風(fēng)濕病與疼痛

1、風(fēng)濕病與疼痛第1頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第2頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第3頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第4頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四風(fēng)濕性疾病研究內(nèi)容 骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。風(fēng)濕性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器質(zhì)性的，也可以是精神性的第5頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四風(fēng)濕性疾病分類彌漫性結(jié)締組織?。⊿LE、SS、RA、SSc、PM/DM、血管炎等）脊柱關(guān)節(jié)病（AS、Reit

2、er綜合征等）骨關(guān)節(jié)炎軟組織疾病 共百余種疾病 第6頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四風(fēng)濕性疾病特點(diǎn) 不僅關(guān)節(jié)、肌肉、軟組織病變，尚有多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)復(fù)雜，分類困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重疊（內(nèi)科、骨科、皮膚科、神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科等）。涉及放射科、理療科、病理科和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，是一門邊緣性學(xué)科第7頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四風(fēng)濕性疾病特點(diǎn)病因多樣（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等）大多病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性 缺乏特異性治療，至今不能根治患病率高（RA：0.32%；AS：0.110.26%

3、；SLE：0.07%；SS：0.330.77%；OA：40歲以上1020%，60歲以上75%）致殘性強(qiáng)，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第8頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四風(fēng)濕性疾病=5D 痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drug toxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost） 第9頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第10頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第11頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第12頁，共114頁，202

4、2年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第13頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第14頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第15頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第16頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第17頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第18頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第19頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第20頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第21頁，共114頁，2022年，

5、5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第22頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第23頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第24頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第25頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第26頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第27頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第28頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四風(fēng)濕性疾病診斷方法自身抗體影像學(xué)檢查（CT,MRI）B超病理第29頁，共114頁，2022年，5月20日，

6、15點(diǎn)42分，星期四 自身抗體抗核抗體（Autoantibodies to Nuclear antigen）為彌漫性結(jié)締組織?。–TD）診斷提供了重要血清學(xué)依據(jù)第30頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第31頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第32頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四ANA概念自身抗體：指抗自身組織、器官、細(xì)胞及其成分的抗體ANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱某些核抗原成

7、分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富第33頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四ANA分類抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）第34頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第35頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第36頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）相關(guān)抗體 RFAPFAKA抗Sa抗CCP 第37頁，共114頁，2022年，5月20日

8、，15點(diǎn)42分，星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）會分類標(biāo)準(zhǔn) 1 晨僵 2 3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎 3 手關(guān)節(jié)炎 4 對稱性關(guān)節(jié)炎 5 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6 血清RF陽性 7 X線改變注：7條中滿足4條或4以上可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其中第一至第四條至少持續(xù)6周第38頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第39頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第40頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第41頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第42頁，共114頁，2022年，5月20日，1

9、5點(diǎn)42分，星期四第43頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第44頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第45頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第46頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療非甾體類抗炎藥改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、來氟米特等糖皮質(zhì)激素矯正外科治第47頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四痛風(fēng)診斷Holmes（1985）具備下列一條者滑液中有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的白細(xì)胞滑液中或結(jié)節(jié)活檢有尿酸鹽結(jié)

10、晶有反復(fù)發(fā)作的活動期（急性單關(guān)節(jié)炎）和無癥狀的間歇期，高尿酸血癥，秋水仙堿治療有特效第48頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第49頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第50頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第51頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第52頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第53頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第54頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四痛風(fēng)的一般治療低嘌呤飲食、少食動物內(nèi)臟、忌暴飲暴食及酗

11、酒每日飲水2000ml，服堿性藥物，有利于尿酸溶解排泄防止肥胖第55頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的用藥秋水仙堿：0.5 mg1.0mg 每2小時(shí)一次至有惡心、腹瀉停藥，24小時(shí)總劑量不應(yīng)超過6mg。應(yīng)注意其副作用非甾體類抗炎藥：消炎痛、布洛芬、氯諾昔康、扶他林及其它鎮(zhèn)痛藥必要時(shí)用皮質(zhì)激素 第56頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四骨關(guān)節(jié)炎診斷 老年人漸發(fā)生的非對稱性關(guān)節(jié)痛無周身癥狀，疼痛在關(guān)節(jié)休息后緩解，晨起出現(xiàn)短暫的關(guān)節(jié)僵硬，X線有關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成或軟骨下骨密度增高和囊腫。排除其他關(guān)節(jié)炎第57頁，共114頁，2022

12、年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第58頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第59頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四骨關(guān)節(jié)炎的治療鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥減輕疼痛關(guān)節(jié)腔注射軟骨保護(hù)劑關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)畸形及功能障礙者第60頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四感染性關(guān)節(jié)炎 由各種病原體引起的關(guān)節(jié)炎癥。病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌和螺旋體。關(guān)節(jié)感染可由微生物的直接侵襲（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙門菌屬、痢疾桿菌、結(jié)核桿菌感染）的免疫復(fù)合物所致第61頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期

13、四病例：女 40歲 C712919 血小板減少8月，ANA1:160查體：右髖關(guān)節(jié)脫位，右下肢較 對側(cè)為短，局部紅腫，活動受限服用激素和“中藥”追問：三月前出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)劇痛第62頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四髖關(guān)節(jié)穿刺檢查 培養(yǎng)示“傷寒桿菌”行右髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)強(qiáng)的松及抗感染治療出院，門診隨診骨壞死、腫瘤、感染？第63頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四感染性關(guān)節(jié)炎診斷完整的病史及全面的體檢，注意皮膚、鼻竇、中耳、肺、直腸和骨盆等入口處的感染90%的患者白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞明顯增多，血沉、CRP升高?；ひ簽槟撔?X線檢查表現(xiàn)為軟骨下骨疏松

14、，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面的骨小梁增生，骨質(zhì)硬化，死骨形成，關(guān)節(jié)脫位或半脫位關(guān)節(jié)鏡檢查CT檢查、核磁共振、放射核素閃爍照像 第64頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四感染性關(guān)節(jié)炎治療應(yīng)盡早應(yīng)用足量抗生素關(guān)節(jié)引流全身支持治療。第65頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn) 炎性脊柱疼痛或非對稱的滑膜炎或以下肢為主的關(guān)節(jié)炎，加下列7條中的一條或一條以上第66頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四 (1) 陽性家族史：一級或二級親屬中有下列任何一條：強(qiáng)直性脊柱炎；銀屑??；急性色素膜炎；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；炎性

15、腸病 (2) 銀屑?。杭韧颥F(xiàn)患有銀屑病 (3) 炎性腸?。嚎寺〔』驖冃越Y(jié)腸炎 (4) 尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉 (5) 雙側(cè)臀部交替疼痛 (6) 附著點(diǎn)炎 (7) 骶髂關(guān)節(jié)炎 第67頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四 強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1984年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn))(1)確診標(biāo)準(zhǔn)：具備單側(cè)34級或雙側(cè)23級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條(2)臨床標(biāo)準(zhǔn)：下腰痛持續(xù)至少3個(gè)月，活動（而非休息）后可緩解；腰椎在垂直和水平面的活動受限；擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小第68頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第69頁，共114頁，2022

16、年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第70頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第71頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第72頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四強(qiáng)直性脊柱炎治療適當(dāng)活動鍛煉（脊柱及髖關(guān)節(jié)的屈曲活動）非甾體抗炎藥或其他鎮(zhèn)痛藥柳氮磺胺吡啶皮質(zhì)激素（尤其虹膜炎）脊柱嚴(yán)重屈曲畸形者手術(shù)第73頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四Reiter綜合征治療對癥為主的非特異性治療結(jié)膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身用皮質(zhì)激素治療尿道炎用抗生素治療非甾體抗炎藥對緩解關(guān)節(jié)炎癥有效嚴(yán)重病例應(yīng)合并使用氨甲

17、喋呤或柳氮磺胺吡啶第74頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第75頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第76頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第77頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第78頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第79頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第80頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四銀屑病關(guān)節(jié)炎治療非甾體抗炎藥甲氨蝶呤，每周用藥一次，口服或靜脈注射，初始劑量為2.55mg，以后每周增加2.55mg，直

18、至1525mg維持第81頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四原發(fā)性骨質(zhì)疏松 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指低骨量和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)改變破壞的一種全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折 第82頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷老齡人或絕經(jīng)后中老年女性，出現(xiàn)局限性骨痛或背部慢性深部廣泛性鈍痛骨密度和骨X線檢查第83頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四病例：男 32歲 C704579咳嗽、發(fā)熱4月，腰痛2月診斷“AS”，予SASP治療查體： T38C，消瘦，全脊柱痛， 活動嚴(yán)重受限三月內(nèi)Hb由14g/dl降至6-

19、8g/dl第84頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四胸椎相：與三月前相比可見椎體破壞多次骨穿及活檢，終見“可疑瘤細(xì)胞”肺CT示：胸水，左肺內(nèi)極小陰影多科會診纖支鏡找到瘤細(xì)胞積極工作12天確診：“腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移” 死于“腦疝”第85頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四骨轉(zhuǎn)移癌 原因不明、頑固性、持續(xù)性骨骼痛，有反射性神經(jīng)痛，休息、理療、藥物均不能使疼痛緩解，全身情況差第86頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四風(fēng)濕性多肌痛（PMR） 原因不明的老年人發(fā)熱、不能解釋的貧血、血沉增快、并伴頭痛、舉臂穿衣下蹲及起立困難，在排除腫瘤等其

20、它疾病后要考慮PMR 第87頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四PMR診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 年齡50歲以上2. 持續(xù)4周以上的多肌痛或關(guān)節(jié)痛3. 血沉（魏氏法） 50mm第1小時(shí)末4. 小劑量強(qiáng)的松（1015mg/d )治療4天內(nèi)有明顯療效5. 排除其他疾病第88頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四巨細(xì)胞動脈炎（GCA） 典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：顳部頭痛、間歇性下頜運(yùn)動障礙和失明第89頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第90頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四巨細(xì)胞動脈炎診斷（1）發(fā)病年齡50歲（2）新近的頭痛

21、（3）在咀嚼或吞咽時(shí)歇性運(yùn)動障礙或不適（4）顳動脈異常：觸痛、搏動減弱，且與頸動脈硬化無關(guān)。（5）頭皮觸痛和結(jié)節(jié)（6）動脈活檢異常第91頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四巨細(xì)胞動脈炎治療1. 糖皮質(zhì)激素對GCA和PMR皆有良效,如有視力問題，需用大劑量激素2. 非甾體抗炎藥3. 免疫抑制劑以減少激素用量第92頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四多發(fā)性肌炎與皮肌炎 多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一組病因尚不明確、以橫紋肌為主要病變的非化膿性炎癥性肌病 第93頁，共114頁，2022年

22、，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第94頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第95頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第96頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四第97頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四PM/DM診斷（1）典型的對稱性近端肌無力表現(xiàn)（2）肌酶譜升高（3）肌電圖示肌原性損害（4）肌活檢異常具有上述四項(xiàng)可以確診為PM，如伴發(fā)典型的皮疹可確診為DM第98頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四PM/DM治療 首選糖皮質(zhì)激素, 反應(yīng)不佳者，加用免疫抑制劑。常用免疫抑制劑有

23、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等第99頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四纖維肌痛綜合征 引起腰背痛和頸肩痛及關(guān)節(jié)周圍痛的常見病。臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn)。常有損傷和風(fēng)寒濕等誘因。本病發(fā)病機(jī)理尚不清楚，有報(bào)道疾病與睡眠障礙、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常及免疫紊亂有關(guān)第100頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四纖維肌痛綜合征診斷 持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛 用拇指按壓（按壓力約為4kg）18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛 第101頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四1、枕骨下肌肉附著處2、斜方肌上緣中點(diǎn)3、第5至第7頸椎橫突間隙的前面4、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣5、肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處6、第二肋骨與軟骨交界處、恰在交界處外側(cè)上緣7、臀外上象限、臀肌前皺褶處8、大粗隆后方9、膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線的近側(cè)第102頁，共114頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)42分，星期四纖維肌痛綜合征治療 本病是一種特發(fā)性疾病，疼痛、僵直、疲勞等癥狀給予對癥