呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-金課件

1、VAP臨床診療的策略上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科 金先橋概述使用氣管插管機(jī)械通氣4872小時(shí)后發(fā)生的肺部感染。對(duì)于那些因肺部感染需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣的HAP其診療也同樣參照VAP的處理。發(fā)病率占HAP近三分之一，占所有插管患者的927%，死亡率約為15%50%?？擅黠@延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間并導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)熱、中性粒細(xì)胞變化、膿痰是VAP三大臨床癥狀VAP病因與高危因素發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素年齡60歲嚴(yán)重疾病(APACHE II score 16)急性或慢性肺部疾病鎮(zhèn)靜劑過(guò)量腸外營(yíng)養(yǎng)重度燒傷仰臥位Glasgow 昏迷評(píng)分38C，無(wú)其它原因解釋者， 2. WBC 計(jì)數(shù) 70歲，伴有精神

2、意識(shí)障礙而無(wú)其它原因解釋者。 至少具備下列條件中的兩條： 1.最近出現(xiàn)咳膿痰，或痰性狀發(fā)生改變，或呼吸道分泌物明顯增多需要吸引器， 2.最近出現(xiàn)的咳嗽和氣急加重，心率加快， 3.出現(xiàn)羅音或支氣管呼吸音， 4.血?dú)夥治鼋Y(jié)果加重需要增加吸氧量，加強(qiáng)壓力支持。微生物學(xué)（選擇性） 一次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性：血（與其它感染部位無(wú)關(guān)）、胸水、BAL或PSB定量培養(yǎng)，BAL細(xì)胞涂片5%的細(xì)胞內(nèi)可見有細(xì)菌。CPIS肺炎診斷評(píng)分參數(shù)0分1分2分體溫白細(xì)胞計(jì)數(shù)分泌物吸氧分?jǐn)?shù)胸部影像學(xué)檢查CRP微生物檢查 36.138.44,00011,000沒有240,或ARDS沒有肺部陰影沒有或輕度生長(zhǎng)38.538.911,000有，

3、非膿性散在或片狀陰影24小時(shí)內(nèi)增加50mg/l,100mg/lVAP的病原學(xué)診斷VAP的病原學(xué)診斷非常困難，取材主要來(lái)源于氣道吸取分泌物、BAL、PSB和血液，血培養(yǎng)的敏感性不到25%，有時(shí)即使是陽(yáng)性還有可能是肺外感染，氣管吸痰直接革蘭氏染色可提供最初經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，如染色陰性、最近72小時(shí)內(nèi)未更換抗生素則VAP的可能性較小，BAL取材培養(yǎng)的敏感性為73%18%，特異性為82%19%，PSB的敏感性為89%6%，敏感性為94%5%。HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:支氣管鏡保護(hù)性毛刷標(biāo)本(103 CFU/ml)支氣管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)氣管內(nèi)吸引物(106 CFU/

4、ml)抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195SVAP的臨床分類早發(fā)性VAP： 使用呼吸機(jī)96小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎晚發(fā)性VAP： 使用呼吸機(jī)超過(guò)96小時(shí)后發(fā)生的肺炎醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌性肺炎常見病原體病原體發(fā)生率早發(fā)性肺炎鏈球菌5%15%流感嗜血桿菌5 days)HAP或 MDR病原體的危險(xiǎn)因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物針對(duì)MDR病原體HAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的流程圖ATS. Am J Re

5、spir Crit Care Med 2005;171:388-416Copyright 2006 BMJ Publishing Group Ltd.Hunter, J D Postgrad Med J 2006;82:172-178 A simplified strategy for the management of suspected VAP Torres et al.Porzecanski, I. et al. Chest 2006;130:597-604VAP treatment algorithmCraven, D. E. Chest 2006;130:251-260Multidisciplinary prevention team is recommended to implement evidence-based guidelines for VAP prevention into routine clinical practiceCraven, D. E. Chest 2006;130:251-260Summary of the agenda for VAP preventionCraven, D. E. Chest 2006;130:251-260VAP prevention program ou