腎病綜合征的診斷與治療

1、腎病綜合征(nephrotic syndrome)第1頁病例患者，XXX，女， 55歲主訴：因“雙下肢水腫2月”入院患者2月前無顯著誘因出現雙下肢凹陷性水腫，伴腹脹乏力不適，不伴發(fā)燒、惡心、嘔吐、胸悶、全身關節(jié)疼痛、皮膚紫癜等情況第2頁定義病因病理生理病理類型及臨床特點并發(fā)癥判別診療治療預后腎病綜合征1. 是什么？2. 怎樣發(fā)生？3. 詳細分類？4. 嚴重程度5. 其它可能6. 治療方案選擇7. 疾病發(fā)展與治療第3頁定義定義1. 是什么？ 腎病綜合征是各種腎臟病理損害所致以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)，并常伴有對應低蛋白血癥(血漿白蛋白30gL)、水腫、高脂血癥為基本特征臨床綜合征。其中前

2、兩條為診療必備條件第4頁定義病因病理生理腎病綜合征1. 是什么？2. 怎樣發(fā)生？第5頁病因第6頁病理生理大量蛋白尿1）腎小球濾過膜電荷屏障和分子屏障受損2）超出了腎小管重吸收能力3）主要成份為白蛋白第7頁病理生理低蛋白血癥 原因1）丟失過多2）分解增加3）攝入降低 后果1）甲減2）維生素D水平下降3）免疫球蛋白及補體丟失造成感染風險增加4）營養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩第8頁病理生理水腫 原因1）血漿膠體滲透壓2）RAAS系統(tǒng)激活3）抗利尿激素分泌第9頁病理生理高脂血癥1）高膽固醇血癥主要是因為肝臟合成過多2）高甘油三脂血癥主要是因為肝臟分解代謝降低第10頁定義病因病理生理病理類型及臨床特點腎病綜合征1.

3、 是什么？2. 怎樣發(fā)生？3. 詳細分類？第11頁病理類型微小病變性病理特征：光鏡基本正常；電鏡下廣泛腎小球臟層上皮細胞足突消失第12頁病理類型微小病變性好發(fā)人群兒童60歲以上老人臨床特點水腫鏡下血尿可自發(fā)緩解治療特點激素敏感容易復發(fā)第13頁病理類型系膜增生性病理特征：光鏡下可見系膜細胞和系膜基質彌漫增生，電鏡下系膜區(qū)可見電子致密物第14頁病理類型系膜增生性好發(fā)人群男性青少年臨床特點前驅感染多伴血尿可出現腎功能不全及高血壓治療特點治療敏感性與病理的病變程度相關第15頁病理類型系膜毛細血管性病理特征：增生系膜細胞與系膜基質插入到內皮細胞與基底膜之間，形成“雙軌征”，電鏡下系膜區(qū)及內皮下可見電子致

4、密物沉積第16頁病理類型系膜毛細血管性好發(fā)人群男性女性青少年臨床特點前驅感染血尿腎功能不全及高血壓出現早血清C3低治療特點治療困難進展快第17頁病理類型膜性病理特征：光鏡下嗜復紅小顆粒，釘突形成，基底膜彌漫增后；電鏡下可見GBM上皮側有排列整齊電子致密物，伴廣泛足突融合第18頁病理類型膜性好發(fā)人群男性女性中老年臨床特點起病隱匿血尿血栓風險大腎功能不全治療特點自發(fā)緩解早期效果好第19頁病理類型局灶節(jié)段硬化性（fsgs)病理特征：病變局灶、節(jié)段分布，受累部位基質增多，毛細血管閉塞，球囊粘連；電鏡下足突廣泛融合，足突與GBM分離及裸露GBM節(jié)段第20頁病理類型fsgs好發(fā)人群男性女性青少年臨床特點蛋

5、白尿血尿高血壓腎功能不全均有可能治療特點激素不敏感效果差第21頁病理類型各類總結光鏡 電鏡 免疫病理 微小病變型腎病 腎小球正常 腎小球臟層上皮細胞足突融合 系膜增生性腎小球腎炎 腎小球系膜及基質彌漫性增生 系膜區(qū)、內皮下電子致密物 IgA腎病非IgA腎病 系膜毛細血管性腎小球腎炎 系膜細胞及系膜基質增生，插入基膜，內皮細胞之間雙軌征 系膜區(qū)及內皮下有電子致密物 系膜區(qū)、毛細血管壁IgG、C3顆粒 膜性腎病 腎小球基底膜上皮側嗜復紅小顆粒，釘突形成，基底膜逐步增厚 基底膜上皮側整齊排列電子致密物 IgG、C3在腎小球毛細血管壁沉積 局灶節(jié)段性腎小球硬化 病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)段硬化，玻璃

6、樣變腎小球上皮細胞廣泛足突融合 熒光受累節(jié)段中可見IgG、C3呈團塊樣沉積 第22頁定義病因病理生理病理類型及臨床特點并發(fā)癥腎病綜合征1. 是什么？2. 怎樣發(fā)生？3. 詳細分類？4. 嚴重程度第23頁并發(fā)癥感染血栓栓塞急性腎衰竭蛋白質及脂質代謝紊亂第24頁并發(fā)癥感染1、感染原因：蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功效紊亂、 糖皮質激素應用2、感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚3、感染是NS最常見并發(fā)癥，嚴重時可造成死亡4、感染造成NS復發(fā)或治療效果不佳第25頁并發(fā)癥血栓和栓塞1、血栓原因：1）血液濃縮 2）高脂血癥 3）凝血功效失衡 4）利尿劑及糖皮質激素應用2、部位：腎靜脈、肺、下肢、下腔3、影響NS治療及

7、預后主要原因第26頁并發(fā)癥急性腎衰竭1、原因：有效血容量不足，造成腎前性氮質血癥2、以微小病變性腎病居多， 病理提醒與腎間質彌漫水腫相關第27頁并發(fā)癥蛋白質和脂肪代謝紊亂低蛋白 血癥NS高脂血癥營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩免疫球蛋白 ：免疫力低下金屬結合蛋白 ：微量元素缺乏內分泌素結合蛋白 ：低T3綜合征藥品結合蛋白 ：影響藥品療效血栓、栓塞、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥第28頁診療1）確診NS2）確認病因：排除繼發(fā)性和遺傳性疾病，提議活檢3）排除有沒有并發(fā)癥第29頁定義病因病理生理病理類型及臨床特點并發(fā)癥判別診療腎病綜合征1. 是什么？2. 怎樣發(fā)生？3. 詳細分類？4. 嚴重程度5. 其它可能第30頁判別診療乙

8、肝腎1、血清HBV抗原陽性2、患腎小球腎炎，排除其它繼發(fā)性腎小球腎炎3、腎活檢切片中找到HBV抗原第31頁判別診療狼瘡腎1、好發(fā)于青少年及中年女性2、多系統(tǒng)受損3、免疫學檢驗有本身抗體第32頁判別診療紫癜腎1、好發(fā)于青少年2、經典皮膚紫癜3、可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便 第33頁判別診療糖尿病腎病1、以上糖尿病病史2、早期為微量白蛋白3、糖尿病眼底改變 第34頁判別診療腎淀粉樣變性1、多器官受損：心、腎、消化道、皮膚、神經2、需腎活檢進行判別第35頁判別診療骨髓瘤1、中老年男性多件2、骨痛、血清球蛋白增高、M蛋白血癥3、骨髓象示漿細胞異常增生第36頁定義病因病理生理病理類型及臨床特點并發(fā)癥判別診療治

9、療腎病綜合征1. 是什么？2. 怎樣發(fā)生？3. 詳細分類？4. 嚴重程度5. 其它可能6. 治療方案選擇第37頁治療普通治療 1）臥床休息為主 2）應保持適度活動，以防肢體血管血栓形成第38頁治療低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食1、水腫時應低鹽（3g/d）飲食。2、為減輕高脂血癥，少進富含飽和脂肪酸（動物油脂），多吃富含多不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）飲食。3、應予正常量1g(kgd)優(yōu)質蛋白質飲食，熱量要確保充分。高蛋白會促進腎病進展。第39頁治療水腫利尿劑利尿劑種類作用機制代表藥品及使用方法較常見副作用袢利尿劑噻嗪類作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀重吸收含有強力抑制作

10、用，在滲透性利尿藥品應用后隨即給藥效果愈加好作用于髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，抑制鈉和氯重吸收，增加鉀排泄。呋塞米（速尿）20120mg/d分次口服或靜脈注射氫氯噻嗪25mg,口服,tid低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒低鉀、低鈉血癥保鉀利尿劑作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯、保鉀，適適用于有低鉀血癥患者，單獨使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑適用。螺內酯20mg,口服,tid高鉀血癥第40頁治療水腫白蛋白必要時，血漿或白蛋白靜脈輸注可提升血漿膠體滲透壓，改進腎灌注，之后再靜脈輸注呋塞米60120mg，常能取得良好利尿效果嚴重水腫，利尿效果欠佳時，可選取血液透析超濾脫水第41頁治療免疫抑制治

11、療糖皮質激素和細胞毒藥品是治療NS首選藥品，標準上應依據腎活檢病理結果選擇治療藥品及療程第42頁治療免疫抑制治療糖皮質激素用藥標準： “早期” “足量” “長程” 緩減”起始足量足療程：慣用潑尼松1mg/(kgd)，總量不超出60mg/d，口服8周，必要時可延長至12周。遲緩減藥：足量治療后每2周減原用量10%長久維持：當減至20mg/d左右時癥狀易重復，應愈加遲緩減量最終以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服六個月至1年。 第43頁治療免疫抑制治療激素 激素敏感型規(guī)范用藥8周內NS緩解激素依賴型激素撤減過程中或停用激素后 14天內復發(fā)者 激素抵抗型規(guī)范化激素治療（足量12周）無效第4

12、4頁治療烷化劑藥品使用方法累積量副作用環(huán)磷酰胺2mg/kgd，分2次口服；或200mg加入生理鹽水注射液20ml內，隔日靜脈注射6 8g骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎、腫瘤氮芥靜脈推注（先用鎮(zhèn)靜止吐藥），常由1mg開始，隔日注射1次，每次加量1mg至5mg后每七天注射2次1.52mg/kg體重較強局部組織刺激作用、嚴重胃腸道反應和甚強骨髓抑制作用苯丁酸氮芥2mg，tid服用3個月毒性較氮芥小第45頁治療其它環(huán)孢素：選擇性抑制 T細胞毒性反應麥考酚嗎乙酯：最近報道該藥對部分難治性NS有效。代表藥品：賽可平，驍悉第46頁治療降脂治療高脂血癥特點

13、降脂藥品種類代表藥品膽固醇升高為主羥甲戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀甘油三酯升高為主氯貝丁酯類非諾貝特苯扎貝特第47頁治療抗凝治療 高凝狀態(tài)指標： 當ALB20g/L，提醒高凝狀態(tài)，應預防性抗凝，可予肝素鈉18753750U皮下注射，q6h，維持凝血時間于正常值1倍?？鼓瑫r可輔以血小板解聚藥：雙嘧達莫300500mg/d，分34次口服或阿司匹林40300mg/d口服 抗凝劑種類：肝素、雙香豆素類（華法令） 有血栓栓塞時，應抗凝六個月第48頁治療各類病理類型治療關鍵點1、MCD：大多數患者(約8090)對糖皮質激素治療敏感，普通治療1014天后開始出現利尿效應，蛋白尿可在

14、數周內轉陰，人血白蛋白逐步恢復正常，但易復發(fā)。重復發(fā)作者，應主動尋找誘因并及時調整改療方案。第49頁治療各類病理類型治療關鍵點第50頁治療各類病理類型治療關鍵點3、FSGS既往認為本病治療效果不好循證醫(yī)學表明部分患者（3050%）激素治療有效，但顯效較慢提議足量激素治療（4060mg）應延長至6個月6個月后無效才能稱之為激素抵抗激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。第51頁治療各類病理類型治療關鍵點4、 MPG本病治療較為困難，50患者在左右進展至ESRD。5、 IgA腎病 有些患者可同時合并微小病變性腎病，這部分患者接收糖皮質激素治療后，療效同微小病變性腎病。若患者連續(xù)存在大量蛋白尿，則提醒預后不良。 。第52頁定義病因病理生理病理類型及臨床特點并發(fā)癥判別診療治療預后腎病綜合征1. 是什么？2. 怎樣發(fā)生？3. 詳細分類？4. 嚴重程度5. 其它可能6. 治療方案選擇7. 疾病發(fā)展與治療第53頁預后1、病理類型：MCD、輕度MSPGN及早期MN預后好 MPGN、重度MSPGN預后較差2、臨床原因：大