)/職稱）主持，討論結(jié)論及術(shù)前小結(jié)統(tǒng)計(jì)以下： 簡(jiǎn)明病情： 術(shù)前診療： 手術(shù)指征： 擬試手術(shù)名稱和方式： 擬施麻醉方式： 術(shù)前準(zhǔn)備： 注意事項(xiàng)： 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況： 術(shù)者署名/經(jīng)治醫(yī)師署名術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫格式手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)理由，不能簡(jiǎn)單把疾病名稱作為手術(shù)指征術(shù)中依手術(shù)部位不一樣注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)損傷，術(shù)后主要統(tǒng)計(jì)生命體征、引流管觀察及并發(fā)癥等第38頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一手術(shù)安全核查第39頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一大型醫(yī)療器械相關(guān)統(tǒng)計(jì)第40頁(yè) 出院統(tǒng)計(jì)是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況總結(jié)，應(yīng)該在患者出院離開(kāi)病房前完成。版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一出院統(tǒng)計(jì)第41頁(yè)格式：年-月-日 時(shí)：分 死亡討論結(jié)論統(tǒng)計(jì) 年月日時(shí)，在科主任主持下，全科進(jìn)行了死亡病例討論，討論結(jié)論為：該患者有以下特點(diǎn)：，死亡原因?yàn)椋凰劳鲈\療為。住院期間治療合理及時(shí)。治療過(guò)程中已屢次向患者家眷告之本病治療方法和預(yù)后，家眷對(duì)診治及死因無(wú)異議。 主持人署名/書(shū)寫醫(yī)師署名版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一死亡討論結(jié)論統(tǒng)計(jì)第42頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一日間病歷書(shū)寫要求第43頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一日間病歷書(shū)寫內(nèi)容第44頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一日間病歷不一樣處第45頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一日間病歷不一樣處第46頁(yè)版改動(dòng)之關(guān)注點(diǎn)一日間病歷第4