乳腺癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病歷討論

1、乳腺癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病歷討論乳腺癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病歷討論 xxx 女，47歲，既往體健。 患者于2016.12.19行“左乳癌改良根治”術(shù)。 14歲初次月經(jīng)，最近月經(jīng)：2020.03.21，22歲結(jié)婚，育有1子，無(wú)家族相關(guān)病史。 術(shù)后病理示：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌，組織學(xué)評(píng)分：2+3+2=7；組織學(xué)分級(jí)：II級(jí)，中分化，大小：4.04.03.8cm。淋巴結(jié)查見(jiàn)轉(zhuǎn)移性癌（5/32）。 術(shù)后免疫組化示： ER（+，90%強(qiáng)陽(yáng)），PR(+,60%中陽(yáng))，Her-2（-），Ki-67（+，48-50%）。第2頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。 xxx 女，47歲，既往體健。第2頁(yè)，共21 術(shù)后給予8周期化療（EC4-T4），

2、方案為:(表柔比星150mg+環(huán)磷酰胺1000mg)4紫杉醇脂質(zhì)體300mg4 化療后行放療，放療后行內(nèi)分泌治療（他莫西芬3年余）第3頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。 第3頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。 患者1周前出現(xiàn)胸部疼痛（DFS 39個(gè)月） 行胸部CT檢查示：1.雙肺及右側(cè)胸膜結(jié)節(jié)，較前新發(fā)，大者長(zhǎng)徑約1.0cm，考慮轉(zhuǎn)移。2.左側(cè)第4肋骨局部密度增高，不除外轉(zhuǎn)移。 PET-CT檢查示： 多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主動(dòng)脈弓旁及弓下、右肺韌帶旁及右側(cè)心膈角區(qū)）、較大者位于主動(dòng)脈弓下，大小約21.2mm14.2mm；雙肺及右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（直徑約16.4mm） 、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（雙側(cè)多發(fā)肋骨、多發(fā)脊椎、左股骨內(nèi)側(cè)髁）。乳腺癌腫瘤標(biāo)

3、志物：CA125 41.08 U/ml CA15-3 16.13 U/ml CEA 5.51 ng/ml第4頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。 患者1周前出現(xiàn)胸部疼痛（DFS 39個(gè)月） 第5頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。第5頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。第6頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。第6頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。患者特征47歲患者, 絕經(jīng)前左乳癌術(shù)后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 左乳癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移左乳癌術(shù)后肺部及胸膜轉(zhuǎn)移ECOG 評(píng)分：0分HR+ Her-2-（Luminal B型） 晚期乳腺癌 第7頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片?；颊咛卣?7歲患者, 絕經(jīng)前第7頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。后續(xù)治療該如何選擇 ？ 全身治療：化療、內(nèi)分泌治療 局部治療：放療、手術(shù)治療第8頁(yè)

4、，共21頁(yè)幻燈片。后續(xù)治療該如何選擇 ？ 全身治療：化療、內(nèi)分泌治療第8頁(yè)晚期乳腺癌治療原則 絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌患者可采取有效的卵巢功能抑制手段，如藥物卵巢功能抑制：包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、或者卵巢手術(shù)切除后遵循絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療指南。 晚期乳腺癌治愈很難，需要采取“細(xì)水長(zhǎng)流、延年益壽”的策略，選擇最佳的一線治療，可以是內(nèi)分泌治療、化療或者聯(lián)合分子靶向治療（該患者不適合靶向治療 Her-2陰性），有效患者可以考慮合理的維持治療。激素受體陽(yáng)性的患者還可以選擇內(nèi)分泌治療作為維持手段。 第9頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。晚期乳腺癌治療原則 第9頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)特征和常規(guī)治

5、療方案乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2014版). 中華醫(yī)學(xué)雜志2015年1月27日第95卷第4期, 241-247. 圖：乳腺癌的綜合治療在晚期乳腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為6575，首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占2750乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接威脅患者生命有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)： (1) 預(yù)防和治療骨相關(guān)事件；(2) 緩解疼痛； (3) 恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；(4) 控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期第10頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)特征和常規(guī)治療方案乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)全身

6、治療化療內(nèi)分泌治療VS內(nèi)分泌ET化療CT第11頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。全身治療化療內(nèi)分泌治療VS內(nèi)分泌ET化療CT第11頁(yè)，共21第12頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。第12頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。第13頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。第13頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。乳腺癌合并特定轉(zhuǎn)移部位如僅骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤負(fù)荷一般較低，能夠從內(nèi)分泌治療中獲益顯著基于既往臨床實(shí)踐：在老年患者、僅骨轉(zhuǎn)移患者及DFI較長(zhǎng)的患者中，AI單藥治療獲益更顯著，對(duì)應(yīng)人群的PFS高于既往報(bào)道的一線AI單藥治療的PFS（13.8-16.0個(gè)月）徐兵河. 中華腫瘤雜志, 2018, 40(9): 703-713.Mahtani RL, Vogel CL. Cance

7、r Manag Res. 2019 Jan 4;11:513-524. doi: 10.2147/CMAR.S186658. 第14頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。乳腺癌合并特定轉(zhuǎn)移部位如僅骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤負(fù)荷一般較低，能夠從HR(+)的絕經(jīng)后患者晚期內(nèi)分泌治療(2019年CSCO)分層級(jí)推薦級(jí)推薦級(jí)推薦未經(jīng)內(nèi)分泌治療 氟維司群 （1A）AI （1A）AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑（1A）（證據(jù)級(jí)別提升）TAM（2B）TAM治療失敗氟維司群 （1A）AI （1A）AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑（1A）氟維司群 +CDK4/6 抑制劑 (1A) AI治療失敗氟維司群（2A）氟維司群 +CDK4/6 抑制劑 (1A)

8、（證據(jù)級(jí)別提升）甾體類(lèi) AI+ 依維莫司 另一作用機(jī)制AI (2B) 第15頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。HR(+)的絕經(jīng)后患者晚期內(nèi)分泌治療(2019年CSCO)分內(nèi)分泌敏感和內(nèi)分泌耐藥原發(fā)性?xún)?nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；或轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展繼發(fā)性?xún)?nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；或在完成輔助內(nèi)分泌治療后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；或一線內(nèi)分泌治療個(gè)月出現(xiàn)疾病進(jìn)展中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 中華腫瘤雜志. 2018;40(9):703-713.手術(shù)輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療結(jié)束后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)距輔助治療開(kāi)始時(shí)間越短，對(duì)內(nèi)分泌耐藥程度越高，反之越

9、敏感DFI第16頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。內(nèi)分泌敏感和內(nèi)分泌耐藥原發(fā)性?xún)?nèi)分泌耐藥：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)Massarweh.et al.Goetz MP. Presented at 2016 SABCSmTOR通路抑制劑：依維莫司乳腺癌HR+的增加依賴(lài)于細(xì)胞周期蛋白D1（ER直接的轉(zhuǎn)錄對(duì)象）細(xì)胞周期蛋白D1激活了CDK4/6通路，導(dǎo)致了G1-S期的轉(zhuǎn)錄并且進(jìn)入到細(xì)胞周期中CDK4/6通路的抑制劑，通過(guò)阻止細(xì)胞周期從G1期到S期的發(fā)展達(dá)到抑制細(xì)胞增殖和DNA的合成的目的內(nèi)分泌藥物作用通路及克服耐藥第17頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。Massarweh.et al.mTOR通路抑制劑：乳腺癌HCONFIRM 研究：

10、氟維司群用于他莫昔芬或AI治療失敗患者Di Leo A, et al. J Clin Oncol. 2010;28(30):4594-4600.內(nèi)分泌治療失敗的激素受體陽(yáng)性絕經(jīng)后進(jìn)展期乳腺癌（輔助治療期間后結(jié)束1年內(nèi)進(jìn)展，或接受晚期一線內(nèi)分泌治療失敗）首要研究終點(diǎn): PFS次要研究終點(diǎn): ORR, CBR, DoCB, OS, QOL氟維司群 500 mg (n=362)N = 736 第18頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。CONFIRM 研究：氟維司群用于他莫昔芬或AI治療失敗患（幾乎）所有ER+/HER-2陰性晚期乳腺癌患者都應(yīng)使用CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療，因該類(lèi)藥物治療可達(dá)到很好的PFS獲益

11、，顯著延長(zhǎng)OS，維持或改善QoL。CDK4/6抑制劑可與芳香化酶抑制劑或和氟維司群聯(lián)合，用于原發(fā)性或復(fù)發(fā)性晚期乳腺癌的一線或二線治療，或用于出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥（根據(jù)ABC指南定義）的患者。該推薦適用于絕經(jīng)后女性，對(duì)于絕經(jīng)前女性患者推聯(lián)合LHRH激動(dòng)劑方案，對(duì)于男性患者優(yōu)選聯(lián)合LHRH激動(dòng)劑方案。(LoE/GoR : I/A)A CDK4/6 inhibitor combined with endocrine therapy should be provided to (almost) all patients with ER+/HER-2 neg ABC, since it provide

12、s substantial PFS benefit, significantly increases OS and either maintains or improves QoL.The CDK4/6 inhibitor can be combined with an AI or with Fulvestrant, in de novo or recurrent ABC, in 1st or 2nd line, and in cases of primary or secondary resistance (as defined per ABC guidelines).This recomm

13、endation applies to post-menopausal women, to premenopausal women if associated with an LHRH agonist, and to men preferably in combination with an LHRH agonist.(LoE/GoR : I/A)總投票數(shù)：(39)1. 是: 97.4% (38)2. 否: 2.5% (01)3.棄權(quán)： 0.0% (00)會(huì)議備注：“should be provided to （almost）”會(huì)改為標(biāo)準(zhǔn)治療第19頁(yè)，共21頁(yè)幻燈片。（幾乎）所有ER+/HER-2陰性晚期乳腺癌患者都應(yīng)使用