【急診急救】急性上消化道出血課件

1、【急診急救】急性上消化道出血【急診急救】急性上消化道出血上消化道 (Upper gastrointestinal tract)定義：是指屈氏（Trietz）韌帶以上的消化道，（包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道及胃腸吻合術(shù)后的空腸)。 2上消化道 (Upper gastrointestinal 急性上消化道大量出血 一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)800-1000ml或占循環(huán)血容量20.臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞（大量柏油樣便），常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭（休克）.病死率約103急性上消化道大量出血 一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)800-100病因胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓急性糜爛出血性胃炎胃癌賁門黏膜撕

2、裂(Mallory-Weiss)綜合征肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、外傷 前三位病因排列：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)2010急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)4病因胃十二指腸潰瘍前三位病因排列：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管（一）胃十二指腸潰瘍約占總數(shù)4050胃小彎，約占25十二指腸球部，約占75潰瘍基底血管被浸蝕所致，多為動(dòng)脈出血5（一）胃十二指腸潰瘍約占總數(shù)40507 其他病因藥物：可的松、保泰松、阿斯匹林、消炎痛等可胃酸分泌增加和導(dǎo)致胃粘膜屏障損害 胃術(shù)后吻合口潰瘍出血 （術(shù)后10天2年）。6 其他病因藥物：可的松、保泰松、阿斯匹林、消炎痛等可胃酸分（二）門靜脈高

3、壓 約占總數(shù)20因靜脈壁變薄、胃液腐蝕、門脈壓力增高、7（二）門靜脈高壓 約占總數(shù)209（三）急性糜爛出血性胃炎約占總數(shù)20多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻╟urling）、腦外傷（cushing）或大手術(shù)有關(guān)因交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多，胃粘膜下血管痙攣性收縮，灌流量驟減，破壞胃屏障常致大出血8（三）急性糜爛出血性胃炎約占總數(shù)2010（四）胃癌 約占2%5%。因癌組織的缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍。9（四）胃癌 約占2%5%。因癌組織的缺血性壞死，表面發(fā)（五）賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 征約 2% 7%。劇烈嘔吐，或腹內(nèi)壓驟增導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂

4、10（五）賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 征約 （六）肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、外傷 局限性感染可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支，血液涌入膽道。11（六）肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、外傷 局限性感染可引起肝內(nèi)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便周圍循環(huán)衰竭及貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥12臨床表現(xiàn)14（一）嘔血與黑便 嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大而速度快未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出則為鮮紅或血塊黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮；當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色出血量少而速度慢可僅見(jiàn)黑糞13（一）嘔血與黑便 嘔血與黑便是上消化道出血的

5、特征性表現(xiàn)15（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 出血表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、煩躁、暈厥，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 失血性貧血表現(xiàn) 早期，HB,RBC,HCT可無(wú)明顯變化。出血后34小時(shí)，組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出血后2472小時(shí)血液稀釋到最大限度14（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 出血表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出（三）發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一般不超過(guò)38.5度，持續(xù)35天。 原因欠清，可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。15（三）發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一（四）氮質(zhì)血癥 腸道中血液蛋白質(zhì)消化吸收，引起血中BUN增高，稱為腸源性氮

6、質(zhì)血癥。 出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，2448h達(dá)峰，不超出14.3mmol/L (40mg/dl)，34d后降至正常。 對(duì)血尿素氮持續(xù)升高超過(guò)34d或明顯升高超過(guò)17.9mmol/L(50mg/dl)者，若活動(dòng)性出血已停止且血容量已基本糾正而尿量仍少，應(yīng)警惕休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生腎衰16（四）氮質(zhì)血癥 腸道中血液蛋白質(zhì)消化吸收，引起血中BUN不同部位出血的特點(diǎn)： 食管或胃底靜脈破裂出血：急、猛，一次出血量常達(dá)5001000ml，一日內(nèi)可反復(fù)嘔血，單純黑便少。潰瘍、應(yīng)激、胃癌一般一次出血量500ml，休克少，可反復(fù)。膽道出血，量少，200300ml，少有休克。17不同部位出血的特點(diǎn)： 食管或胃底

7、靜脈破裂出血：急、猛，一次出實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查。尤其血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝腎功能、大便隱血等 有助于估計(jì)失血量及活動(dòng)性；判斷療效及協(xié)診。 18實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查。尤其血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝輔助檢查 應(yīng)用三腔管的檢查消化道造影 內(nèi)鏡檢查血管造影核素顯像19輔助檢查 應(yīng)用三腔管的檢查21應(yīng)用三腔管的檢查 放入胃內(nèi)后充好氣，用鹽水沖洗胃內(nèi)積血，如無(wú)出血，則大多為食管胃底出血， 有出血?jiǎng)t潰瘍出血可能性大。但肝硬化約1015并發(fā)消化性潰瘍。20應(yīng)用三腔管的檢查 放入胃內(nèi)后充好氣，用鹽水沖洗胃內(nèi)積血，如無(wú)消化道造影X線鋇劑由于急診內(nèi)鏡檢查的普及，目前不提倡在消化道出血活動(dòng)期進(jìn)行消化道造

8、影檢查 檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。21消化道造影X線鋇劑由于急診內(nèi)鏡檢查的普及，目前不提倡在消內(nèi)鏡檢查 診斷及治療最有力的手段 明確部位性質(zhì)，內(nèi)鏡下治療；評(píng)估預(yù)后。 22內(nèi)鏡檢查 診斷及治療最有力的手段24時(shí)機(jī) 原則患者生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)需配備急救。但拖延時(shí)間過(guò)久，可降低診斷準(zhǔn)確率。23時(shí)機(jī) 原則患者生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)需配備急救。時(shí)機(jī) 選擇盡可能出血48小時(shí)內(nèi)出血后24h內(nèi)進(jìn)行，陽(yáng)性率可達(dá)9548小時(shí)后內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血性血痂（stigmata of recrnt hemorrhage, SHR）的可能性將由75%降至50%以下。24時(shí)機(jī) 選擇盡可能

9、出血48小時(shí)內(nèi)26血管造影 選擇性插管血管造影操作迅速、定位準(zhǔn)確，對(duì)消化道大出血有一定的診斷價(jià)值，部分患者還可通過(guò)介入治療止血，有一定治療意義血管造影只能發(fā)現(xiàn)出血速度在0.5/min以上的活動(dòng)性出血，因而血管造影之前應(yīng)盡可能補(bǔ)充血容量，并停止垂體后葉素和生長(zhǎng)抑素類藥物的使用，以提高檢查的陽(yáng)性率。 25血管造影 選擇性插管血管造影操作迅速、定位準(zhǔn)確，對(duì)消化道大出核素顯像應(yīng)用Tc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部r閃爍掃描，簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，是目前較常用于定位消化道出血來(lái)源的方法，可發(fā)現(xiàn)出血速度在0.10.2ml/min以上的活動(dòng)性消化道出血，其診斷陽(yáng)性率約為60%26核素顯像應(yīng)用Tc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部r閃爍掃描，簡(jiǎn)便、無(wú)

10、創(chuàng)，是上消化道大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)大嘔血或黑糞，數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量估計(jì) 1000ml或超出循環(huán)血量的20。收縮壓下降至80mmHg以下，脈差小于25- 30mmHg。脈搏120次/分以上。血紅蛋白下降至70g/l，或紅細(xì)胞壓積20， 但需注意除外血液濃縮或輸液后血液釋。出現(xiàn)神志恍惚、煩燥、出汗、四肢厥冷、尿少 等臟器灌注不足。27上消化道大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)大嘔血或黑糞，數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量估計(jì)診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無(wú)合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無(wú)嘔血與黑便，如不能排除，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃

11、底靜脈破裂出血。 28診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢出血量的估計(jì) （1）糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：約5-10ml時(shí)。黑糞:出血量達(dá)50100ml。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸入1500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血又可分為大量出血,即指每小時(shí)需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血,即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。29出血量的估計(jì) （1）糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：約5-10ml時(shí)。31出血量的估計(jì) （2）持續(xù)性出血：24小時(shí)內(nèi)2次胃鏡均為活動(dòng)性出血，出血持續(xù)在60小時(shí)以上，需輸入3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)。再發(fā)性出血：指2次出血的時(shí)間距離至少在17天。 30出

12、血量的估計(jì) （2）持續(xù)性出血：24小時(shí)內(nèi)2次胃鏡均為活動(dòng)性病情嚴(yán)重程度評(píng)估積分5分者為高危，34分為中危，02分為低危 31病情嚴(yán)重程度評(píng)估積分5分者為高危，34分為中危，02分出血是否停止的判斷 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸嗚音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。32出血是否停止的判斷 34有下列情況時(shí)，再次出血的可能性大：1.出血極快，短時(shí)間內(nèi)出血多，不久即發(fā)生休克。2. 68小時(shí)內(nèi)輸入中等血量（600800ml），BP

13、、P等全身情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又迅速惡化者。3.近期曾發(fā)生大出血，出血停止后又大量出血者。4.內(nèi)科治療期間發(fā)生的大出血。5.60歲。6.長(zhǎng)久潰瘍病史者。33有下列情況時(shí)，再次出血的可能性大：1.出血極快，短時(shí)間內(nèi)出血鑒別診斷 急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞：主要與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別 34鑒別診斷 急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞：主要與中鑒別診斷表現(xiàn)為嘔血和黑糞應(yīng)區(qū)別與鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖

14、瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑。 35鑒別診斷表現(xiàn)為嘔血和黑糞應(yīng)區(qū)別與鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下治療要點(diǎn) 采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時(shí)進(jìn)行積極的病因診斷和治療。補(bǔ)充血容量 止血 1. 藥物止血治療 2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療 36治療要點(diǎn) 采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡一般治療臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持兩路以上靜脈通路（其中一條為深靜脈）并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒

15、息。大量出血者宜禁食。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。37一般治療臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對(duì)肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。38補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa（藥物止血治療口服止血?jiǎng)〩2受體拮抗劑血管加壓素及其衍生物 生長(zhǎng)抑素及其衍生物 血管擴(kuò)張劑 39藥物止血治療口服止血?jiǎng)?1口服止血?jiǎng)┫詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅?，采用血管收縮劑

16、如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?0口服止血?jiǎng)┫詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅捎醚苁湛s劑如去抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜 H2受體拮抗劑及PPI 可抑制胃酸，提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反 彌散，促進(jìn)止血，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。41抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜 H2受體拮抗劑及PPI 可抑制胃血管加壓素及其衍生物 以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時(shí)減0.1u/分?？山档烷T脈壓力8.5%，止血成功率50%70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系

17、統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。42血管加壓素及其衍生物 以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u生長(zhǎng)抑素及其衍生物 近年合成了奧曲肽，能減少門脈主干血流量25%35%，降低門脈壓12.5%16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%87%。對(duì)消化性潰瘍出血止血效率87%100%。靜脈緩慢推注100g，繼而每小時(shí)靜滴最為25g。 43生長(zhǎng)抑素及其衍生物 近年合成了奧曲肽，能減少門脈主干血流量2血管擴(kuò)張劑不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油

18、等，有降低門脈壓力的作用。44血管擴(kuò)張劑不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血三腔或四腔氣囊管壓迫止血?dú)饽覊浩龋菏且环N有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。45三腔或四腔氣囊管壓迫止血?dú)饽覊浩龋菏且环N有效的，但僅是暫時(shí)控內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管

19、止血:適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血近年已廣泛開(kāi)展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。46內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液4手術(shù)治療1.食管胃底靜脈曲張出血2.潰瘍病出血3.胃癌出血4.膽道出血5.對(duì)于部位不明的消化道出血47手術(shù)治療1.食管胃底靜脈曲張出血491.食管胃底靜脈曲張出血1）門、奇靜脈斷流術(shù)2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈門腔分流術(shù)（TIPS） 481.食管胃底靜脈曲張出血1）門、奇靜脈斷流術(shù)502.潰瘍病出血上消化道持續(xù)出血超過(guò)48小時(shí)；24小時(shí)內(nèi)輸血1500

20、ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生再出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況，死亡率高達(dá)30%應(yīng)盡早外科手術(shù)?？煽紤]行全胃或胃大部切除術(shù)。492.潰瘍病出血上消化道持續(xù)出血超過(guò)48小時(shí)；24小時(shí)內(nèi)輸血3.胃癌出血應(yīng)行根治性切除503.胃癌出血應(yīng)行根治性切除524、膽道出血一般出血量不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法控制，反復(fù)出血時(shí)，可選擇肝動(dòng)脈造影栓塞止血，確定肝內(nèi)局限性病變性質(zhì)及部位后施行肝葉切除術(shù)，514、膽道出血一般出血量不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法控制，反復(fù)出血時(shí)5、對(duì)部位不明的上消化道大出血如果血壓、脈率仍不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮早期剖腹探查。525、對(duì)部位不明的上消化道大出血如果血壓、脈率仍不穩(wěn)定者，應(yīng)考2010-08急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)532010-08急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理地診治急性上消化道出血 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)，推薦使用 “急性上消化道出血急診診治流程” 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理54概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科， 中國(guó)醫(yī)師急性上消化道出血急診診治流程本次診治流程將上消化道出血的急診診治過(guò)程分為三個(gè)階段緊急治療期病因診