狂犬病-南寧第四人民醫(yī)院課件

1、 南寧市第四人民(rnmn)醫(yī)院內(nèi)一科 寧小華 狂犬病9/6/20221第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 9/6/20222第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （一）概述 狂犬病又稱恐水癥，為狂犬病病毒引起(ynq)的一種以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患接觸性傳染病。多見(jiàn)于狗、狼、貓等食肉動(dòng)物。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式，病毒隨唾液進(jìn)入人體。臨床表現(xiàn)為特有的恐水怕風(fēng)、狂躁、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等而危及生命。病死率幾乎100%。9/6/20223第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。（二）流行病學(xué) 1.傳染源 帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源，家畜中以狂犬為主，其次為貓、豬和牛、馬等；野生動(dòng)物，如蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、

2、狐貍等，是發(fā)達(dá)國(guó)家和基本控制了犬狂犬病地區(qū)的主要傳染源。發(fā)展中國(guó)家的狂犬病主要傳染源是?。ǒ偅┤丝袢∮刹。ǒ偅┤畟鞑フ呒s占80%90%，其次為貓和狼。 患病動(dòng)物唾液中含有多量的病毒，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染(gnrn)的犬、貓等獸類亦有傳染性。9/6/20224第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。2.傳播途徑 主要(zhyo)通過(guò)被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體。也可以由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口侵入，少數(shù)可在宰殺、剝皮、切割等過(guò)程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可以經(jīng)呼吸道傳播。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔過(guò)等，均可引起發(fā)病。此外

3、，亦有經(jīng)呼吸道及消化道傳染的報(bào)道。9/6/20225第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。3.易感性 自然界中幾乎所有的溫血?jiǎng)游飳?duì)狂犬病病毒敏感而罹患。人對(duì)狂犬病普遍易感。一般男性多于女性。夏秋季發(fā)病率高于其他季節(jié)。人被病犬咬傷后的發(fā)生率為15%30%，被病狼咬傷后50%60%。被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有：（1）咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機(jī)會(huì)。（2）咬傷的嚴(yán)重性：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高（3）局部處理情況：咬傷后迅速?gòu)氐浊逑凑甙l(fā)病機(jī)會(huì)較少。（4）衣著厚受染機(jī)會(huì)少。（5）及時(shí)、全程、足量注射(zhsh)狂犬疫苗者發(fā)病率低。（6）被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機(jī)會(huì)多。9/6/20226第六頁(yè)，

4、共四十三頁(yè)。 (三)發(fā)病機(jī)理狂犬病病毒對(duì)神經(jīng)組織有很強(qiáng)的親和力發(fā)病原理分為三個(gè)階段：局部組織內(nèi)小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約46日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時(shí)病人無(wú)任何自覺(jué)癥狀。從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速(xn s)上行到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過(guò)程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。9/6/20227第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 向各器官擴(kuò)散期。病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損

5、，可以發(fā)生(fshng)呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。9/6/20228第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。（四）臨床表現(xiàn) 潛伏期長(zhǎng)短不一，短的數(shù)日，長(zhǎng)的數(shù)年， 多數(shù)13個(gè)月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能成為發(fā)病誘因。 臨床(ln chun)分為狂躁型和麻痹型。我國(guó)常見(jiàn)為狂躁型。 1.狂躁型典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：9/6/20229第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （1）前驅(qū)期 大多數(shù)

6、患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開(kāi)始敏感(mngn)，并有咽喉緊縮感。約 50%80%病人傷口部位機(jī)器附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻?zhàn)吒?。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)14日。9/6/202210第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （2）興奮期或痙攣期 患者多神志清楚而處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為極度恐懼，煩躁，對(duì)水聲，風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。 恐水是本病的特殊(tsh)癥狀，但不一定每例都有，也不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水、見(jiàn)水、流水聲或談及飲水時(shí)，可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水9/6/20

7、2211第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 怕風(fēng)也是本病常見(jiàn)的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動(dòng)(chdng)等，也可以引起同樣發(fā)作。 由于植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗、流涎、體溫可達(dá)40OC以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重，部分病人出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺(jué)、譫妄等。病程進(jìn)展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)13日。9/6/202212第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （3）麻痹期 痙攣減少或停止，患者逐漸平靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱(run tn)為多見(jiàn)。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，最

8、終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為618小時(shí)。 本病全病程一般不超過(guò)6天。9/6/202213第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。2.麻痹型 以脊髓或延髓受損為主，我國(guó)少見(jiàn)，印度、泰國(guó)常見(jiàn)。該型患者無(wú)興奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常見(jiàn)高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)和大、小便失禁，軟弱無(wú)力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀(zhngzhung)，最終因癱瘓死亡。9/6/202214第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 9/6/202215第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 ( 五)診斷 1.臨床診斷 根據(jù)患者過(guò)去被病獸或可疑(ky)病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早

9、期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測(cè)或尸檢發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)基小體。9/6/202216第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象 白細(xì)胞總數(shù)1230X109/L不等，中性粒細(xì)胞多在80%以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)可稍增多，糖及氯化物正常。 （2）病毒分離 接種乳鼠進(jìn)行病毒分 離；取乳鼠腦組織作壓印片或切片，用免疫(miny)熒光或免疫(miny)酶標(biāo)技術(shù)檢測(cè)狂犬病病毒抗原。但陽(yáng)性率較低。9/6/202217第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （3）內(nèi)基小體檢查 均于死后進(jìn)行，取動(dòng)物或死者的腦組織切片染色后鏡檢。陽(yáng)性可確診。陽(yáng)性率約7080%。常見(jiàn)于海馬(hi m)及小腦浦頃野組織的神經(jīng)細(xì)胞中

10、 （4）免疫學(xué)試驗(yàn) 免疫熒光技術(shù)檢測(cè)法：分直接免疫熒光法和間接免疫熒光法。 免疫酶聯(lián)技術(shù)檢測(cè)法：狂犬病實(shí)驗(yàn)室診斷常用方法。可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗(yàn)可見(jiàn)效價(jià)上升，曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過(guò)1：5000方可診斷為本病。 斑點(diǎn)免疫結(jié)合試驗(yàn)：用于檢測(cè)標(biāo)本中抗原或抗體。 病毒中和試驗(yàn)：主要用于檢測(cè)血清標(biāo)本內(nèi)病毒中和抗體，可采用小鼠接種法，用細(xì)胞培養(yǎng)法進(jìn)行檢測(cè)9/6/202218第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （六）鑒別診斷(zhndun) 本病應(yīng)與病毒性腦炎、破傷風(fēng)、格林巴氏綜合癥、脊髓灰質(zhì)炎、假性恐水癥、接種后腦脊髓炎、神經(jīng)官能癥等疾病相鑒別。 病毒性腦膜腦炎有嚴(yán)

11、重神志改變及腦膜刺激征，腦脊液發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)試驗(yàn)及病毒分離等均有助于鑒別。 9/6/202219第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別(jinbi)診斷破傷風(fēng)的潛伏期短，有牙關(guān)緊閉及角弓反張而無(wú)恐水癥狀。 脊髓灰質(zhì)炎無(wú)恐水癥狀，肌痛較著，癱瘓時(shí)其他癥狀大多消退。 類狂犬病性癔病患者在被動(dòng)物咬傷后不定時(shí)間(shjin)內(nèi)出現(xiàn)喉緊縮感，不能飲水和興奮，但無(wú)怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓，經(jīng)暗示、說(shuō)服、對(duì)癥治療后，常可迅速恢復(fù)。9/6/202220第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別(jinbi)診斷接種狂犬病疫苗后，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肢體(zht)麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等，與本病癱瘓型不易鑒別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺

12、皮質(zhì)激素后大多恢復(fù)。9/6/202221第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （七）治療 臨床曾應(yīng)用多種新藥(xn yo)如a-干擾素、阿糖腺苷、轉(zhuǎn)移因子和大劑量人抗狂犬病免疫球蛋白治療，均告失敗。其病死率達(dá)100%?，F(xiàn)在狂犬病發(fā)病后以對(duì)癥綜合治療為主，包括：9/6/202222第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （1）一般處理 單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫(yī)護(hù)人員最好是經(jīng)過(guò)免疫接種者，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒。（2）加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 患者常于出現(xiàn)癥狀后310天內(nèi)死亡(swng)。致死原因主要為肺氣體交換故障、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

13、9/6/202223第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （3）對(duì)癥處理 補(bǔ)充(bchng)熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平 衡；對(duì)煩躁、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時(shí)給脫水劑。必要時(shí)作氣管切開(kāi)，間歇正壓輸氧。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。 （4）高價(jià)免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用 高價(jià)免疫血清1020ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤(rùn)注射，同時(shí)行疫苗接種。 （5）干擾素 可以試用。9/6/202224第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （八）預(yù)防 1.加強(qiáng)動(dòng)物管理(gunl)，控制傳染源： （1）大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動(dòng)物的危害。 （2）野犬應(yīng)盡量捕殺。 （3）家犬養(yǎng)殖方式應(yīng)該為

14、圈養(yǎng)和栓養(yǎng)，嚴(yán)禁放養(yǎng)，并到公安部門登記、到畜牧獸醫(yī)部門進(jìn)行獸用狂犬疫苗接種。 （4）狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴(yán)禁剝皮吃肉。9/6/202225第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 2.加強(qiáng)暴露后傷口處理 被犬、貓等咬、抓、搔傷后須立即進(jìn)行傷口處理：立即用20%肥皂水或0.1%的苯扎溴銨（季胺類消毒劑）反復(fù)(fnf)徹底清洗傷口和搔傷處至少20分鐘（季胺類與肥皂水不可合用），力求去除狗涎，擠出污血。沖洗后用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用0.1%新潔爾滅液或清水沖洗，以清除和殺死病毒。傷口一般不縫合或包扎，以便排血引流。9/6/202226第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 如有抗狂犬病免疫(min

15、y)球蛋白或高效價(jià)免疫(miny)血清，皮試后可在人傷口底部和周圍進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。亦可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。 3.預(yù)防接種 （1）疫苗接種 目前，我國(guó)主要使用安全有效的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，有人用純化VERO細(xì)胞狂犬疫苗和原代地鼠腎細(xì)胞狂犬病疫苗兩種。9/6/202227第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 暴露前預(yù)防：對(duì)獸醫(yī)、動(dòng)物(dngw)管理者、獵 手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作預(yù)防接種。原則上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每13年加強(qiáng)免疫1次。對(duì)被狼、狐、狗、貓等動(dòng)物(dngw)咬傷者，應(yīng)作預(yù)防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說(shuō)明接種。9/6/202228第

16、二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。 WHO：咬傷程度的分級(jí)和處理意見(jiàn) 級(jí)別 狀態(tài) 處理意見(jiàn) I級(jí) 觸摸動(dòng)物,被動(dòng)物舔及完好的皮膚 一般不需處理II級(jí) 無(wú)流血的皮膚咬傷、抓傷， 應(yīng)接種(jizhng)狂犬疫苗 破損的皮膚被舔及 III級(jí) 一處或多處皮膚被穿透性 應(yīng)接種狂犬疫苗、 咬傷或被抓傷出血, 人狂犬免疫球蛋白 唾液污染粘膜 或抗血 清 在上述原則下,對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍 9/6/202229第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 暴露后預(yù)防(yfng)：共接種5次，肌內(nèi)注射，于0、3、7、14和28天完成，嚴(yán)重咬傷者，除按上述方法注射疫苗還應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同時(shí)合用抗

17、狂犬病血清。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清者必須初針加23倍量分部位注射疫苗或在全程疫苗注射完后再注射23針加強(qiáng)針，即在全程注射后第15、75或10、20、90天加強(qiáng)。9/6/202230第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （2）免疫球蛋白/免疫血清注射 有馬或人源性抗體狂犬病毒免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫蛋白為佳，HRIG用量為20IU/kg,馬抗狂犬病毒免疫血清為40IU/kg，總量一半在傷口(shngku)進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射，剩余劑量作臂部肌內(nèi)注射。為避免馬血清的過(guò)敏反應(yīng)，注射前應(yīng)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，過(guò)敏者可脫敏注射。9/6/202231第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 為何必須(bx)使用人狂犬病免疫球蛋白狂犬病的創(chuàng)口

18、期：疫苗作用緩慢。 暴露后的0-42天，最短14天-人體缺乏免疫保護(hù)！快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向神經(jīng)組織移動(dòng)。 降低體內(nèi)病毒濃度，延長(zhǎng)潛伏期，給疫苗使用提供條件。9/6/202232第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 （3）預(yù)防接種需要注意的問(wèn)題： 對(duì)被咬傷后還未及時(shí)注射疫苗的人來(lái)說(shuō)，應(yīng)抓緊補(bǔ)種仍可以防止發(fā)病。應(yīng)本著“寧早勿晚”、“寧補(bǔ)勿缺”的原則進(jìn)行。 如果解剖部位條件允許，全劑量狂犬病免疫球蛋白完全滲入到傷口及其周圍組織，剩余(shngy)部分肌肉注射，注意遠(yuǎn)離疫苗注射部位。 9/6/202233第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 狂犬病免疫球蛋白與疫苗不應(yīng)當(dāng)同一注射器或 同一部位注射。 通常(tng

19、chng)疫苗肌注于上臂三角肌部位，兒童注射于大腿前內(nèi)惻，不宜臀部肌肉注射也不宜注射于脂肪組織，以免影響中和抗體效價(jià)或延遲產(chǎn)生抗體的時(shí)間。 僅人二倍體細(xì)胞疫苗可用于皮內(nèi)注射。 免疫反應(yīng)低下病人或暴露時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，WHO建議首針免疫劑量應(yīng)加倍。 9/6/202234第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 狂犬疫苗的注射部位特別強(qiáng)調(diào)一定要在 成人：上臂三角肌區(qū) 兒童(r tng)：大腿外側(cè)肌肉 絕對(duì)不應(yīng)注射于臀部肌肉，一定要嚴(yán)格掌握。 當(dāng)首針加倍時(shí)， 應(yīng)該注射于兩側(cè)三角肌內(nèi)，不要同側(cè)注射！9/6/202235第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 懷孕不認(rèn)為是暴露后預(yù)防治療的禁忌。嬰幼兒月齡較小及不滿月的新生兒注射劑量

20、可根據(jù)情況適當(dāng)減少(jinsho)。 哺乳期婦女被咬傷后由于狂犬病毒可以通過(guò)乳汁傳播給嬰兒，使其患病，故正在哺乳的婦女被瘋動(dòng)物咬傷、抓傷后，應(yīng)立即停止哺乳，并作全程、足量注射。9/6/202236第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 注射過(guò)狂犬病疫苗的人，如果再次被瘋動(dòng)物咬傷，若這次咬傷距前次注射疫苗在3個(gè)月后，可加強(qiáng)免疫(miny)12針；若已超過(guò)6個(gè)月，應(yīng)重新全程免疫(miny)。凡加強(qiáng)免疫(miny)者，不必同時(shí)接種抗狂犬病血清。 在注射狂犬疫苗期間應(yīng)注意休息，避免過(guò)度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)，還應(yīng)忌酒、濃茶和咖啡等有興奮中樞神經(jīng)的飲料，以免引起反應(yīng)，另外，在此期間盡量不要用激素、環(huán)磷酰按等免疫抑制劑和氯喹等藥物，可能會(huì)降低狂犬病疫苗的預(yù)防效果9/6/202237第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 4.加大衛(wèi)生宣教力度，讓大眾了解狂犬病防治知識(shí)，自覺(jué)參與犬類登記、免疫工作，暴露