妊娠期高血壓疾病 (3)講稿

1、關(guān)于妊娠期高血壓疾病 (3)第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外最新研究進展，參考加拿大、澳大利亞等國外最新的研究指南，并結(jié)合我國國情和臨床治療經(jīng)驗，經(jīng)反復(fù)討論修改，最終形成本指南。本指南征詢循證醫(yī)學(xué)的理念，對有關(guān)治療方案作出證據(jù)評價，以進一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月本指南的循證證據(jù)進行等級評價并有推薦建議（1）證據(jù)等級 級證據(jù)：證據(jù)來自至少一個高質(zhì)量的隨機對照試驗；-1級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗； -2級證據(jù)：

2、證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或病例對照研究； -3級：證據(jù)來比較不同時間或地點干預(yù)措施效果的差異； 級：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的專家意見。第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）推薦建議A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；C: 現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；D:有一定的證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；E有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防；I：沒有足夠的證據(jù)。第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一 分類 （一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。 尿蛋白（一）。產(chǎn)

3、后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg；蛋白尿2.0g/24h或隨機蛋白尿（+）；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；腎臟功能異常：少尿（24h尿量400ml或每小時

4、尿量106mol/L；低蛋白血癥伴胸水或腹水；血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；孕34周以前發(fā)病(II-2B)。第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 （五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白

5、明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。 第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次， 3次/天。控制子癇時肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于202

6、2年6月（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）促胎肺成熟孕周34周的子癇前期患者預(yù)計1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍

7、他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（九）分娩時機和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者：小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕2628周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕2834周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時病情仍

8、加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)(I-C)。孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(-B)。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(-2B)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.分娩期間注意事項：注意觀察自覺癥狀變化；檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg(-2B)

9、檢測胎心變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血(-A)產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物(-3D) 。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進行鑒別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(-C)第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防

10、墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂2448小時，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)160mmHg，舒張壓110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(-2B) 。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂2448小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3

11、6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(-B)。如血壓160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(-B)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(-I)。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對于本病的認(rèn)識，強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子

12、癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.轉(zhuǎn)出機構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送，并做好病情資料的交接。4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期罹患高血壓(-2B)、腎病(-2B)、血栓形成(-2C)的風(fēng)險增大。計劃再生

13、育者，如距本次妊娠間隔時間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險增大(-2D)。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險，加強篩查與自我健康管理。建議進行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(-I)。第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7. 鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(6g/天)、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重(BMI：18.525kg/m2，腹圍80cm)，以減少再次妊娠時發(fā)病風(fēng)險(-2A)并利于長期健康(I-A)。第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月附：HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征以溶血、

14、肝酶升高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查(-A)。第四十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素20.5 mol/L（即1.2mg/dl），血清結(jié)合珠蛋白250mg/L；2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高；3.血小板減少：血小板計數(shù)100109/L。 LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。第四十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(-A) 。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上（-A），其它治療措施包括：1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激