XXXX年修訂醫(yī)院感染管理職責及制度

1、第一部分醫(yī)院感染管理各級各類人員職責一、管理委員會工作職責二、感染管理科（辦公室）主任職責三、感染染管理專專職人員員的工作作職責四、感染染管理小小組工作作職責五、感染染兼職醫(yī)醫(yī)師職責責六、感染染兼職護護士職責責七、感染染兼職檢檢驗人員員職責八、醫(yī)務務科（部部）工作作職責九、護理理部工作作職責十、總務務后勤科科工作職職責十一、藥藥劑科工工作職責責十二、檢檢驗科工工作職責責十三、感感染性疾疾病科工工作職責責十四、醫(yī)醫(yī)務人員員在醫(yī)院院感染管管理中應應履行的的職責十五、多多重耐藥藥菌管理理相關(guān)部部門職責責感 控控辦20111年5月一、管理理委員會會工作職職責（一）、依據(jù)有有關(guān)政策策法規(guī)，制定全全院監(jiān)督

2、督制度、監(jiān)控規(guī)規(guī)劃等，并組織織實施。對醫(yī)院院重點部部門和科科室加強強管理，嚴格消消毒隔離離制度及及傳染病病報告制制度，在在合理使使用抗生生素管理理中發(fā)揮揮監(jiān)督管管理作用用。（二）、根據(jù)綜合醫(yī)醫(yī)院建筑筑標準有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生學標標準及預預防醫(yī)院院感染的的要求，對醫(yī)院院的改建建、擴建建和新建建，提出出建設性性意見。（三）、對醫(yī)院院感染管管理科擬擬定的全全院醫(yī)院院感染管管理工作作計劃進進行審定定，對其其工作進進行考評評。并通通過專職職管理人人員對全全院所收收集、整整理的資資料，特特別是易易感人群群重點區(qū)區(qū)域、醫(yī)醫(yī)院主要要病原菌菌及感染染發(fā)病率率等提出出對策，制定措措施。（四）、監(jiān)督檢檢查有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染工作

3、作制度落落實情況況，定時時召開醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會會會議，根根據(jù)各項項衛(wèi)生學學標準，對醫(yī)院院現(xiàn)狀進進行分析析、考評評，并提提出和完完善整改改措施。負責協(xié)協(xié)調(diào)和解解決有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理方面的的重大事事項；遇遇有緊急急問題隨隨時召開開感染管管理委員員會會議議。（五）、醫(yī)院感感染管理理委員會會負責感感染管理理人員的的業(yè)務培培訓，提提供技術(shù)術(shù)咨詢，監(jiān)督、檢查各各項規(guī)章章制度落落實情況況。（六）、醫(yī)院感感染管理理委員會會要制定定嚴格抗抗生素使使用管理理規(guī)定，防止因因濫用抗抗生素而而引起耐耐藥菌株株增多、致病菌菌群失調(diào)調(diào)等情況況。同時時，對臨臨床醫(yī)生生進行有有關(guān)合理理使用抗抗感染藥藥物的講講座。二

4、、感染染管理科科（辦公公室）主主任職責責（一）、在主管管院長及及醫(yī)院感感染管理理委員會會領(lǐng)導下下、負責責本科的的業(yè)務與與行政領(lǐng)領(lǐng)導工作作。（二）、制定全全院及本本科醫(yī)院院感染控控制計劃劃，并負負責貫徹徹落實、總結(jié)考考評。（三）、及時掌掌握有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染信息息，對本本醫(yī)院監(jiān)監(jiān)測結(jié)果果，定期期分析總總結(jié)與反反饋。（四）、對醫(yī)院院感染管管理工作作不足提提出改進進意見，并協(xié)調(diào)調(diào)全院醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作。（五）、組織貫貫徹實行行有關(guān)醫(yī)醫(yī)院管理理政策及及法規(guī)。（六）、負責全全院醫(yī)院院感染知知識培訓訓。（七）、對發(fā)生生重大醫(yī)醫(yī)院感染染事件要要立即親親臨現(xiàn)場場，提出出調(diào)查方方案和有有效控制制措施，并及時時

5、上報。（八）、結(jié)合臨臨床實際際開展教教學和科科研工作作。三、感染染管理專專職人員員的工作作職責（一）、根據(jù)國國家和本本地區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門有有關(guān)醫(yī)院院感染管管理的法法規(guī)、標標準，擬擬定全院院醫(yī)院感感染控制制規(guī)劃、工作計計劃，組組織制定定醫(yī)院及及各科室室醫(yī)院感感染管理理規(guī)章制制度，經(jīng)經(jīng)批準后后，具體體組織實實施、監(jiān)監(jiān)督和評評價。（二）、負責全全院各級級各類人人員預防防、控制制醫(yī)院感感染知識識與技能能的培訓訓、考核核。（三）、負責進進行醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病情況況的監(jiān)測測，定期期對醫(yī)院院環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學、消毒、滅菌效效果進行行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯匯總、分分析監(jiān)測測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問問題，制制定控制制措施，并督導導實

6、施。（四）、對醫(yī)院院發(fā)生的的醫(yī)院感感染流行行、暴發(fā)發(fā)進行調(diào)調(diào)查分析析，提出出控制措措施，并并組織實實施。（五）、參與藥藥事管理理委員會會關(guān)于抗抗感染藥藥物應用用的管理理，協(xié)助助擬定合合理用藥藥的規(guī)章章制度，并參與與監(jiān)督實實施。（六）、對購入入消毒藥藥械、一一次性使使用醫(yī)療療、衛(wèi)生生用品進進行審核核，對其其儲存、使用及及用后處處理進行行監(jiān)督。（七）、開展醫(yī)醫(yī)院感染染的專題題研究。（八）、及時向向主管領(lǐng)領(lǐng)導和醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會上上報醫(yī)院院感染控控制的動動態(tài)，并并向全院院通報。四、感染染管理小小組工作作職責臨床科室室應建立立醫(yī)院感感染管理理小組，由科主主任、護護士長及及本科兼兼職監(jiān)控控醫(yī)生、護

7、士組組成，在在科主任任領(lǐng)導下下開展工工作，其其主要職職責是：（一）、落實醫(yī)醫(yī)院有關(guān)關(guān)規(guī)章制制度，操操作規(guī)程程。根據(jù)據(jù)本科室室醫(yī)院感感染的特特點，制制定管理理制度，并組織織實施。（二）、對醫(yī)院院感染病病例及感感染環(huán)節(jié)節(jié)進行監(jiān)監(jiān)測，采采取有效效措施，降低本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病率率；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時，及及時報告告醫(yī)院院院感辦，并積極極協(xié)助調(diào)調(diào)查。（三）、監(jiān)督檢檢查本科科室抗感感染藥物物使用情情況。對對醫(yī)院感感染病例例留取臨臨床標本本，并進進行細菌菌學檢查查和藥敏敏試驗。（四）、組織本本科室預預防、控控制醫(yī)院院感染知知識的培培訓。（五）、督促本本科室人人員執(zhí)行行無菌操操作技術(shù)術(shù)、消毒

8、毒隔離制制度。并并做好登登記、消消毒、防防病工作作。（六）、對本科科預防醫(yī)醫(yī)院感染染的各項項工作進進行監(jiān)督督檢查，對可疑疑病例、感染環(huán)環(huán)節(jié)進行行監(jiān)測并并采取有有效防治治措施。（七）、做好對對衛(wèi)生員員、配膳膳員、陪陪住、探探視者的的衛(wèi)生學學管理。（八）、定期進進行空氣氣、物體體表面、醫(yī)務人人員手、消毒滅滅菌后械械的監(jiān)測測，有針針對性進進行目標標監(jiān)測，采取有有效措施施，降低低本科室室醫(yī)院感感染發(fā)病病例。五、感染染兼職醫(yī)醫(yī)師職責責（一）、在科主主任及醫(yī)醫(yī)院感染染專職人人員指導導下，負負責本科科醫(yī)院感感染監(jiān)控控計劃實實施。（二）、監(jiān)督和和檢查本本病房醫(yī)師無無菌操作作技術(shù)和和抗菌藥藥物合理理使用情情況。

9、（三）、對疑似似和確診診醫(yī)院感感染病人人應及時時進行細細菌培養(yǎng)養(yǎng)和藥敏敏實驗，判斷可可疑傳播播途徑，采取措措施控制制醫(yī)院感感染的續(xù)續(xù)發(fā)和蔓蔓延。（四）、一旦發(fā)發(fā)生醫(yī)院院感染爆爆發(fā)和流流行時，應立即即通知科科主任和和醫(yī)院感感染管理理科，積積極協(xié)助助專職人人員開展展流行病病學調(diào)查查和落實實控制措措施。（五）、根據(jù)院院方規(guī)定定完成各各種醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測資料料的上報報工作。六、感染染兼職護護士職責責（一）、在科護護士長及及醫(yī)院感感染專職職人員指指導下，監(jiān)督本本病房醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度、消消毒隔離離制度、無菌操操作常規(guī)規(guī)等的落落實。（二）、對疑似似或確診診醫(yī)院感感染病例例，監(jiān)督督住院醫(yī)醫(yī)師及時時填表上

10、上報，并并留取標標本送細細菌學檢檢查及藥藥敏實驗驗。（三）、監(jiān)督檢檢查病房房日常消消毒、終終末消毒毒、傳染染與感染染病人、特殊多多重耐藥藥菌株感感染病人人的隔離離消毒管管理情況況。（四）、做好高高危易感感人群的的保護性性隔離。（五）、監(jiān)督檢檢查病房房配置和和使用消消毒藥械械情況，及一次次性醫(yī)療療用品使使用和處處理情況況。（六）、檢查病病房衛(wèi)生生員、清清潔消毒毒與衛(wèi)生生情況。（七）、負責對對本科病病人有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染知識識的宣傳傳，并組組織科內(nèi)內(nèi)人員參參加有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染培訓訓。（八）、監(jiān)控護護士應每每月對本本科室治治療室、換藥室室、手術(shù)術(shù)室、搶搶救室、重癥監(jiān)監(jiān)護室、注射室室、無菌菌器械敷敷料室

11、、供應室室等做空空氣培養(yǎng)養(yǎng)一次，檢測達達標有報報告及登登記。（九）、監(jiān)控護護士應對對科室使使用中的的消毒液液濃度進進行監(jiān)測測，檢測測達標有有報告及及登記。對不達達標的消消毒液應應及時更更換。（含氯消消毒液應應每日監(jiān)監(jiān)測，戊戊二醛應應每周四監(jiān)測測，并保保存監(jiān)測測試紙。）。（十）、監(jiān)控護護士應對對科室使使用中的的紫外線線燈管進進行日常常監(jiān)測、紫外燈燈管照射射強度監(jiān)監(jiān)測和生生物監(jiān)測測。日常常監(jiān)測包包括燈管管應用時時間、累累計照射射時間和和簽名。對使用用中的紫紫外燈管管每季度度進行一一次強度度監(jiān)測，強度不不得低于于70 uw/cm。七、感染染兼職檢檢驗人員員職責（一）、在醫(yī)院院感染管管理委員員會及科科

12、主任領(lǐng)領(lǐng)導下，負責醫(yī)醫(yī)院感染染的微生生物學檢檢測工作作，并對對檢測工工作進行行分析，如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)特殊微微生物、多種耐耐藥菌株株和有流流行傾向向時，應應及時上上報醫(yī)院院感染管管理科。（二）、保證對對臨床送送檢標本本診斷的的準確性性和藥敏敏實驗的的可靠性性。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)標本收收集和運運送不符符合要求求時，應應通知病病房重新新送檢。（三）、做好全全院有關(guān)關(guān)空氣、物體表表面、消消毒藥械械等細菌菌檢測工工作。（四）、當發(fā)生生醫(yī)院感感染爆發(fā)發(fā)流行時時，應積積極配合合醫(yī)院感感染專職職人員做做好有關(guān)關(guān)樣本采采集及細細菌培養(yǎng)養(yǎng)，對可可疑傳染染源、傳傳播途徑徑進行分分析。（五）、監(jiān)督檢檢查本科科消毒滅滅菌及污污染物品品的處

13、理理。（六）、協(xié)助醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科完成有有關(guān)調(diào)查查及科研研工作。八、醫(yī)務務科（部部）工作作職責醫(yī)務科（部）在在醫(yī)院感感染管理理工作中中應履行行下列職職責（一）、協(xié)助組組織醫(yī)師師和醫(yī)技技部門人人員預防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓訓。（二）、監(jiān)督、指導醫(yī)醫(yī)師和醫(yī)醫(yī)技人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程、抗感感染藥物物合理應應用、一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品的管理理等有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理的規(guī)章章制度。（三）、發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或暴發(fā)趨趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)協(xié)調(diào)感染染科組織織相關(guān)科科室、部部門開展展感染調(diào)調(diào)查與控控制的工工作；根根據(jù)需要要進行醫(yī)醫(yī)師人力力調(diào)配；組織對對病人的的治療和和善后處處理。九、護

14、理理部工作作職責護理部在在醫(yī)院感感染管理理工作中中應履行行下列職職責（一）、協(xié)助組組織全院院護理人人員預防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓訓。（二）、監(jiān)督、指導護護理人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作、消消毒、滅滅菌與隔隔離、一一次性使使用醫(yī)療療用品的的管理等等有關(guān)醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的規(guī)章制制度。（三）、發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或暴發(fā)趨趨勢時，根據(jù)需需要進行行護士人人力調(diào)配配。十、總務務后勤科科工作職職責總務后勤勤科在醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作中應應履行下下列職責責（一）、負責組組織醫(yī)院院廢棄物物的收集集、運送送及無害害化處理理工作。1、盛裝裝醫(yī)療廢廢物的包包裝袋或或容器要要保證質(zhì)質(zhì)量，盛盛裝前進進行

15、認真真檢查，確保無無破損、無滲漏漏和其它它缺陷的的才能使使用。2、負責責管理好好本單位位和個人人不能買買賣醫(yī)療療廢物，嚴禁專專業(yè)收集集人員與與非專職職人員個個人行為為收集、貯存醫(yī)醫(yī)療廢棄棄物品。3、禁止止向環(huán)境境排放醫(yī)醫(yī)療廢物物或者將將醫(yī)療廢廢物混入入生活垃垃圾內(nèi)。4、協(xié)助助監(jiān)督執(zhí)執(zhí)行各臨臨床科室室嚴格區(qū)區(qū)分醫(yī)療療廢物及及生活垃垃圾，并并按有關(guān)關(guān)規(guī)定根根據(jù)不同同內(nèi)容進進行分袋袋盛裝（黃色袋袋裝醫(yī)用用垃圾，黑色袋袋裝生活活垃圾，紅色袋袋裝放射射垃圾）。盛裝裝的醫(yī)療療廢物不不超過袋袋子或容容器的33/4，并加蓋蓋管理。5、醫(yī)療療廢物不不得露天天存放，需分類類收集，不能把把醫(yī)療廢廢物裸露露在袋外外，

16、更不不能將醫(yī)醫(yī)療廢物物傾到在在地面上上，醫(yī)療療廢物暫暫時貯存存期不得得超過22天，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運后應應對貯存存房進行行清潔與與消毒。6、醫(yī)療療廢物在在轉(zhuǎn)運過過程中，使用專專用運送送工具，按規(guī)定定時間，路線運運送并認認真交接接、登記記，不得得流失、滲漏、泄露及及擴散，出現(xiàn)問問題應及及時報告告相關(guān)部部門與院院感辦。運送工工具每次次使用后后及時進進行清潔潔和消毒毒。7、對醫(yī)醫(yī)療廢物物的來源源、種類類、重量量或數(shù)量量、交接接時間、最終去去向以及及經(jīng)辦人人等項目目進行登登記和資資料整理理并保存存3年。8、建立立健全醫(yī)醫(yī)療廢物物收集管管理制度度，責任任到人。（二）、負責組組織污水水的處理理工作、排放工工作，符符合

17、國家家“污水排排放標準準”的要求求。（三）、監(jiān)督醫(yī)醫(yī)院食堂堂的衛(wèi)生生管理工工作，符符合國家家中華華人民共共和國食食品衛(wèi)生生法要要求。（四）、對洗衣衣房的工工作進行行監(jiān)督管管理，符符合醫(yī)院院感染管管理要求求。十一、藥藥劑科工工作職責責藥劑科在在醫(yī)院感感染管理理工作中中應履行行下列職職責（一）、負責本本院抗感感染藥物物的應用用管理，定期總總結(jié)、分分析和通通報應用用情況。（二）、及時為為臨床提提供抗感感染藥物物信息。（三）、督促臨臨床人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行抗感感染藥物物應用的的管理制制度和應應用原則則。十二、檢檢驗科工工作職責責檢驗科在在醫(yī)院感感染管理理工作中中應履行行下列職職責（一）、負責醫(yī)醫(yī)院感染染常

18、規(guī)微微生物學學檢測。（二）、開展醫(yī)醫(yī)院感染染病原微微生物的的培養(yǎng)、分離鑒鑒定、藥藥敏試驗驗及特殊殊病原體體的耐藥藥性監(jiān)測測，定期期總結(jié)、分析，向有關(guān)關(guān)部門反反饋，并并向全院院公布。（三）、發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或爆發(fā)時時，承擔擔相關(guān)檢檢測工作作。十三、感感染性疾疾病科工工作職責責（一）醫(yī)醫(yī)師職責責1、認真真履行醫(yī)醫(yī)師的義義務，在在診療工工作中規(guī)規(guī)范執(zhí)業(yè)業(yè)。尊重重患者的的知情權(quán)權(quán)和選擇擇權(quán)，注注意保護護患者隱隱私。2、遵守守醫(yī)院各各項規(guī)章章制度，并能熟熟練掌握握傳染病病防治的的法律、法規(guī)、規(guī)章和和規(guī)定。3、及時時篩查傳傳染病病病人，正正確診療療和轉(zhuǎn)診診傳染病病病人。4、認真真填寫傳傳染病報報告卡

19、，并按規(guī)規(guī)定的時時限和內(nèi)內(nèi)容及時時、準確確報告?zhèn)鱾魅静　?、嚴格格執(zhí)行消消毒隔離離制度，在做好好自身防防護工作作的同時時，配合合護士做做好消毒毒隔離工工作。6、對就就診患者者進行感感染性疾疾病的健健康教育育。（二）護護士職責責1、認真真履行護護士的義義務，在在護理工工作中規(guī)規(guī)范執(zhí)業(yè)業(yè)。尊重重患者的的知情權(quán)權(quán)和選擇擇權(quán)，注注意保護護患者的的隱私。2、遵守守醫(yī)院各各項規(guī)章章制度，熟練掌掌握感染染性疾病病護理知知識、技技能和傳傳染病防防治的法法律、法法規(guī)。3、負責責感染性性疾病患患者的登登記工作作，登記記內(nèi)容包包括患者者姓名、性別、年齡、家庭住住址、聯(lián)聯(lián)系電話話、身份份證號碼碼等。4、幫助助、指導導

20、呼吸道道發(fā)熱患患者戴口口罩，并并引導患患者到指指定地點點侯診。5、認真真做好消消毒隔離離工作，熟練掌掌握常用用消毒液液的配制制、使用用方法和和注意事事項，并并監(jiān)督消消毒隔離離措施落落實到位位。6、按醫(yī)療廢廢物管理理條例做好醫(yī)醫(yī)療廢物物管理工工作。7、對就就診患者者進行感感染性疾疾病的衛(wèi)衛(wèi)生宣傳傳教育。（三）衛(wèi)衛(wèi)生員職職責1、遵守守各項規(guī)規(guī)章制度度。2、在護護士的指指導下，進行清清潔、消消毒工作作，所用用器械、工具分分區(qū)使用用。3、嚴格格遵守醫(yī)醫(yī)療廢物物管理規(guī)規(guī)定，及及時按分分類清運運各種醫(yī)醫(yī)療廢物物。4、做好好有關(guān)清清潔、消消毒工作作的記錄錄。十四、醫(yī)醫(yī)務人員員在醫(yī)院院感染管管理中應應履行的的

21、職責（一）、嚴格執(zhí)執(zhí)行消毒毒、滅菌菌、隔離離、無菌菌操作（包括洗洗手）技技術(shù)和規(guī)規(guī)程等醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項規(guī)規(guī)章制度度。(二)、掌握抗抗菌藥物物臨床合合理運用用原則，做到合合理、安安全、經(jīng)經(jīng)濟使用用。 （三）、掌握醫(yī)醫(yī)院感染染診斷標標準。（四）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例，及時送送病原學學檢查及及藥敏實實驗，查查找感染染源、感染途徑徑，控制制蔓延，積極治治療病人人，并于于24小小時內(nèi)填填報醫(yī)院院感染病病例登記記表，送送至醫(yī)院院感染管管理辦公公室；發(fā)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)院感染染流行趨趨勢時，及時報報告醫(yī)院院感染管管理辦公公室，并并協(xié)助調(diào)調(diào)查。發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病，按中華人人民共和和國傳染染病防治治法的的規(guī)定

22、報報告。（五）、參加預預防、控控制醫(yī)院院感染知知識的培培訓。（六）、掌握自自我防護護知識，正確進進行各項項技術(shù)操操作，預預防銳器器刺傷。（七）、宣傳、教育、指導病病人、探探視者和和其他工工作人員員運用預預防感染染傳播的的技術(shù)。（八）、工作人人員自身身感染時時應接受受合適的的治療，采取有有效控制制措施，防止將將自身感感染傳播播給他人人。（九）、醫(yī)療廢廢物嚴格格分類收收集，減減少污染染及損傷傷。十五、多多重耐藥藥菌管理理相關(guān)部部門職責責一、檢驗驗科微生生物實驗驗室在多多重耐藥藥菌監(jiān)測測工作中中的職責責： 1、負負責全院院病原微微生物的的檢測，準確判判斷多重重耐藥菌菌感染標標本，并并建立多多重耐藥藥

23、菌感染染信息登登記本； 2、在在多重耐耐藥菌感感染檢驗驗報告單單加蓋“多重耐耐藥菌印印章，并并通知醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室及及患者所所在科室室感染信信息； 3、下下一季度度第一個個月100日前匯匯總、分分析前一一季度耐耐藥菌趨趨勢，不不同病原原菌的構(gòu)構(gòu)成比：（1）主主要革蘭蘭陽性菌菌的構(gòu)成成比及對對抗菌藥藥物的耐耐藥率。（2）主主要革蘭蘭陰性菌菌的構(gòu)成成比及對對抗菌藥藥物的耐耐藥率。（3）MMRSAA占金黃黃色葡萄萄球菌的的構(gòu)成比比及分離離絕對數(shù)數(shù)，對抗抗菌藥物物的耐藥藥率。（4）泛泛耐藥鮑鮑曼不動動桿菌和和泛耐藥藥銅綠假假單胞菌菌的構(gòu)成成比及分分離絕對對數(shù)。（5）VVRE占占腸球菌菌屬細菌菌

24、的構(gòu)成成比及分分離絕對對數(shù)，對對抗菌藥藥物的耐耐藥率。（6）主主要革蘭蘭陰性細細菌產(chǎn)EESBLLs的構(gòu)構(gòu)成比及及分離絕絕對數(shù)，對抗菌菌藥物的的耐藥率率。 4、負負責多重重耐藥菌菌耐藥機機制及標標本規(guī)范范采集知知識的培培訓。二、醫(yī)院院感染管管理辦公公室在多多重耐藥藥菌監(jiān)測測工作中中的職責責： 1、負責多多重耐藥藥菌監(jiān)測測，由檢檢驗科獲獲取多重重耐藥菌菌感染信信息后下下臨床科科室督導導多重耐耐藥菌預預防與控控制措施施的落實實，包括括手衛(wèi)生生、隔離離措施、無菌操操作、保保潔與環(huán)環(huán)境消毒毒的制度度。 2、每季度度對全院院和重點點部門多多重耐藥藥菌的檢檢出情況況和感染染趨勢進進行分析析、反饋饋，持續(xù)續(xù)改

25、進預預防與控控制措施施。 33、負責責多重耐耐藥菌醫(yī)醫(yī)院感染染預防與與控制相相關(guān)知識識的培訓訓。三、藥劑劑科在多多重耐藥藥菌監(jiān)測測工作中中的職責責： 11、根據(jù)據(jù)本院細細菌耐藥藥趨勢調(diào)調(diào)整臨床床抗菌藥藥物的使使用。 2、對對多重耐耐藥菌感感染的高高發(fā)科室室給予抗抗菌藥物物的合理理使用指指導。 3、負負責抗菌菌藥物合合理使用用，避免免細菌耐耐藥相關(guān)關(guān)知識的的培訓。四、護理理部在多多重耐藥藥菌監(jiān)測測工作中中的職責責： 1、將將多重耐耐藥菌(MDRRO)消消毒隔離離制度的的落實納納入護理理質(zhì)量考考核內(nèi)容容，督導導科室對對制度的的落實。 2、積積極主動動參加多多重耐藥藥菌管理理各相關(guān)關(guān)部門聯(lián)聯(lián)系會，反

26、饋護護理三級級考核多多重耐藥藥菌(MMDROO)消毒毒隔離制制度落實實情況。五、臨床床科室在在多重耐耐藥菌監(jiān)監(jiān)測工作作中的職職責： 1、臨臨床科室室應對高高危人群群進行篩篩查，尤尤其是對對轉(zhuǎn)院患患者應及及時送檢檢相應病病原學標標本(有樣必必采)，并追追蹤檢驗驗結(jié)果，及時發(fā)發(fā)現(xiàn)早期診診斷多重重耐藥菌菌感染患患者 2、臨臨床科主主管醫(yī)生生在獲取取多重耐耐藥菌感感染信息息后及時時通知護護理組采采取相應應消毒隔隔離防護護措施。 3、在在診療護護理工作作中嚴格格執(zhí)行多重耐耐藥菌(MDRRO)消消毒隔離離制度。 4、對對多重耐耐藥菌感感染患者者在治療療期間要要定期復復查，及及時調(diào)整整治療方方案及解解除隔離

27、離。 5、積積極參加加多重耐耐藥菌相相關(guān)知識識的培訓訓，并應應用于臨臨床診療療護理工工作。第二部分分醫(yī)院感感染管理理規(guī)章制制度一、腸道道門診感感染管理理制度二、醫(yī)院院廢棄物物管理制制度三、口腔腔科感染染管理制制度四、內(nèi)窺窺鏡室感感染管理理制度五、手術(shù)術(shù)室感染染管理制制度六、供應應室感染染管理制制度七、檢驗驗科感染染管理制制度八、消毒毒滅菌與與隔離制制度九、重癥癥監(jiān)護室室ICUU感染管管理制度度十、血庫庫感染管管理制度度十一、導導管室感感染管理理制度十二、治治療室感感染管理理制度十三、換換藥室感感染管理理制度十四、注注射室感感染管理理制度十五、病病房感染染管理制制度十六、血血液凈化化室感染染管理

28、制制度十七、門門診感染染管理制制度十八、感感染性疾疾病科工工作制度度十九、病病理科感感染管理理制度二十、洗洗衣房感感染管理理制度二十一、醫(yī)院環(huán)環(huán)境保潔潔、消毒毒感染管管理制度度二十二、感染知知識培訓訓制度二十三、醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)、流行行的報告告制度二十四、細菌耐耐藥監(jiān)測測與預警警管理制制度二十五、重耐藥藥菌合作作機制制制度二十六、多重耐耐藥菌管管理定期期聯(lián)席會會制度一、腸道道門診感感染管理理制度（一）、腸道門門診應選選擇在醫(yī)醫(yī)院門診診樓的一一側(cè)或最最前方，形成獨獨立單元元，標識識突出醒醒目；應應設有診診療室、治療室室、清洗洗消毒室室（流水水洗手）、衛(wèi)生生間；配配有污物物桶，消消毒藥劑劑、急救救

29、藥、取取樣器材材、消毒毒設施等等。（二）、醫(yī)院業(yè)業(yè)務副院院長負責責腸道門門診領(lǐng)導導工作，醫(yī)院感感染管理理委員會會（或防防?？萍凹跋嚓P(guān)科科室）全全面負責責腸道門門診具體體工作；腸道門門診診室室設施及及工作人人員應相相對固定定。（三）、每年五五月一日日至十月月三十一一日為腸腸道門診診獨立工工作期。（四）、腸道門門診應設設立門診診日志、傳染病病疫情登登記本、報告卡卡、消毒毒記錄等等制度。發(fā)現(xiàn)傳傳染病按按規(guī)定的的時限報報告。（五）、腸道門門診應做做好消毒毒隔離工工作。 1、醫(yī)務人人員在診診查、治治療病人人時穿隔隔離衣和和工作鞋鞋、戴工工作帽和和口罩；檢查每每一位患患者后用用0.11%含氯氯消毒劑劑泡手

30、，或碘伏伏消毒33分種；泡手的的消毒液液及擦手手的毛巾巾每日更更換。 2、室內(nèi)空空氣消毒毒每天22次；室室內(nèi)桌、椅、門門把手用用0.22%含氯氯消毒劑劑擦拭消消毒每天天2次，用用過的器器械用00.2%含氯消消毒劑浸浸泡、清清洗后送送壓力蒸蒸氣滅菌菌，不能能浸泡消消毒的器器械用00.2%含氯消消毒劑擦擦拭消毒毒，每日日下班前前地面用用0.22%含氯氯消毒劑劑拖擦。 3、發(fā)現(xiàn)可可疑烈性性腸道傳傳染病患患者后，更換下下來的隔隔離衣和和床單用用0.22%含氯氯消毒劑劑浸泡11小時；對患者者的嘔吐吐物、排排泄物，先采樣樣，后用用2g/LL含氯消消毒劑浸浸泡2小時,達到無無害化處處理。 4、留院觀觀察的烈

31、烈性腸道道傳染病病患者走走后要做做好終末末消毒處處理?？煽捎?55%過氧氧乙酸77ml/m熏蒸消消毒，布布類、器器械包好好送供應應室滅菌菌處理。 5、各種病病歷、化化驗單、登記冊冊等可用用臭氧或或過氧乙乙酸熏蒸蒸消毒處處理后使使用或發(fā)發(fā)出。 6、所使用用的滅菌菌鉗、夾夾、鑷子子等可用用2%戊二二醛浸泡泡消毒處處理。（六）、一次性性醫(yī)療用用品用后后應及時時消毒、毀型達達無害化化處理（針頭用用毀型機機毀型），可燃燃性垃圾圾按規(guī)定定裝袋，密閉送送焚燒爐爐焚燒處處理。（七）、違反傳染病病防治法法、消毒管管理辦法法有關(guān)關(guān)規(guī)定的的依法給給予行政政處罰。二、醫(yī)院院廢棄物物管理制制度按照醫(yī)醫(yī)院廢物物管理條條例

32、、醫(yī)療療衛(wèi)生機機構(gòu)醫(yī)療療廢物管管理辦法法及醫(yī)療廢廢物管理理行政處處罰辦法法的有有關(guān)規(guī)定定，為加加強對醫(yī)醫(yī)院污水水、污物物的管理理，防止止污染物物擴散，避免交交叉感染染。特制制定此管管理制度度，希望望各科遵遵照執(zhí)行行。（一）、醫(yī)院污污水的管管理 1、全院污污水的最最終處理理達（GGB89978-19996及GB1184666-220011要求）無害化化排放。 2、對醫(yī)院院污水及及處理污污水過程程中產(chǎn)生生的污泥泥必需嚴嚴格管理理，未經(jīng)經(jīng)消毒或或無害化化處理前前，不準準排放、清掏、不準用用作肥料料。（二）、醫(yī)院污污物管理理的實施施辦法 1、分類收收集（1）醫(yī)醫(yī)院污物物應分類類收集，生活垃垃圾和醫(yī)醫(yī)療

33、垃圾圾要嚴格格分開，不得混混合，如如出現(xiàn)混混合應視視為醫(yī)療療垃圾處處理。（2）不不同廢棄棄物使用用不同顏顏色的污污物袋（黑色袋袋裝生活活垃圾，黃色袋袋裝醫(yī)用用垃圾，紅色袋袋裝放射射垃圾）盛裝。隔離的的傳染病病人或疑疑似傳染染病人的的醫(yī)療廢廢物應使使用雙層層包裝袋袋，并及及時密封封。（3）有有機垃圾圾收集容容器必須須密封有有蓋，防防滲漏、防蠅、防鼠，并便于于運輸及及無害化化處理。（4）醫(yī)醫(yī)療廢物物在醫(yī)院院內(nèi)的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運過程中中要使用用專用運運送工具具，按規(guī)規(guī)定時間間、路線線運送并并認真交交接登記記，不得得流失、滲漏、泄露及及擴散，出現(xiàn)問問題及時時報告相相關(guān)部門門及院感感辦。（5）、對醫(yī)療療廢物的的來

34、源、種類、重量或或數(shù)量、交接時時間、最最終去向向以及經(jīng)經(jīng)辦人等等項目進進行登記記及將醫(yī)醫(yī)療廢物物交由醫(yī)醫(yī)療廢物物處置單單位時應應建立交交接登記記，登記記本要保保管3年。2、無害害化處理理（1）嚴嚴格分類類放置，分類收收集，盛盛裝的醫(yī)醫(yī)療廢物物達到包包裝容器器的3/4時，注意有有效的封封口方式式，要緊緊實嚴密密。每天天運轉(zhuǎn)使使用后的的工具及及時進行行清洗和和消毒。（2）生生活垃圾圾和醫(yī)療療廢物不不得露天天存放，暫時貯貯存時間間不得超超過2天。醫(yī)醫(yī)療廢物物每天收收集2次，上上午9點-100點，下下午3點-4點。轉(zhuǎn)運后后注意貯貯存房的的清潔和和消毒。（3）任任何人員員，特別別是專業(yè)業(yè)收集人人員、不不

35、得私自自收集醫(yī)醫(yī)療廢物物，嚴禁禁進行市市場買賣賣。（4）各各臨床科科室將廢廢棄的針針頭、縫縫合針等等盛裝于于利器盒盒內(nèi)或指指定的容容器內(nèi)，指定專專職人員員進行收收集后，在盒外外貼上損損傷性廢廢物標記記，送醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療廢物貯貯存間損損傷性廢廢物貯存存處，不不可隨意意亂丟。（5）被被病人血血液、體體液、排排泄物污污染的物物品包括括：棉球球、棉簽簽、引流流條、紗紗布及其其它各種種敷料、廢棄的的被服，用黃色色醫(yī)用垃垃圾袋雙雙層包裹裹封口后后貼上感感染性廢廢物標記記送醫(yī)院院醫(yī)療廢廢物貯存存間感染染性廢物物貯存處處。（6）檢檢驗科使使用過的的培養(yǎng)基基、標本本和菌種種、毒種種保存液液、廢棄棄的醫(yī)學學標本、血

36、液、血清等等高危險險廢物，應當首首先在產(chǎn)產(chǎn)生地點點進行滅滅菌或化化學消毒毒，然后后按感染染性廢物物收集處處理，送送醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療廢物物貯存間間感染性性廢物貯貯存處。（7）血血透室傳傳染病人人血液透析中中產(chǎn)生的的廢棄物物（如透透析設備備、試管管、過濾濾器、手手套等）按感染染性廢物物收集處處理，用用黃色雙雙層包裝裝袋包裹裹封口后后，貼上上感染性性廢物標標記送醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療廢物貯貯存間感感染性廢廢物貯存存處。（8）病病理科及及手術(shù)室室在診療療過程中中產(chǎn)生的的人體廢廢物如：廢棄的的人體組組織、器器官、血血液、體體液病理理切片后后廢棄的的人體組組織、病病理臘塊塊等用黃黃色雙層層包裝袋袋包裹封封口后，貼上病病理

37、性廢廢物標記記送醫(yī)院院醫(yī)療廢廢物貯存存間病理理性廢物物貯存處處。（9）手手術(shù)室及及各臨床床科室產(chǎn)產(chǎn)生的能能夠刺傷傷或者割割傷人體體的廢棄棄的銳器器，如解解剖刀、手術(shù)刀刀、備皮皮刀、手手術(shù)鋸、載玻片片、玻璃璃試管等等用厚紙紙包裹或或利器盒盒盛裝后后，用黃黃色雙層層包裝袋袋包裝，在在盒外貼貼上損傷傷性廢物物標記，送醫(yī)院院醫(yī)療廢廢物貯存存間損傷傷性廢物物貯存處處，不可可隨意亂亂丟。（10）患者的的排瀉物物、嘔吐吐物、痰痰液、膿膿性分泌泌物、換換下的敷敷料等有有較強傳傳染性的的污物，用專用用容器以以2g/LL有效氯氯作用22小時后后，按感感染性廢廢物處理理。（11）放射科科、核醫(yī)醫(yī)學科，不得將將感染性

38、性廢物、病理性性廢物、損傷性性廢物、藥物性性廢物及及化學性性廢物混混合收集集。放射射治療后后的廢棄棄物品在在指定的的地點放放置半衰衰期后置置于紅色色垃圾袋袋內(nèi)，指指定專人人處理。（12）一次性性針頭、采血的的針頭等等應放置置于防刺刺、防滲滲漏的容容器內(nèi)。（13）一次性性輸液器器、注射射器使用用后應毀毀形、由由專人回回收消毒毒后交曲曲靖市固固體廢物物處置中中心處理理。三、口腔腔科感染染管理制制度（一）、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)口腔診診療器械械消毒技技術(shù)操作作規(guī)范及醫(yī)院院感染管管理的相相關(guān)法律律法規(guī)，確保消消毒安全全。（二）、布局、流程合合理，嚴嚴格區(qū)分分無菌區(qū)區(qū)、清潔潔區(qū)、及及污染區(qū)區(qū)；設器械械清

39、洗室室和消毒毒室。（三）、保持口口腔診療療環(huán)境整整潔，每每日對口口腔診療療、清洗洗、消毒毒區(qū)域進進行清潔潔、消毒毒；對污污染及可可能污染染的診療療物品及及時進行行清潔、消毒；每日定定時通風風；每周對對診療區(qū)區(qū)域進行行徹底清清潔、消消毒。（四）、嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌操作規(guī)規(guī)程，醫(yī)醫(yī)務人員員每次操操作前、后應當當嚴格洗洗手或手手消毒；操作前前必須戴戴口罩、帽子，可能出出現(xiàn)病人人血液、體液噴噴濺時，必須戴戴護目鏡鏡；如戴手手套操作作時，每每治療一一個病人人應當更更換一付付手套并并洗手或或進行手消消毒。（五）、器械消消毒滅菌菌應按照照“去污染染-清洗洗-消毒毒滅菌”的程序序進行。（六）、凡接觸觸病人傷傷口

40、和血血液的器器械（如如手機、車針、擴大針針、拔牙牙鉗、挺挺子、鑿鑿子、手手術(shù)刀、牙周刮刮治器、潔牙器器、敷料料等）每每人用后后均應滅滅菌；常常用口腔腔科檢查查器、沖沖填器、托盤等等每人用用后均應應消毒。（七）、器械盡盡量采用用物理滅滅菌法滅滅菌，配配備快速速壓力蒸蒸氣滅菌菌器；如如使用化化學滅菌菌劑，應應定時進進行有效效濃度的的測定。（八）、麻藥應應注明啟啟用日期期與時間間，啟封封后使用用時間不不得超過過24小時時，現(xiàn)用用現(xiàn)抽，盡量使使用小包包裝。（九）、修復技技工室的的印模、蠟塊、石膏模模型及各各種修復復體應使用中中效以上上消毒方方法進行行消毒。（十）、X線照相相室應嚴嚴格控制制拍片中中的交

41、叉叉感染。（十一）、用后后的醫(yī)療廢物物按醫(yī)醫(yī)療廢物物管理條條例進進行處置置，用黃黃色醫(yī)療療垃圾專專用袋分分裝，封封閉運送送，244小時內(nèi)內(nèi)進行無害害化處理理（十二）、各診診室每日日應用紫紫外線燈燈進行空空氣消毒毒，并登登記。紫紫外線燈燈管每周周用955%酒精精擦拭一一次，并并記錄。（十三）、浸泡泡換藥碗碗的含氯氯消毒液液應每日日更換監(jiān)測測并記錄錄；浸泡泡器械的的戊二醛醛應每周周五監(jiān)測記記錄，并保存存監(jiān)測試試紙，浸浸泡器械械的容器器應使用用1盤（無無菌盤）、2盤（消毒毒盤）。（十四）、對口口腔診療療器械進進行清洗洗、消毒毒、滅菌菌的工作作人員，在操作作過程中中必須有有防護措措施。（十五）、對口口

42、腔診療療器械的的消毒、滅菌效效果必須須進行工工藝監(jiān)測測及化學學監(jiān)測，在滅菌菌設備常常規(guī)使用用條件下下，每月月進行11次生物物監(jiān)測。四、內(nèi)窺窺鏡室感感染管理理制度（一）、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院感染管管理的相相關(guān)法律律法規(guī)，確保內(nèi)內(nèi)鏡消毒毒安全。（二）、布局、流程合合理；嚴嚴格區(qū)分分無菌區(qū)區(qū)、清潔潔區(qū)、及及污染區(qū)區(qū)。設置置專門清清洗消毒毒室、診診療室、內(nèi)鏡儲儲藏室、候診室室。（三）、滅菌內(nèi)內(nèi)鏡的診診療工作作必須在在達到手手術(shù)標準準的區(qū)域域內(nèi)進行行，并按按手術(shù)標標準的要要求進行行管理。進入診診室必須須更衣、換鞋、戴帽子子、口罩罩。醫(yī)務務人員進進行每次次操作前前、后應應當嚴格格洗手或或手消毒毒。每治治療一個

43、個病人應應當更換換一付手手套并洗洗手或進進行手消消毒。（四）、內(nèi)窺鏡鏡室工作作人員必必需經(jīng)過過預防醫(yī)醫(yī)院感染染相關(guān)知知識的培培訓，包包括內(nèi)窺窺鏡的清清潔，消消毒或滅滅菌、使使用中消消毒劑的的監(jiān)測、記錄和和保存、個人防防護措施施等。（五）、不同部部位的診診療工作作應當分分室進行行；上消消化道、下消化化道內(nèi)鏡鏡的診療療工作不不能分室室進行的的，應當當分時間間段進行行；不同同部位內(nèi)內(nèi)鏡的清清洗消毒毒工作的的設備應應當分開開。（六）、進行內(nèi)內(nèi)窺鏡診診治前需需對病人人做乙肝肝表面（HBssAg）等過篩篩檢查。HBssAg陽陽性者、已知特特殊感染染患者或或非特異異性結(jié)腸炎炎患者等等，應使使用專用用內(nèi)窺鏡鏡

44、或安排排在每日日檢查的的最后。（七）、嚴格執(zhí)執(zhí)行內(nèi)內(nèi)鏡清洗洗消毒技技術(shù)規(guī)范范，按按五步五五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或或滅菌、沖洗）進行內(nèi)內(nèi)鏡清洗洗消毒。禁止使使用非流流動水對對內(nèi)鏡進進行清洗洗。（八）、進入人人體自然然通道與與管腔黏黏膜的內(nèi)內(nèi)鏡及附件件，必須須一用一一消毒；如胃鏡、氣管鏡鏡、喉鏡鏡、結(jié)腸腸鏡等應應達到高高水平消消毒，用用2%戊二二醛消毒毒浸泡330分鐘鐘，消毒毒后用無無菌蒸餾餾水充分分沖洗。（九）、凡進入入人體無無菌組織織、器官官或經(jīng)外外科切口口進入無無菌腔室室的內(nèi)鏡鏡，必須須一人一一用一滅滅菌；如如腹腔鏡鏡、關(guān)節(jié)節(jié)鏡、腦腦室鏡、膀胱鏡鏡、宮腔腔鏡、毛毛刷、活活檢鉗用用前應

45、達達到滅菌菌水平，必須用用2%戊二二醛浸泡泡10小時時。（十）、口圈、彎盤、敷料缸缸等首選選壓力蒸蒸汽滅菌菌，或選選用高效效消毒劑劑浸泡330miin,（十一）、保持持診療環(huán)環(huán)境整潔潔，操作作臺面、儀器、消毒清清洗池表表面每日日用消毒毒液擦抹抹2次，每每日用消消毒液拖拖地2次，每每天進行行紫外線線照射消消毒，保保持室內(nèi)內(nèi)通風良良好。每每周徹底底清潔診診療環(huán)境境，如有有污染，及時清清潔消毒毒。每月月做空氣氣細菌培培養(yǎng)監(jiān)測測。（十二）、HBBsAgg陽性病病人和其其他特殊殊感染病病人用過過的內(nèi)窺窺鏡應先先消毒，再常規(guī)規(guī)清洗消消毒。（十三）、腫瘤瘤病人用用過的內(nèi)內(nèi)窺鏡應應先常規(guī)規(guī)清洗、消毒，再用毛毛

46、刷刷洗洗，酒精精消毒。（十四）、消毒毒后的內(nèi)內(nèi)窺鏡，儲存前前先干燥燥處理，再懸掛掛保存于于無菌柜柜內(nèi)。（十五）、工作作人員操操作和清清洗內(nèi)窺窺鏡時必必須穿戴戴必要的的防護用用品，如穿防滲滲透工作作外衣，戴橡膠膠手套，配備防防護鏡和和面罩。工作人人員應接接種乙肝肝疫苗。（十六）、內(nèi)鏡鏡室應當當做好內(nèi)內(nèi)鏡清洗洗消毒及及使用情情況的登記，登記內(nèi)內(nèi)容應當當包括診診療病人人姓名、使用內(nèi)內(nèi)鏡的編編號、清清洗時間間、消毒毒時間及及操作人人員姓名名等。（十七）、使用用中的含含氯消毒毒劑每日日更換、監(jiān)測、并記錄錄； 22%戊二二醛使用用一周，每周四四監(jiān)測使使用中消消毒劑的的有效濃濃度，保保存監(jiān)測測試紙并并記錄，

47、低于有有效濃度度立即更更換。采采用化學學消毒劑劑浸泡滅滅菌的內(nèi)內(nèi)鏡，使使用前必必須用無無菌水徹徹底沖洗洗，去除除殘留消消毒劑。（十八）、每日日診療工工作結(jié)束束，必須須對吸引引瓶、吸吸引管、清洗槽槽、酶洗洗槽、沖沖洗槽進進行清洗洗消毒。（十九）、醫(yī)療療廢物按按醫(yī)療療廢物管管理條例例進行行處置，用黃色色醫(yī)療垃垃圾專用用袋、銳銳器分裝裝，封閉閉運送，24小時時內(nèi)無害害化處理理。五、手術(shù)術(shù)室感染染管理制制度手術(shù)室醫(yī)醫(yī)院感染染管理（一）、手術(shù)室室分污染染區(qū)、清清潔區(qū)、無菌區(qū)區(qū)、區(qū)域域間標示示明確。工作人人員按規(guī)規(guī)定換鞋鞋后才能能進入清清潔區(qū)域域。潔污污交替地地帶要有有隔離帶帶將清潔潔區(qū)域與與污染區(qū)區(qū)域隔

48、開開。接送送患者可可用雙車車法，在在手術(shù)室室入口處處使用交交換車，或在入入口處設設去除污污染裝置置。（二）、天花板板、墻壁壁、地面面無裂隙隙，表面面光滑，有良好好的排水水系統(tǒng)，便于清清洗和消消毒。（三）、手術(shù)室室內(nèi)設無無菌手術(shù)術(shù)間、一一般手術(shù)術(shù)間、隔隔離手術(shù)術(shù)間；隔隔離手術(shù)術(shù)間應靠靠近手術(shù)術(shù)室入口口處。手手術(shù)間只只允許設設置必要要的器械械和物品品如手術(shù)術(shù)床、無無影燈、器械桌桌、麻醉醉機、輸輸液架、供應氧氧氣及吸吸引器的的管道、電源等等設施。（四）、徹底的的清潔衛(wèi)衛(wèi)生是空空氣凈化化的基礎礎。清潔潔衛(wèi)生應應以濕式式清掃為為宜。每每日對手手術(shù)間物物品表面面、地面面進行擦擦拭，每每周進行行一次徹徹底清

49、掃掃后進行行空氣培培養(yǎng)，以以監(jiān)測消消毒效果果。（五）、手術(shù)室室工作人人員必須須遵守消消毒滅菌菌原則，進入人人體組織織或無菌菌器官的的醫(yī)療用用品必須須滅菌；接觸皮皮膚粘膜膜的器具具和用品品必須消消毒。（六）、用過的的醫(yī)療器器材和物物品，應應先去污污染，徹徹底清洗洗干凈，再消毒毒和滅菌菌；其中中感染癥癥病人用用過的醫(yī)醫(yī)療器材材和物品品，應先先消毒，徹底清清洗干凈凈，再消消毒或滅滅菌。所所有醫(yī)療療器械在在檢修前前應先消消毒或滅滅菌處理理。（七）、手術(shù)器器具及物物品必須須一用一一滅菌，能壓力力蒸汽滅滅菌的應應避免使使用化學學滅菌劑劑浸泡滅滅菌。備備用刀片片、剪刀刀等器具具可采用用小包裝裝壓力蒸蒸氣滅菌

50、菌。不耐耐熱物品品如各種種導管、精密儀儀器等可可選用化化學滅菌菌法，內(nèi)內(nèi)窺鏡可可選用22%戊二二醛浸泡泡滅菌。消毒首首選物理理方法，不能用用物理方方法消毒毒的方選選化學方方法。（八）、麻醉用用具應定定期清潔潔、消毒毒，接觸觸病人的的用品應應一用一一消毒；嚴格遵遵守一次次性醫(yī)療療用品的的管理規(guī)規(guī)定。（九）、洗手刷刷應一用用一滅菌菌。（十）、隔離病病人手術(shù)術(shù)通知單單上應注注明感染染情況，嚴格隔隔離管理理。手術(shù)后器器械及物物品雙消消毒，標標本按要要求處理理，手術(shù)術(shù)間應嚴格終終末消毒毒。（十一）、無菌菌物品外外包裝要要有消毒毒標志及及有效期期，放置置無菌物物品的柜柜架，每每日應清清潔消毒毒。（十二）、

51、已打打開包布布的物品品和罐皿皿類，只只限于224h內(nèi)內(nèi)存放于于手術(shù)間間使用，不得再再放回無無菌敷料料室，無無菌容器器一經(jīng)打打開，雖雖未使用用，但需需重新滅滅菌。無無菌液體體打開后后24hh內(nèi)使用用。（十三）、無菌菌持物鉗鉗采用壓壓力蒸氣氣滅菌，每臺手手術(shù)用一一套經(jīng)滅滅菌的干干燥持物物鉗及鑷鑷子罐，凡疑有有污染的的鑷子、持物鉗鉗等應立立即更換換并重新新作滅菌菌處理。（十四）、煮沸沸消毒和和化學藥藥品消毒毒的物品品，存放放時間不不得超過過24hh。（十五）、接臺臺手術(shù)人人員在兩兩臺手術(shù)術(shù)之間要要嚴格實實行刷手手、消毒毒手臂及及更換無無菌手術(shù)術(shù)衣、手手套等。兩臺手手術(shù)之間間，應盡盡量做好好環(huán)境凈凈化

52、和藥藥液濕式式消毒。（十六）、接送送病人的的平車定定期消毒毒，車輪輪應每次次清潔，車上物物品保持持清潔。接送隔隔離病人人的平車車應專車車專用，用后嚴嚴格消毒毒。（十七）、手術(shù)術(shù)廢棄物物品須置置黃色或或有明顯顯標識的的塑料袋袋內(nèi)，封封閉運送送，無害害化處理理。層流手術(shù)術(shù)室的感感染管理理（一）、無菌管理理1、準備備進入手手術(shù)室的的工作人人員必須須更換鞋鞋、衣、帽、褲褲，經(jīng)過過風淋等等程序；嚴格控控制無關(guān)關(guān)人員進進入潔凈凈室。2、手術(shù)術(shù)室應每每天進行行消毒，每月做做空氣潔潔凈度和和細菌監(jiān)監(jiān)測。3、醫(yī)務務人員必必須嚴格格遵守消消毒滅菌菌制度和和無菌技技術(shù)操作作規(guī)程，定期進進行檢查查。（二）、清潔管管理

53、1、清潔潔工作應應在每日日下班之之前或手手術(shù)結(jié)束束后進行行，并注注意應在在手術(shù)凈凈化空調(diào)調(diào)系統(tǒng)運運行中進進行。2、清潔潔工作完完成后，手術(shù)室室凈化空空調(diào)應繼繼續(xù)運行行，直到到恢復規(guī)規(guī)定的潔潔凈度級級別為止止，一般般不短于于該房間間自凈時時間。3、清潔潔工均應應濕式打打掃，清清潔工具具不宜用用掉纖維維的織物物材料制制作。4、為了了防止交交叉感染染，不同同級別的的手術(shù)間間應有各各自專用用的清掃掃用品，掃在一一起的垃垃圾應裝裝入塑料料袋中拿拿出手術(shù)術(shù)間，使使用過的的清掃用用具要浸浸漬藥水水消毒。5、需要要進入手手術(shù)室的的小件物物品，先先要在準準潔凈室室內(nèi)擦拭拭清潔，然后裝裝入搬運運箱內(nèi)帶帶入。6、大

54、的的物品搬搬入手術(shù)術(shù)室時，先要在在一般環(huán)環(huán)境中用用真空吸吸塵器，初步吸吸塵凈化化，然后后在準潔潔凈室內(nèi)內(nèi)，用擦擦拭方法法進一步步處理方方可搬入入；在手手術(shù)凈化化系統(tǒng)停停止運行行期間，不允許許把大的的物件搬搬進手術(shù)術(shù)室。三、（運運行管理理）1、手術(shù)術(shù)前1小時運運轉(zhuǎn)凈化化空調(diào)系系統(tǒng)，手手術(shù)室消消毒后開開排風機機將藥味味排除，此時凈凈化空調(diào)調(diào)系統(tǒng)應應同步運運行。2、進出出手術(shù)室室應隨手手關(guān)門，最好使使用自動動關(guān)門裝裝置。3、每天天對手術(shù)術(shù)室內(nèi)溫溫、濕度度監(jiān)測33次，每每半年對對送風量量、噪聲聲、室內(nèi)內(nèi)正壓檢檢測一次次。4、定期期對凈化化系統(tǒng)的的設備、設施進進行維護護保養(yǎng)，初、中中效過濾濾器每半半年更

55、換換一次，高效過過濾器每每半年檢檢測一次次阻力值值，若降降至終阻阻力應及及時更換換；每半半年對室室內(nèi)回風風過濾網(wǎng)網(wǎng)清洗一一次，對對凈化空空調(diào)箱內(nèi)內(nèi)部清掃掃一次。設備有有故障時時及時維維修。六、供應應室感染染管理制制度（一）、周圍環(huán)環(huán)境無污污染源。（二）、內(nèi)部布布局合理理，分污污染區(qū)、清潔區(qū)區(qū)、無菌菌區(qū)，三三區(qū)劃分分清楚，區(qū)域間間有實際際屏障；路線及及人流、物流由由污到潔潔，強行行通過，不得逆逆行。天天花板、墻壁、地面應應光滑、耐清洗洗，避免免異物脫脫落。（三）、有物品品回收、消毒、洗滌、敷料制制作、組組裝、滅滅菌、存存儲、發(fā)發(fā)送全過過程所需需要的設設備和條條件。（四）、滅菌后后的物品品應檢查查

56、包裝的的完整性性，若有有破損、濕包和和有明顯顯水漬的的包不作作為無菌菌包使用用；（五）、滅菌合合格的物物品應經(jīng)經(jīng)過檢查查，達到到包裝完完整，包包布干燥燥，化學學指示膠膠帶變色色均勻，有明顯顯的標志志和日期期，在有有效期內(nèi)內(nèi)使用。無菌物物品的儲儲存、周周轉(zhuǎn)、取取、用應應采取“先進先先出”的原則則。（六）、一次性性使用醫(yī)醫(yī)療用品品，拆除除外包裝裝后，方方可移入入無菌物物品存放放間。（七）、有明確確的質(zhì)量量管理和和監(jiān)測措措施：壓壓力蒸氣氣滅菌必必須進行行工藝監(jiān)監(jiān)測、化化學監(jiān)測測和生物物監(jiān)測。生物學學監(jiān)測，每月一一次；每每天消毒毒前必須須空鍋進進行BD測試，測試合合格后方方可進行行消毒；每鍋必必須進行

57、行化學指指示監(jiān)測測；每鍋鍋必須進進行工藝藝監(jiān)測（滅菌時時間、溫溫度、壓壓力等）；每一一滅菌包包外貼化化學指示示膠帶、每一鍋鍋包內(nèi)放放置化學學滅菌指指示卡進進行監(jiān)測測，并保保留有日日期的化化學滅菌菌指示卡卡。（八）、滅菌包包掉落在在地、或或誤放不不潔之處處或沾有有水液，均應視視為受到到污染，不可作作為無菌菌包使用用；已滅滅菌的物物品，不不得與未未滅菌的的物品混混放。（九）、運送無無菌物品品的工具具應每日日進行清清洗并保保持清潔潔干燥，當懷疑疑或發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有污染染可能時時，應立立即進行行清洗消消毒；下下收車輛輛，潔污污分開，每日清清洗消毒毒，分區(qū)區(qū)存放。（十）、滅菌后后的物品品，應放放入潔凈凈區(qū)的柜柜

58、櫥（或或架子上上，推車車內(nèi)）；柜櫥或或架子應應由不易易吸潮、表面光光潔的材材料制成成，表面面再涂以以不易剝剝蝕脫落落的涂料料，以利利于清潔潔和消毒毒；滅菌菌物品應應放于離離地高220cmm30ccm ,離天花花板500cm,離墻遠遠于5ccm處的的柜內(nèi)，順序排排放，分分類放置置；無菌菌物品儲儲存柜應應每日清清潔與消消毒，專專室專用用，專人人負責，限制無無關(guān)人員員出入。（十一）、建立立環(huán)境監(jiān)監(jiān)測制度度，及熱熱原檢測測制度，每月監(jiān)監(jiān)測空氣氣細菌數(shù)數(shù)，使細細菌2000cfuu/m。七、檢驗驗科感染染管理制制度（一）、工作人人員須穿穿工作服服，戴工工作帽，必要時時穿隔離離衣、膠膠鞋，戴戴口罩、手套。（

59、二）、檢驗科科的工作作區(qū)應分分為清潔潔區(qū)、半半污染區(qū)區(qū)、污染染區(qū)。清清潔區(qū)包包括辦公公室、會會議室、休息室室、儲藏藏室、培培養(yǎng)基室室和試劑劑室；半半污染區(qū)區(qū)是衛(wèi)生生通道，更衣室室、緩沖沖間；污污染區(qū)包包括標本本收集、存放、處理室室、檢驗驗室。（三）、使用合合格的一一次性檢檢驗用品品，用后后進行無無害化處處理。（四）、嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程，靜脈脈采血必必須一人人一針一一管一巾巾一帶；微量采采血應做做到一人人一針一一管一片片；對每每位病人人操作前前洗手或或手消毒毒。（五）、無菌物物品如棉棉簽、棉棉球、紗紗布等及及其容器器應在有有效期內(nèi)內(nèi)使用。開啟后后使用時時間不得得超過224小時時。使

60、用用后的廢廢棄物品品，應及及時進行行無害化化處理，不得隨隨意丟棄棄。（六）、各種器器具應及及時消毒毒、清洗洗；各種種廢棄標標本應分分類處理理（焚燒燒、入污污水池、消毒或或滅菌）。（七）、報告單單應消毒毒后發(fā)放放（檢驗驗單送出出前用便便攜式高高強度紫紫外線消消毒器距距檢驗單單不高于于3.00cm緩緩慢移動動，照射射3s-5s,必須兩兩面照射射；也可可用經(jīng)衛(wèi)衛(wèi)生部批批準的專專用甲醛醛消毒器器薰蒸消消毒）。（八）、檢驗人人員結(jié)束束操作后后應及時時洗手，毛巾專專用，每每天消毒毒。（九）、保持室室內(nèi)清潔潔衛(wèi)生。每天對對空氣、各種物物體表面面及地面面進行常常規(guī)消毒毒。在進進行各種種檢驗時時，應避避免污染染